Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. -№ 3. –С. 10-14.

 

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

О.А. Дадаева, Р.Т. Скляренко, Н.Г. Травникова

Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург

Учет клинических и психологических особенностей детей, больных сколиозом, является важной предпосылкой разработки адекватной программы реабилитации и может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности, успешной интеграции больного ребенка в общество. Важность этой задачи повышается в связи с тем, что в последнее время увеличивается число детей и подростков, страдающих сколиозом. Распространенность этого тяжелого заболевания среди детей и подростков, по данным разных авторов, колеблется от 3-5% [7] до 33,3% [3].

При сколиозе у детей, даже внешне для них незаметном, с момента постановки диагноза специалистом создается особая психологическая и педагогическая ситуация для больных и их родителей. При этом следует учитывать, что диагноз устанавливается в основном в 12-18 лет, т. е. в возрасте, когда всякий индивид испытывает кризис становления личности, во время которого пытается понять самого себя и других. В этот период болезнь, которая изменяет наружность человека и требует лечения, значительно влияет на формирование личности [8]. Поэтому очень важно, чтобы при лечении больных сколиозом учитывалась не только клиническая симптоматика, но и психологические особенности развития ребенка.

По данным немногочисленных работ отечественных и зарубежных авторов, при наличии физической неполноценности вследствие различных заболеваний, в том числе и ортопедических, у детей наблюдаются существенные личностные нарушения [4, 5, 10]. На формировании личности больного сколиозом отрицательно сказывается сложный комплекс психогенных факторов: психическая депривация больного (сенсорная, социальная, эмоциональная), неблагоприятная микросредовая обстановка с постоянной психогенной травматизацией из-за физической неполноценности, причем это отрицательное влияние заключено не только в самом дефекте, но и в болезненном реагировании окружающих, особенно родителей (воспитание по типу гиперопеки), частом пребывании ребенка в больнице или санатории, разнообразных хирургических вмешательствах. Психическое состояние ребенка в значительной степени обусловлено и тяжестью двигательного дефекта, в результате чего у него развиваются такие черты, как замкнутость, инактивность, эмоционально-волевой инфантилизм, эгоцентризм. Как правило, это дети с сохранным интеллектом, имеющие возможности социальных контактов и потребности в них [5, 6, 9].

Применение современных технологий ортопедии, протезирования, несомненно, играет важную роль в реабилитации детей, больных сколиозом, но, бесспорно, участие психологических, педагогических и социальных служб в восстановительном лечении этих больных дает возможность значительно повышать их реабилитационный потенциал и социальную адаптированность [1].

Цель настоящего исследования - изучение личностных особенностей подростков, больных сколиозом, в их взаимосвязи с клиническими характеристиками.

Материалы и методы. Проведено исследование клинико-психологических особенностей детей, больных сколиозом, находящихся на лечении в Российском научном институте детской ортопедии им. Г. И. Турнера. Обследовано 39 больных в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15 лет), из них 35 девочек и 4 мальчика. У 7 пациентов был диспластический сколиоз III степени, у 32 больных наблюдались тяжелые деформации позвоночника IV степени. Консервативное лечение получали 19 детей и подростков, оперативные вмешательства произведены 20 пациентам.

Опрос и анализ медицинской документации показали, что у 10 больных из числа подростков, больных сколиозом III-IV степени, деформация позвоночника обнаружена в течение последних 2 лет, у 4 человек с момента постановки диагноза прошло менее 1 года, 25 пациентам диагноз сколиоза был установлен более 2 лет назад. Клинически до 11 лет сколиотическая болезнь диагностирована у 15 детей, в подростковом возрасте (11-14 лет) - у 18, в возрасте старше 14 лет - у 6 пациентов.

Задачей психологического исследования являлось изучение личностных особенностей подростков этой группы, в частности, выявление риска возникновения патопсихологических личностных реакций и черт, которые могут дополнительно дезадаптировать больных. В тестировании использовались следующие методики [2]: опросник САН (анализировалось самочувствие, активность, настроение); экспресс-методика "Прогноз", предназначенная для определения уровня нервно-психической устойчивости; тест-опросник Шмишека, в котором определялся уровень личностного реагирования подростков с выявлением типов акцентуированных черт и типов характера; наблюдения и отзывы о больных детях со стороны медицинского персонала и родителей.

