Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. –2002. -№ 6. –С. 30-33

В.П. Зайцев, О.Г.Тюрина, Т.А. Айвазян, Ф.Е. Горбунов, С.Г.Масловская

ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ БОЛИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва

Как показано в ряде исследований, проводившихся в основном у больных, страдающих головными болями, порог болевой чувствительности, особенности и интенсивность болевого синдрома, переносимость боли в определенной степени зависят от особенностей личности и психического состояния пациента [1, 2, 5, 12, 14]. Психологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом изучены мало, однако некоторые клинические наблюдения показывают, что недостаточная эффективность физической реабилитации больных остеохондрозом может быть связана со страхом боли, приводящим к снижению физической активности и отказу от выполнения физических тренировок [10, 11, 15].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение психологических характеристик больных остеохондрозом позвоночника в зависимости от особенностей болевого синдрома.

В исследование включено 132 больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом (40 мужчин и 92 женщины) в возрасте 30-69 лет (средний возраст 46,2+0,8 года), поступивших на восстановительное лечение. Из них 40 больных поступили в различные сроки после нейрохирургической коррекции компрессионного синдрома (операция декомпрессии невральных, оболочечных и сосудистых структур позвоночного канала путем их разобщения и удаления субстрата компрессии). В зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выделены: 41 больной с шейным и 91 больной с поясничным или пояснично-грудным остеохондрозом позвоночника.

Выраженность болевого синдрома оценивалась с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) [8] и Опросника боли McGill (MPQ) [13]. Психологическое обследование осуществлялось с помощью тестов СМОЛ [7], САН (самочувствие-активность-настроение) [6] и “Качество Жизни” (КЖ) [3]. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATYISTICA (Win).

Анализ интенсивности болевых ощущений у обследованных больных выявил, что показатели по ВАШ колебались в диапазоне от 5 до 100 баллов (в среднем 50,2+1,72 балла). При этом у большинства больных показатели по шкале располагались в диапазоне 40–60 баллов, что свидетельствовало об умеренной выраженности болевого синдрома.

Сравнительный анализ психологических особенностей 71 больного с выраженным (показатели по ВАШ 50 баллов и более) и 61 больного с умеренно выраженным (менее 50 баллов) болевым синдромом не выявил между подгруппами достоверных различий по возрасту (46,9+1,04 и 45,3+1,27 года). Вместе с тем выделенные подгруппы различались по данным психологического обследования: у лиц с выраженным болевым синдромом отмечались достоверно более высокие показатели по 1-й (57,5+1,02), 2-й (56,4+1,39), 3-й (53,0+0,96), 6-й (51,3+1,32) и 7-й (55,7+1,41) шкалам СМОЛ, чем у больных с умеренно выраженным болевым синдромом (53,4+1,06, p<0,05; 51,6+1,09, p<0,01; 48,4+0,99, p<0,01; 46,5+0,97, p<0,01; 52,7+1,34 балла, p<0,05 соответственно). Согласно полученным данным больные с выраженным болевым синдромом отличались повышенным уровнем невротизации, тревоги, ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью.

Корреляционный анализ подтвердил полученные данные и выявил прямые связи между показателями ВАШ и значениями по 1-й (r = +0,36, p<0,01), 2-й (r = +0,31, p<0,05), 6-й (r = +0,34, p<0,01) и 7-й (r = +0,30, p<0,05) шкалам СМОЛ. Связи между выраженностью болевого синдрома по данным ВАШ и возрастом не выявлено.

Факторный анализ выявил прямую связь повышения показателей по ВАШ с сочетанным повышением профиля СМОЛ по 1-й, 2-й и 6-й шкалам (R= +0,40, p<0,001). Тем самым интенсивность болевых ощущений напрямую связана с такими особенностями, как напряженность, тревожность, ипохондрическая настроенность, повышенная чувствительность, склонность к фиксации внимания на своих ощущениях.

Умеренная выраженность болевых ощущений была отмечена и с помощью MPQ: суммарный ранговый индекс боли составил 18,4+0,81 балла, по сенсорной шкале - 10,8+0,62 балла, по аффективной - 5,3+0,25 балла, по эвалюативной - 2,3+0,06 балла. Выявлены корреляции показателей MPQ с показателями теста СМОЛ. Суммарный ранговый индекс боли MPQ по сенсорной шкале коррелировал с показателями по 6-й (r= +0,38, p<0,01) шкале СМОЛ; по аффективной шкале – с показателями по 2-й (r= +0,34, p<0,05), 6-й (r= +0,32, p<0,05) и 7-й (r= +0,31, p<0,05) шкалам СМОЛ; по эвалюативной – с показателями по 1-й (r= +0,32, p<0,05), 2-й (r= +0,37, p<0,01), 6-й (r= +0,36, p<0,01), 7-й (r= +0,32, p<0,05) и 8-й (r= +0,30, p<0,05) шкалам СМОЛ. Тем самым подтверждена связь интенсивности болевых ощущений с выраженностью невротических расстройств, повышенным вниманием к себе и своим ощущениям, склонностью к формированию ипохондрических фиксаций, повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям, то есть с выраженностью ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств в сочетании со склонностью к различного рода фиксациям.

