Акушерство и гинекология. –1999. –№ 1. –С.35-38.

 

Л.В. АДАМЯН, С.И. АСКОЛЬСКАЯ, Т.А. КУДРЯКОВА, А.С. ГОРЕВ

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В. И. Кулаков) РАМН,

Институт возрастной физиологии (дир. – доктор биол. наук М. М. Безруких), Москва

Цель исследования: изучение психоэмоционального состояния больных до и после гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Учреждения, на базе которых проведено исследование: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; Институт возрастной физиологии.

Материал: 55 больных с миомой и аденомиозом, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии. Методы исследования: психодиагностическое тестирование с использованием теста СМОЛ (Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности).

Результаты: у части женщин после гистерэктомии возможны негативные проявления психоэмоционального состояния, особенно развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая может усиливаться на фоне климактерического синдрома, приобретая невротическую окраску. Главным фактором риска развития негативных реакций в психоэмоциональной сфере является удаление яичников. Вместе с тем оно является обстоятельством, предрасполагающим, но не определяющим возникновение негативных тенденций в психозмоциональной сфере женщин. Важное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы больных, которые даже в условиях пангистерэктомии могут обеспечить быструю соматическую и психологическую реабилитацию.

В последние десятилетия в литературе появились сообщения об ухудшении психического состояния женщины после гистерэктомии (депрессивные реакции, развитие вегетоневротического синдрома) и о зависимости между выраженностью и объемом оперативного вмешательства [1, 7 – 10, 12]. В связи с этим целесообразно особенности психоэмоционального состояния женщин, перенесших гистерэктомию.

Цель работы состояла в изучении психоэмоционального состояния женщин до и после гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Материал и методы исследования

Для психодиагностического обследования женщин, перенесших гистерэктомию, использован СМОЛ (Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) [3]. СМОЛ включает в себя 8 клинических шкал (1 – ипохондрия, 2 – депрессия, 3 - конверсионная истерия, 4 – психопатическая девиантность, 6 – паранойяльные изменения, 7 – психастения, 8 – шизоидность, 9 – гипомания) и 3 оценочные шкалы (L, F, К), которые позволяют определить достоверность результатов и ввести стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемой к процедуре тестирования.

С каждой пациенткой проводили предварительную беседу с целью создания положительного отношения к тестированию, а затем ее обследовали (использовали бланковый вариант методики).

Для обработки данных применяли автоматизированную экспертную систему “СМОЛ-Эксперт” (разработали В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян; версия 4.1995). Ответы с бланков вводили в персональную ЭВМ. Экспертная система рассчитывала оценки по шкалам, строила профиль, выдавала заключение по каждой опрошенной. Статистическую обработку материала проводили с использованием критерия Стьюдента и корреляционного метода Пирсона.

Психодиагностическое обследование прошли 55 женщин, перенесших гистерэктомию, в возрасте от 36 до 57 лет. У 70% больных было высшее образование, у остальных – среднее или среднее специальное. Показания к операции: миома матки и аденомиоз или их сочетание, подтверждены при гистологическом исследовании удаленных препаратов.

Все пациентки были информированы о назначении и характере операции, всем проводили психотерапевтическое разъяснение целесообразности и безопасности предстоящего вмешательства. Тестирование осуществляли до операции (не позже 1 сут), а также через 3–9 мес после операции, после восстановительного периода и возвращения к полноценной жизни. У отдельных женщин тестирование после операции удавалось провести дважды с интервалом 3–4 мес.

Для психодиагностического обследования больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 20 женщин, которым была произведена экстирпация матки без придатков (у некоторых больных с одной или обеими маточными трубами), во 2-ю – 17 женщин, которые перенесли экстирпацию матки с удалением придатков матки с одной стороны, в 3-ю – 12 женщин после пангистерэктомии, в 4-ю – 6 пациенток, которым была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Результаты исследования

Исходные (тестирование до операции) усредненные показатели теста СМОЛ во всех группах находились в пределах статистической нормы (рис. 1). Средний уровень для профилей 1-й и 4-й групп составлял 45 – 47 Т-баллов, для 2-й и 3-й – 50 Т-баллов. Для усредненных профилей 2-й и 3-й групп отмечен не только высокий средний уровень, но и относительно большие абсолютные значения оценок по шкалам 1 и особенно 7. Подобная конфигурация свидетельствует о том, что значительной части пациенток этих групп свойственны повышенное внимание к себе и к своим ощущениям, озабоченность состоянием своего здоровья, отсутствие чувства безопасности, неуверенность в себе, сниженная стрессоустойчивость, особенно в ситуациях с непредсказуемым исходом, при внешнем отсутствии проявления тревоги. В предоперационном периоде такие особенности психологического состояния вполне естественны.