Обработку результатов тестирования проводили с помощью методов математической статистики с расчетом коэффициентов корреляции и t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Анализ субъективной оценки собственного здоровья проведен с учетом пола, возрастной группы, степени тяжести деформации, вида проведенного лечения , времени, прошедшего с момента выявления сколиоза и постановки диагноза.

По данным наблюдений и отзывам, большинство детей, больных сколиозом (87%), не удовлетворены своей жизнью в целом, отмечают снижение настроения и чувство одиночества в период госпитализации. В методике САН больным предлагалось оценить свое состояние здоровья. Психологический анализ выявил снижение показателя самочувствия у части из опрошенной группы подростков, но 23 (58,9%) пациента оценивали свое состояние как нормальное. Это объясняется тем, что в большинстве случаев сколиотическая болезнь на начальных стадиях протекает бессимптомно и ее диагностирование бывает неожиданным для больных. Основная часть подростков не осознает наличия изменений в паравертебральных тканях позвоночника, до тех пор пока прогрессирование деформации туловища не вызывает негативных косметических изменений в их фигуре, вследствие которых и появляется комплекс психологических проблем, формирующийся на фоне осознания своей неполноценности [9]. Как правило, у подростков, оценивших свое самочувствие как плохое, наблюдалась выраженная деформация позвоночника с углом искривления основной дуги более 30°.

Показатель самочувствия закономерно играет большую роль в данной группе испытуемых и коррелирует с показателями активности и настроения (r = +0,56 и 0,60 соответственно, р < 0,01). Чем лучше самочувствие подростков, тем более активными и жизнерадостными они себя ощущают.

Показатель активности в методике САН имеет самые низкие значения у обследуемых подростков. Вынужденное снижение активности (психической и социальной) значимо влияет на показатели самооценки и коррелирует со многими шкалами методики Шмишека, в том числе и со средним значением шкал, которое отражает усредненную высоту профиля и риск акцентуаций (r = +0,47, р < 0,01). Более активные испытуемые чаще имеют высокий профиль характера и отличаются большей эмоциональностью, чувствительностью (r = +0,47, р < 0,01), частой сменой настроения (r = +0,43, р < 0,05), демонстративностью и подвижностью (r = + 0,43, р < 0,05), что указывает на активное формирование компенсаторных механизмов личности.

Методика "Прогноз" позволяет разделить испытуемых на группы с низкой, сниженной и высокой нервно-психической устойчивостью. Подростки, больные сколиозом, чаще всего имеют низкую (51,4% обследуемой группы) или сниженную (22,8%) нервно-психическую устойчивость, что свидетельствует о трудностях адаптации к социальному окружению, повышенной вероятности возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов. В реабилитационных мероприятиях для этой группы больных необходимо предусмотреть психотерапевтическую и психологическую помощь.

Значения шкал тест-опросника Шмишека у подростков со сколиозом в среднем оказываются достаточно высокими, что подтверждает большую вероятность акцентуированных черт и особенностей характера, выходящих за пределы нормы. Чаще других в обследуемой группе значения следующих шкал выходят за пределы нормативных (у одного испытуемого может быть несколько таких шкал):

Шкала 5: гипертимический тип (значение, соответствующее акцентуированному типу у 54,8% испытуемых). Подросток такого типа характеризуется большой подвижностью, общительностью, приподнятым фоном настроения, повышенной самооценкой, склонностью к раздражительности. Люди этого типа трудно переносят условия жесткой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

Шкала 9: эмотивный тип (у 41,9% испытуемых). Главной особенностью такой личности являются высокая чувствительность и глубокие эмоциональные реакции, они впечатлительны, ранимы, жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди.