Интенсивность болевых ощущений и психологические особенности больных остеохондрозом позвоночника оказались взаимосвязаны и с показателями КЖ больных. Суммарный показатель КЖ составил -5,3+0,54 балла, что отражает умеренное снижение качества жизни. Это снижение было обусловлено в основном неудовлетворенностью ограничениями повседневной (-0,97+0,08 балла) и физической (-0,63+0,07 балла) активности, а также необходимостью лечиться (-0,69+0,07 балла). Суммарный показатель КЖ и показатель по подшкале “ограничения повседневной активности” КЖ коррелировали с показателями по ВАШ (r = -0,36, p<0,01 и r = -0,39, p<0,001), суммарным ранговым индексом боли MPQ (r = -0,31, p<0,05 и r = -0,38, p<0,001) и ранговым индексом боли по аффективной шкале MPQ (r = -0,32, p<0,05 и r = -0,36, p<0,01 соответственно). Тем самым ухудшение КЖ у больных остеохондрозом позвоночника за счет ограничений повседневной активности было связано с интенсивностью болевых ощущений.

Выявлены также корреляции суммарного показателя КЖ с показателями по 1-й (r = -0,32, p<0,05), 2-й (r = -0,34, p<0,05), 4-й (r = -0,32, p<0,05) и 6-й (r = -0,44, p<0,001) шкалам СМОЛ, что свидетельствует о связи ухудшения КЖ больных с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, низкая стрессоустойчивость, застреваемость на отрицательных эмоциях. Кроме того, показатели по 6-й шкале СМОЛ, отражающей уровень ригидности и склонности к фиксациям, коррелировали в показателями по шкалам методики КЖ, отражающим неудовлетворенность в связи со снижением социального статуса/дохода (r = -0,35, p<0,05) и ограничениями повседневной активности (r = -0,40, p<0,01).

Для более детального изучения факторов, влияющих на КЖ больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом, проведен сравнительный анализ результатов обследования 39 (29,5%) больных с выраженным снижением КЖ (суммарный показатель –7 баллов и меньше) и 93 больных с умеренным снижением КЖ (суммарный показатель –6 баллов и больше). Согласно полученным данным подгруппы не различались по возрасту, но различались по психологическим характеристикам. В подгруппе с выраженным снижением КЖ отмечены достоверно более высокие, чем в подгруппе с умеренным снижением, показатели по ВАШ (61,1+3,50 и 46,2+2,25 балла, p<0,001) и суммарный ранговый индекса боли MPQ (22,6+1,50 и 17,6+1,14 балла, p<0,001). Профиль СМОЛ больных с выраженным снижением КЖ был в целом выше, чем в подгруппе с умеренным снижением КЖ, и достоверно отличался более высокими показателями по 1-й (58,3+1,43 и 54,7+1,02, p<0,01), 2-й (59,8+1,92 и 52,1+1,13, p<0,001), 3-й (53,8+1,38 и 49,9+0,98, p<0,01) и 6-й (54,2+2,11 и 47,0+0,97 Т-балла, p<0,01 соответственно) шкалам, что отражает выраженность невротизации, тревоги, ипохондрической настроенности, склонности к фиксациям.

Показатели по шкалам “самочувствие” (3,3+0,24 балла), “активность” (4,4+0,15 балла) и “настроение” (3,8+0,21 балла) методики САН у больных с выраженным снижением КЖ были достоверно ниже, чем у больных с умеренным снижением КЖ (4,3+0,14, p<0,001; 4,8+0,11, p<0,05 и 4,9+0,14 балла, p<0,001 соответственно).

Тем самым значительное снижение КЖ у больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом было взаимосвязано как с интенсивностью болевых ощущений, так и с выраженностью психических изменений.