Различия между группами, выявленные по усредненным данным, подтверждены при анализе индивидуальных профилей. Так, у 5 из 6 пациенток 4-й группы при тестировании до операции наблюдали удовлетворительную психическую адаптацию к предоперационной ситуации. В 1-й группе таких пациенток было 75%, во 2-й – 40%, в 3-й – 50%. Отмеченная при анализе индивидуальных данных симптоматика в значительной степени была свойственна вегетоневротическому синдрому, вероятность развития которого в перименопаузальном периоде возрастает. Результаты сопоставления групп с учетом возраста пациенток представлены в таблице. Можно предположить, что фаза биологического развития в какой-то мере определяет особенности предоперационного психического статуса больных.

Рис. 1. Усредненные профили СМОЛ в предоперационном периоде.

1, 2, 3, 4 – группы обследованных

 

 

Возраст и число больных с вегетоневротическими расстройствами в предоперационном периоде

Группа

Возраст, годы

Средний возраст, годы

Число женщин в постменопаузе

Число женщин с вегетоневротической симптоматикой

1-я (n = 20)

2-я (n = 17)

3-я (n = 12)

4-я (n = 6)

33-50

35-55

35-57

34-46

42,2

45,5

45,3

40,5

6

8

7

1

3

4

4

1

 

Сопоставление усредненных профилей, полученных до и после операции, после активного включения в прежнюю жизнь, выявило сходную картину СМОЛ в 1, 2 и 4-й группах (рис. 2, 3, 4).

Результаты тестирования в этих группах после операции свидетельствовали об улучшении психологического состояния женщин: снижении внутреннего напряжения, улучшении эмоционального самочувствия. Особое внимание обращали на изменения оценок по шкалам невротической триады [1–3, 5] и по шкале 7, которые отражают выраженность невротизации личности [9].

 

 

Рис. 2. Усредненные профили СМОЛ 1-й группы до и после операции.

Здесь и на рис. 2-5: по оси абсцисс – шкалы; по оси ординат – Т-баллы.

1 – до операции; 2 – после операции.

Рис. 3. Усредненные профили СМОЛ 2-й группы до и после операции.

 

Рис. 4. Усредненные профили СМОЛ 3-й группы до и после операции.

 

Рис. 5. Усредненные профили СМОЛ 4-й группы до и после операции.

Выраженное снижение абсолютных оценок в этих группах после оперативного лечения указывает на положительные сдвиги в психологическом состоянии женщин и отражает повышение внутреннего комфорта в результате восстановления соматического благополучия, снижения тревожности, повышения оптимистичности и уверенности в себе, а также возрастание активности и общительности, способствующие восстановлению привычного социально-психологического стереотипа поведения, в том числе и в сексуальной сфере.

Анализ показателей СМОЛ после операции в 3-й группе не выявил статистически значимых изменений, отмечалась лишь тенденция к повышению абсолютных значений оценок по шкалам 1, 2 и 7 (рис. 5). Сопоставление индивидуальных показателей СМОЛ в 3-й группе до и после операции выявило определенные корреляции между результатами первоначального и повторного тестирования. Из 6 женщин с удовлетворительной психической адаптацией в предоперационном периоде после операции она сохранилась или несколько улучшилась у 4 и ухудшилась у 2. Среди женщин с невротическими симптомами только у 1 выявлены тенденции к улучшению психологического состояния, у остальных оно существенно не изменилось или даже ухудшилось.

Обсуждение

Объективно подтвержденные патологические изменения в организме с перспективой оперативного удаления пораженного органа уже само по себе становится стрессом для любого человека. Психологическая ситуация еще более усложняется, если женщине предстоит удаление половых органов. К общему эмоциональному стрессу в связи с предстоя- щей операцией присоединяются переживания возможных социально-психологических последствий удаления матки. G.F. Melody [11] считает, что возможность лишиться органов деторождения вызывает у женщин наибольшую тревогу и беспокойство.

Данные литературы [6] свидетельствуют о том, что при специфическом для человека психическом или так называемом эмоциональном стрессе в ответ на воздействие стрессора формируется состояние психоэмоционального напряжения. Клиническим компонентом этого состояния являются личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности [4]. Тревожности, отражающей степень эмоционального напряжения, принадлежит главная роль в синдроме стресса. Ее возникновение является филогенетически древним способом мобилизации всех защитных систем организма, т. е. может рассматриваться как адаптивный процесс. Однако в отличие от природных условий в социальной среде повышение эмоционального напряжения, не имея продуктивного поведенческого выхода, часто приводит не к увеличению адаптивных возможностей, а к их снижению в результате возникновения невротических расстройств.

