Терапевтический архив. –1990. -№ 10. –С. 107-109.

Т.А. Айвазян, И.А. Таравкова, В.П. Зайцев, Ю.А. Суворов, О.С. Таирова

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ УЧАСТИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ГИПОНАТРИЕВОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ

Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физической терапии Минздрава СССР, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР, Москва

При лечении гипертонической болезни (ГБ), особенно ее начальных форм, все чаще применяются немедикаментозные методы, одним из которых является диета с ограничением поваренной соли [5, 6]. Однако не все больные строго следуют врачебным рекомендациям, что существенно снижает эффективность терапии. Отсюда следует важность изучения факторов, влияющих на участие больных ГБ в различных лечебных мероприятиях, в том числе в применением гипонатриевой диеты. Вместе с тем причины отказа больных ГБ от диеты с ограничением поваренной соли до сих пор не изучены. Поскольку участие больных в лечебных мероприятиях, вероятно, во многом определяется психологическими факторами, целью настоящего исследования явилось изучение таких психологических предикторов участия больных ГБ в гипонатриевой диетотерапии, как мотивация, отношение к лечению, личностные особенности.

Обследовали 36 больных ГБ IIА стадии мужчин в возрасте 20-55 лет (в среднем 39,9+1,7 года), отобранных методом случайной выборки для проведения гипонатриевой диетотерапии в отделе артериальной гипертонии Института клинической кардиологии ВКНЦ АМН СССР.

До начала лечения всем больным провели всестороннее клиническое обследование и исследование психологических особенностей с помощью Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений в больных ГБ (МОШ-ГБ) [4], теста СМОЛ [3], методики “Качество жизни” (КЖ) [2], Цветового теста М.Люшера (ЦТЛ) [1, 8], а также разработанной нами анкеты для оценки отношения больных к диете с ограничением поваренной соли. Анкета включала в себя 6 вопросов, с помощью которых по 5-балльной шкале оценивали отношение больного к необходимости соблюдения рекомендуемой диеты, возможность улучшения самочувствия, снижение АД с помощью ограничения потребления поваренной соли, намерение рекомендовать этот вид лечения другим больным ГБ.

Курс лечения (3 варианта диеты с содержанием натрия 2-7 г/сут) проводили в течение 4 нед. В процессе лечения осуществляли постоянный контроль за массой тела больных, потреблением жидкости, натрий- и калийурезом, содержанием электролитов в плазме крови, что позволяло объективно определять соблюдение или несоблюдение диеты.

При изучении факторов, влияющих на участие больных с лечении, был проведен сравнительный анализ исходных (до начала лечения) показателей двух групп больных: регулярно соблюдавших врачебные рекомендации (26 больных, у которых в процессе лечения натрийурез снижался в 2 раза и более) и не соблюдавших диету (10 больных с меньшими изменениями этого показателя).

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных математических программ BMDP [7] на ЭВМ ЕС 1055 М.

Больные сравниваемых групп не различались по возрасту и длительности заболевания. Вместе с тем больных двух групп достоверно различались по образованию: среди не соблюдавших диету лишь 2 (20%) больных имели высшее образование, а среди закончивших курс лечения высшее образование имели 16 (62,5%) больных (c 2 = 5,1; р=0,02). Группы существенно различались также по психологическим характеристикам. По данным МОШ-ГБ у больных, прервавших лечение, чаще отмечалась психопатологическая симптоматика (70%) по сравнению с больными, регулярно соблюдавшими диету (39,1%; c 2 = 2,7; р=0,1). При этом у больных, не соблюдавших диету, наиболее часто выявлялись обсессивно-фобический, неврастенический и депрессивный синдромы. Личностные особенности больных также различались: гипертимные черты были у 6 больных (60%) 1-й и только у 7 больных (29,2%) 2-й группы (c 2 = 2,84; р=0,09). Неудовлетворенность семейными отношениями, по данным МОШ-ГБ, тоже чаще отмечалась в группе больных, не соблюдавших диету: у 9 больных (90%) по сравнению с 16 больными (66,7%), соблюдавшими диету (c 2 = 1,98; р=0,16). Пациенты, не соблюдавшие диету, отличались большей частотой психопатологических изменений и тенденцией к межличностным конфликтам, что свидетельствует о нарушении психосоциальной адаптации.

Усредненный профиль СМОЛ больных, не соблюдавших диету, был в целом несколько выше, хотя достоверных различий между группами не выявлено. Однако при анализе таблиц сопряженности обнаружилось, что больные, не соблюдавшие диету, чаще (30%), чем больные 2-й группы (8,3%), имели повышенные показатели (70 Т-баллов и более) по 3-й шкале (c 2 = 2,64; р=0,1), что свидетельствует о повышенном уровне невротизации, тревожности, демонстративности.

По данным методики КЖ, у всех больных, не соблюдавших врачебные рекомендации, показатели качества жизни понижены (-1 балл и ниже); такие показатели выявлены только у 62% больных, регулярно соблюдавших диету (c 2 = 5,1; р=0,02).