Изучение психологических особенностей обследованных больных в зависимости от пола не выявило существенных различий интенсивности болевых ощущений ни по данным ВАШ (у мужчин 49,7+3,50 балла, у женщин 50,3+1,96 балла), ни по данным MPQ (ранговый индекс боли у мужчин 17,8+1,17 балла, у женщин 18,7+0,98 балла). Сравнительный анализ показателей СМОЛ выявил у женщин несколько более низкие показатели по 4-й шкале (49,7+1,14 Т-балла), чем у мужчин (53,1+1,94 Т-балла, p<0,1), что отражает стремление к более строгому соблюдению существующих норм поведения у женщин. Достоверных различий суммарного показателя КЖ также не выявлено, однако у мужчин снижение показателя по шкале “ограничения физической активности” было достоверно более выраженным (-0,93+0,14 балла), а по шкале “ограничения общения с окружающими” – менее выраженным (-0,17+0,09 балла), чем у женщин (-0,51+0,09 и -0,58+0,08 балла соответственно, p<0,01).

Сравнительный анализ особенностей больных в зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выявил достоверные различия по данным СМОЛ: больные с шейной локализацией достоверно отличались более высокими показателями по 1-й (58,1+1,39), 2-й (57,5+1,70) и 7-й (57,3+1,78) шкалам, чем больные с поясничной локализацией (54,5+0,87, p<0,01; 52,7+1,06, p<0,01 и 53,0+1,17 Т-балла, p<0,05 соответственно), что отражает большую выраженность ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств у больных с шейной локализацией вертеброгенного болевого синдрома.

Показатели по всем шкалам методики САН у больных с шейной локализацией (“самочувствие” 3,6+0,22 балла, “активность” 4,4+0,14 балла и “настроение” 4,1+0,20 балла) были достоверно ниже, чем у больных с поясничной локализацией (4,3+0,12, p<0,001; 4,9+0,09, p<0,05 и 4,8+0,12 балла соответственно, p<0,001), что свидетельствует о более негативной оценке своего самочувствия, активности и настроения больными с шейной локализацией вертеброгенного болевого синдрома.

Исследование особенностей больных, перенесших операцию нейрохирургической коррекции компрессионного синдрома, выявило достоверно более выраженное снижение суммарного показателя КЖ (-7,4+1,19 балла) по сравнению с неоперированными больными (-4,4+0,56 балла, p<0,01). При этом у больных, перенесших операцию, снижение КЖ в связи с необходимостью лечиться (-0,94+0,15 балла), уменьшением доходов (-0,72+0,16 балла), ограничением физической (-0,84+0,14 балла) и повседневной (-1,22+0,16 балла) активности было достоверно более выражено, чем у неоперированных больных (-0,59+0,08, p<0,05; -0,39+0,08, p<0,05; -0,53+0,08, p<0,05 и -0,87+0,09 балла, p<0,05 соответственно). Эти различия могут быть частично связаны с тем, что больные, перенесшие операцию, были моложе (средний возраст 42,9+1,27 года), чем неоперированные (47,6+0,99 года, p<0,05 соответственно), а значимость любых ограничений для лиц более молодого возраста выше.

Таким образом, для больных остеохондрозом позвоночника характерна умеренная интенсивность болевых ощущений. Выраженность болевых ощущений не зависела от возраста, пола больных, а также от локализации вертеброгенного болевого синдрома. Выявлены четкие взаимосвязи между интенсивностью болевых ощущений и выраженностью психических изменений. Интенсивность боли при остеохондрозе позвоночника коррелировала с такими психологическими особенностями, как напряженность, тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, склонность к пессимистической оценке перспективы, повышенное внимание к своим ощущениям, ригидность, склонность к фиксациям, ипохондрическая настроенность. Большая часть выявленных особенностей описывалась и другими авторами при обследовании лиц с длительными болевыми синдромами [4, 5, 9, 11, 12], при этом различные авторы подчеркивали влияние депрессии или тревоги на выраженность болевого синдрома.

В нашем исследовании на основе факторного анализа впервые было установлено, что выраженность болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника в большей степени связана именно с сочетанием ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств с ригидностью и склонностью к формированию различного рода фиксаций. По-видимому, при подобных сочетаниях повышенное внимание к различным ощущениям и склонность к фиксациям на них, приводят к повышению чувствительности по отношению к имеющимся болям и влияют на интенсивность болевого синдрома.

Интенсивность болевых ощущений, естественно, влияла и на КЖ больных. Согласно полученным данным, степень ухудшения КЖ обследованных больных коррелировала с выраженностью болевого синдрома и с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, застреваемость на отрицательных эмоциях, низкая стрессоустойчивость. Выявлено, что снижение КЖ больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом обусловлено в основном неудовлетворенностью, связанной с ограничениями в повседневной жизни и физической активности, а также необходимостью лечиться. При этом переменные, обуславливающие снижение КЖ, различались в зависимости от пола: для женщин более значимыми оказались ограничения общений с окружающими, а для мужчин – ограничения физической активности в связи с заболеванием. Эти различия целесообразно учитывать при разработке программ психологической реабилитации больных с длительным болевым синдромом.