Шкала 8: экзальтированный тип (у 35,5% испытуемых). Яркая черта подростков этого типа - бурное реагирование, лабильность психики, легкие переходы от состояния восторга к состоянию печали. Они крайне впечатлительны, подвержены сиюминутным настроениям.

Преобладание акцентуированных черт по шкалам, характеризующимся эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, у подростков с выраженными деформациями позвоночника определяет необходимость учета этих особенностей при реализации медицинского и социально-педагогического аспектов индивидуальной программы реабилитации.

Ожидая, что необходимость оперативного лечения по сравнению с консервативным будет оказывать более выраженное влияние на личность подростков, в исследовании проводили анализ влияния вида лечения а уровень личностного реагирования подростков. Сравнивали группу больных, проходящих консервативное и оперативное лечение.

Получены достоверные различия по значениям методики "Прогноз" и шкалам опросника Шмишека. Оперированные больные имеют достоверно более низкие баллы по показателю нервно-психической устойчивости (t = 5,08, р < 0,001) и по шкалам демонстративности и экзальтированности (t = 4,87, р < 0,001 и t = 3,96, р < 0,001 соответственно). В свою очередь подростки, проходящие консервативное лечение в отличие от оперированных детей обладают более высокой нервно-психической устойчивостью, а также более демонстративны, склонны бурно, эмоционально реагировать и привлекать к себе внимание.

Более выраженные дефекты позвоночника, заметные окружающим, легче формируют у ребенка чувство собственной неполноценности и, следовательно, отрицательно влияют на его формирующуюся личность. Сравнивая личностные особенности подростков, имеющих III и IV степень сколиоза, мы обнаружили, что действительно выраженный дефект коррелирует с большим риском нарушений нервно-психической устойчивости. По методике "Прогноз" соответствующие группы больных набрали 17,67 ± 8,0 и 21,13 ± 8,3 балла (критерий различия t = 2,67, р < 0,05). Кроме того, достоверные различия получены и по ряду шкал опросника Шмишека: педантичности (t = 3,89, р < 0,001), тревожности (t = 3,68, p < 0,01), экзальтированности (t = 3,43, р < 0,01), эмотивности (t = 2,47, р < 0,05) и демонстративности (t = 2,26, р < 0,05). Таким образом, подростки с менее выраженными деформациями позвоночного столба (III степень) отличаются более высокой нервно-психической устойчивостью, а также обладают наиболее выраженными чертами личности, такими как ригидность, добросовестность, склонность следовать плану, повышенная тревожность, беспокойство за свою судьбу. Эти личностные особенности, вероятно, способствуют более аккуратному и точному выполнению мероприятий реабилитации (контроль за осанкой, выполнение лечебной гимнастики, рекомендаций врачей). Также подростки с III степенью сколиоза ярче реагируют эмоционально, чувствительны и отзывчивы, больше склонны к демонстративному поведению, чем подростки с выраженной деформацией позвоночника (IV степень), которые стараются оставаться в "тени".

Длительность влияния психотравмирующих факторов, таких как болезнь, ограничения жизнедеятельности и необходимость лечебных мероприятий, также оказывают влияние на формирование личностных особенностей больных подростков. Мы сравнивали детей, больных менее 2 лет, и подростков, болеющих более длительное время. Выявлены достоверные различия по уровню нервно-психической устойчивости (менее 2 лет - 18,20±7,8, более 2 лет - 21,38±8,3; критерий различия t = 2,94, р < 0,01), шкалам демонстративное™ (менее 2 лет - 17,10±2,6, более 2 лет - 14,70±3,6; t = 3,55, p < 0,01), экзальтированности (менее 2 лет - 15,33±4,3, более 2 лет - 17,73±4,2; t = 2,93, р < 0,01) и тревожности (менее 2 лет - 10,67±5,1, более 2 лет - 12,95±4,2; t = 2,62, р < 0,05).

Таким образом, длительный период болезни накладывает отпечаток на проявление личностных особенностей: снижается нервно-психическая устойчивость, повышается риск дезадаптации, подростки больше стремятся быть "в тени", не обращать на себя внимание, становятся более склонными к быстрым переходам от радости к печали, бурным эмоциональным реакциям, впечатлительности, тревожности и неуверенности в своих силах. Следовательно, длительность заболевания сколиозом повышает риск формирования патопсихологических реакций личности и такие больные нуждаются в психологическом обследовании с последующим уточнением их реабилитационного потенциала и коррекцией программы реабилитации.