Анализ результатов ЦТЛ подтвердил полученные с помощью других методик данные и показал, что больные, не соблюдавшие диету, по сравнению с больными, следовавшими врачебным рекомендациям, реже ставят на первые позиции зеленый (20 и 58,3%; c 2 = 2,77; р<0,1) и желтый цвет (10 и 45,8%; c 2 = 2,55; р<0,1) и достоверно чаще – серый (80 и 37,5%; c 2 = 3,54; р<0,05), кроме того, на первые позиции ставили черный цвет 30% больных 2-й группы, а среди регулярно соблюдавших диету таких больных не было (c 2 = 4,61; р<0,05). Согласно этим данным, больные, не соблюдавшие диету, отличались более высоким уровнем тревожности, нарушением социально-психологической адаптации, тенденцией к конфликтности и импульсивности.

По данным анкеты для оценки отношения к диетотерапии, больные, регулярно соблюдавшие диету, достоверно чаще (72,7%), чем не соблюдавшие ее (20%, (c 2 = 7,33; р=0,007), считали необходимым рекомендовать ограничение потребления соли своим близким, страдающим ГБ, что свидетельствует о положительном отношении этих больных к назначенной диете.

При изучении прогностического значения показателей психологического обследования больных с помощью метода логистической регрессии выявлено, что по данным МОШ-ГБ, достоверно значимыми для прогноза соблюдения диеты с ограничением поваренной соли оказались наличие или отсутствие демонстративных (р=0,05), гипертимных (р=0,003) и депрессивных (р=0,023) черт личности, а также степень дисгармоничности личности (р=0,007). С учетом полученных коэффициентов можно представить следующую формулу:

Z1=ДМ*0,5+Г*1,4+ДП*0,6+СД*1,7-1,0

где ДМ, Г, ДП – соответствующие черты личности (демонстративность, гипертимность, депрессивность), СД – степень дисгармоничности личности по данным МОШ-ГБ, которые принимают значение 1 при отсутствии данной черты или 2 при ее наличии. Кривая распределения больных в зависимости от абсолютного значения Z1 (см. рисунок) показывает, что при Z1<=7 можно прогнозировать соблюдение больными диеты в 86% случаев, а при Z1>7 вероятность отказа от диеты составляет 60% (c 2 = 6,24; р<0,02).

При анализе данных теста СМОЛ значимыми для прогнозирования регулярного соблюдения диеты оказались показатели по шкалам 8-й (р=0,09), 9-й (р=0,16) и К (р=0,15). Формула расчета вероятности соблюдения диеты по данным СМОЛ включала в себя показатели по указанным шкалам (в Т-баллах) с соответствующими коэффициентами и знаками:

Z2=СМОЛ8*0,08-СМОЛ9*0,11-СМОЛК*0,16+7,85.

При значениях Z2>-1,5 в 56% случает можно прогнозировать отказ от назначений врача или их нерегулярное соблюдение, и при Z2<=-1,5 в 83% случаев – регулярное соблюдение диеты (c 2 = 4,99; р<0,05).

 

Распределение больных ГБ, не соблюдавших (А) и соблюдавших (Б) гипонатриевую диету, в зависимости о значений Z1 и Z2.

По оси абсцисс – значения Z1 и Z2; по оси ординат – число больных в процентах.

 

 

При анализе данных ЦТЛ прогностически значимой оказалась лишь позиция желтого цвета – вероятность регулярного соблюдения диеты уменьшалась по мере перемещения этого цвета к концу ряда (р<0,05).

Одновременное использование полученных формул повышает вероятность прогнозирования отказа от назначений и нерегулярного соблюдения врачебных рекомендаций до 78% при Z1>6,0 и Z2>-0,7 (c 2 = 5,45; р<0,02). Вероятность прогнозирования регулярного соблюдения диеты при одновременном использовании формул Z1 и Z2 не возрастает.

Таким образов, полученные данные свидетельствуют о том, что не соблюдающим диету больным свойственны внутренняя напряженность, беспокойство, повышенная раздражительность, утомляемость, пониженное настроение, нарушение межличностных отношений, что сопровождается снижением психосоциальной адаптации и качества жизни. Данные объективного психологического обследования больных ГБ позволяют прогнозировать как отказ от гипонатриевой диеты, так и регулярное соблюдение врачебных рекомендаций в этом отношении.

Разработанные математические формулы прогнозирования участия больных в лечебных мероприятиях могут использоваться при назначении этого вида терапии больным с начальными стадиями ГБ и для выделения групп больных, у которых высока вероятность несоблюдения рекомендованной диеты. По всей видимости, проведение специальной психотерапевтической и психокоррекционной работы с этими больными будет способствовать повышению их участия в лечебных мероприятиях.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Таравкова И.А. и др. // Психол. журн. -1989. -№ 3. –С. 106-119.
  2. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. // Кардиология. –1982. -№ 2. –С. 100-103.
  3. Зайцев В.П. // Психол. журн. -1981. -№ 3. –С. 118-123.
  4. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. // Бюл.Всесоюз.кардиол.научн.центра. –1988. -№ 1. –С.81-86.
  5. Самсонов М.А., Парамонова Э.Г., Мерещякова В.А. // Сов.мед. –1985. -№ 10. –С. 72-74.
  6. Шхвацабая И.К., Суворов Ю.И., Таирова О.С. и др. // Кардиология. –1989. -№ 5. –С. 10.
  7. BMDP statistical sofware / Ed W.J. Dixon. – California, 1983.
  8. The Luscher Color Test. -London, 1971.