Изучение особенностей больных в зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выявило определенные различия: пациенты с шейной локализацией отличались от больных с поясничной локализацией достоверно более выраженными психическими изменениями и негативной оценкой своего состояния. И это при том, что по интенсивности болевых ощущений пациенты не различались. Можно предположить, что выраженность тревожно-депрессивных, психастенических и ипохондрических расстройств у больных с шейной локализацией повреждения связана как с тем, что при шейном остеохондрозе возможны изменения мозговой гемодинамики, сопровождающиеся более выраженной астенизацией больных, так и с более выраженным снижением самооценки, что тесно связано с психическим статусом больных. Хотя для понимания причин и механизмов выявленных различий конечно же необходимы более детальные исследования с использованием дополнительных методов диагностики.

Изучение отличительных особенностей больных, перенесших операцию нейрохирургической коррекции компрессионного синдрома показало, что они отличаются от неоперированных больных остеохондрозом позвоночника по показателями КЖ. У больных, перенесших операцию, выявлено более выраженное снижение КЖ в связи с необходимостью лечиться, уменьшением доходов, ограничением физической и повседневной активности. Эти отличия могут быть связаны с более молодым возрастом больных, перенесших операцию, который определял большую значимость любых ограничений. Возможно, также, что пациенты ожидали от операции полного излечения и решения многих других проблем, что приводило к разочарованию динамикой своего состояния в отдаленном периоде и способствовало снижению КЖ пациентов. Возможны и другие причины – бульшая степень органического поражения, негативное психологическое воздействие пребывания в больнице, переживаний, связанных с операцией и послеоперационным периодом, вынужденный достаточно длительный отрыв от обычной жизни, материальные потери. Эти данные свидетельствуют о целесообразности психологической подготовки больных остеохондрозом позвоночника к операции и психологической реабилитации больных, перенесших операцию нейрохирургической коррекции компрессионного синдрома.

Таким образом, выраженность болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника взаимосвязана с выраженностью психических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением КЖ больных. В связи с этим, при восстановительном лечении длительного болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника целесообразно воздействовать не только непосредственно на основной патологический процесс, но и использовать методы психокоррекции, способствующие уменьшению выраженности ипохондрических фиксаций и снижению уровня тревожности, что, учитывая уже известные механизмы патогенеза этого страдания, и может косвенным образом оказывать дополнительное позитивное влияние на динамику основного заболевания.

Написать письмо авторам

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аведисова А.С., Протасенко Т.В. // Тезисы докладов Российской науч.-практ.конф. “Клинические и теоретические аспекты боли”. -М., 2001. -С. 121.
  2. Аверкина Н.А., Вейн А.М., Филатова Е.Г. // Материалы Росссийского Конгресса “Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий”. -Ступино, 1999. -С. 3.
  3. Аронов Д.М., Зайцев В.П. // Кардиология.- 2002. - № 5. - С.32 - 35.
  4. Вейн А.М., Колосова О.А, Фокина Н.М. и др. // Журн. неврол. и психиатр. -1997. - №11. - С.4-7.
  5. Григорьева В.Н., Густов А.В. // Журн. неврол. и психиатр. -1997. - №3. - С.12-15.
  6. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. // Вопр. психол. - 1973. -№ 6. –С.141-144.
  7. Зайцев В.П. // Психол. журн. -1981. -N 3. -С.118-123.
  8. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. // Сов. мед. –1986. -№ 10. -С. 44-48.
  9. Осипова В.В. Болевые синдромы в неврологической практике // Под ред. А.М. Вейна и др. – М., 1999. - С.90-105.
  10. Crombez G., Vlaeyen J.W., Heuts P.H., Lysens R. // Pain. –1999. –V. 80. – N 1-2. –P. 329-339.
  11. Fritz J.M., George S.Z., Delitto A. // Pain. –2001. – V. 94. –N 1. –P. 7-15.
  12. Hallberg L.R., Carlsson S.G. // Eur. J. Pain. –1998. –V. 2. –N 4. –P. 309-319.
  13. Melzack R. // Pain.-1975.-V.1.-P. 277-299.
  14. Pincus T., Newman S. // Br. J. Clin. Psychol. –2001. –V. 40. –N 2. P. 143-156.
  15. Van den Hout J.H., Vlaeyen J.W., Houben R.M. et al. // Pain. –2001. –V. 92. –N 1-2. –P. 247-257.