Факт болезни и ограничений жизнедеятельности может оказывать разное влияние на личность в зависимости от возраста заболевшего. Мы разделили обследованных на 3 группы в зависимости от возраста, в котором был установлен диагноз и начато лечение. Между группами заболевших до подросткового возраста (до 11 лет), в младшем (11-14 лет) и старшем подростковом возрасте (старше 14 лет) обнаружилось множество достоверных различий по личностным показателям.

Заболевшие до 11 лет значимо отличаются от подростков двух других групп сниженной нервно-психической устойчивостью по методике "Прогноз" (отличия от группы 11-14 лет t = 4,67; р < 0,001; от группы старше 14 лет t = 3,29, р < 0,01). Больные, у которых диагноз поставлен до 11 лет, отличаются большей вероятностью возникновения психопатологических расстройств и составляют, таким образом, группу риска, в их индивидуальную программу реабилитации необходимо включать консультации психолога (психотерапевта) и соответствующую психокоррекционную работу.

Подростки, диагноз которым был поставлен в младшем подростковом возрасте (11-14 лет), отличаются от остальных более высокими значениями по шкале возбудимости опросника Шмишека (отличия от группы до 11 лет t = 4,75, р < 0,001; от группы старше 14 лет t = 2,14, р < 0,05). Молодые люди, заболевшие в период интенсивного роста и полового созревания, отличаются большей импульсивностью, ослаблением самоконтроля, низкой терпимостью, равнодушием к будущему.

Больные сколиозом, диагноз которым был вынесен в старшем подростковом возрасте (более 14 лет), отличаются по шкалам тревожности (от группы до 11 лет t = 3,95, р < 0,001; от группы 11-14 лет t = 5,23, р < 0,001), педантичности (от группы до 11 лет t = 3,14, р < 0,01; от группы 11-14 лет t = 3,36, р < 0,01) и эмотивности (от группы до 11 лет t = 3,35, p < 0,01; от группы 11-14 лет t = 2,52, р < 0,05). Следовательно, для заболевших в старшем подростковом возрасте, когда интенсивно идет развитие самосознания и социального самоопределения, характерны повышенная тревожность и беспокойство за свою судьбу, настороженность, осторожность и аккуратность, высокая чувствительность, впечатлительность и ранимость.

Группа заболевших в старшем подростковом возрасте требует особого внимания, так как в этот период формирующиеся личностные структуры более подвержены деформации, характеризуются повышением тревожности, настороженности и ранимости, что требует формирования индивидуального подхода к больному подростку.

Таким образом, мы выявили, что у подростков, больных сколиозом, высока вероятность возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов, им свойственна эмоциональная неустойчивость, раздражительность. Риск возникновения расстройств личности повышается в связи с выраженностью деформации позвоночника, необходимостью проведения оперативного лечения и длительностью заболевания.

Полученные результаты позволяют рекомендовать при разработке реабилитационных мероприятий для подростков, больных сколиозом, учитывать их личностные особенности и высокий риск патопсихологического реагирования, предусматривать психотерапевтическую и психологическую помощь при реализации медицинского и социально-педагогического аспектов индивидуальной программы реабилитации.

Выводы

У детей, больных сколиозом, высока вероятность возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов.

Риск возникновения расстройств личности повышается в связи с выраженностью деформации позвоночника, необходимостью проведения оперативного лечения и длительностью заболевания.

Возраст, в котором был установлен диагноз, влияет на личностное развитие. Наибольший риск возникновения патопсихологических изменений личности у детей до 11 лет и подростков старше 14 лет.

Необходимо учитывать данные клинико-психологического обследования ребенка, больного сколиозом, при вынесении экспертного решения, определении реабилитационного потенциала и на этапах реализации индивидуальной программы реабилитации.