В целом картина стрессогенных воздействий в случае предстоящей гистерэктомии оказывается весьма сложной: болезнь – отрицательный угрожающий фактор, операция – фактор бивалентной значимости (с одной стороны, устранение болезни, с другой – физическая агрессия по отношению к организму, чреватая возможностью осложнений). Кроме того, возможны последствия в социальном и психосексуальном плане.

Все эти обстоятельства принимались во внимание при подготовке больной к операции. Поскольку женщины поступали в стационар с определенной длительностью заболевания и с осознанием необходимости операции, мы предположили у них определенную психологическую адаптацию к заболеванию и готовность к операции. Однако, чтобы смягчить стресс от предстоящей операции, каждой пациентке в стационаре проводилась рациональная психотерапия.

Достаточно благоприятный психический статус до заболевания, длительность заболевания и связанная с этим постепенная адаптация к болезни и необходимости оперативного вмешательства, правильно и своевременно проведенная психотерапия, создавшая настрой на успешный результат операции и возвращение к нормальной полноценной жизни, определили удовлетворительную психическую адаптацию у большинства больных до операции. Вместе с тем выявлена связь психического статуса перед операцией с объемом оперативного вмешательства: во 2-й и 3-й группах он оказался несколько худшим, чем в 1-й и 4-й, что в определенной степени могло быть обусловлено разницей в психоэмоциональной нагрузке пациенток, информацией о предстоящей операции (перспектива удаления одного или двух яичников). Установлена и корреляция между психоэмоциональным состоянием и возрастом женщины (сопоставление показателей СМОЛ женщин позднего репродуктивного и климактерического возраста), что позволяет говорить об определенной связи психологического состояния с физиологическими факторами. После операции, периода восстановления и воз- вращения к активной жизни на психологическое состояние женщины влияют не опасения и сомнения, а фактически сложившийся соматический, вегетативный и нейроэндокринный статус, реальный опыт отношений в психосексуальной сфере.

Показатели СМОЛ свидетельствовали о важном значении объема оперативного вмешательства: пангистерэктомия могла служить причиной формирования или углубления вегетоневротического синдрома. В связи с этим удаление обоих яичников с полным основанием можно считать фактором риска.

Повышение частоты вегетоневротических расстройств в перименопаузе позволяет отнести к факторам риска (это подтвердили и результаты исследования) и возраст женщины.

Анализ анамнеза больных, перенесших гистерэктомию, показал, что в соматическом и психологическом отношениях условно можно выделить женщин “благополучного” и “неблагополучного” типа. У первых перед операцией были относительно небольшой срок заболевания и лучшее состояние половых органов, не отмечалось дисфункций вегетативной нервной системы, женщины имели оптимистический настрой и веру в полное излечение. В литературе есть данные о параллелизме устойчивости эмоциональной и вегетативной сфер [2], поэтому такое сочетание характеристик вряд ли может быть случайностью. У женщин “неблагополучного” типа наблюдаются большая длительность заболевания, выраженные патологические изменения в половых органах, дисфункция вегетативной нервной системы, повышенная тревожность, амбивалентность в отношении к операции, опасения возможных осложнений.

У части женщин после гистерэктомии возможны нарушения психоэмоционального состояния, развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая может усиливаться на фоне климактерического синдрома, приобретая невротическую окраску. Главным фактором риска по развитию нарушений психоэмоциональной сферы после гистерэктомии является удаление яичников, вызывающее резкие изменения в нейроэндокринной и вегетативной нервной системе. Однако даже удаление обоих яичников только предрасполагает, но не определяет нарушения в психоэмоциональной сфере. Важное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы больных. От этих особенностей зависят адекватная психическая реакция на необходимость операции и быстрая соматическая и психологическая реабилитация.

 

 

Литература

    1. Балабанова В. В. Лечение женщин с психическими нарушениями, обусловленными гипофункцией яичников различного генеза: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. – М., 1992.
    2. Вейн В. М., Соловьев А. Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. – М., 1973.
    3. Зайцев В. П. // Психолог. журн. – 1981. – № 3. – С. 118 – 123.
    4. Селье Г. Стресс без дисстресса. – М., 1982.
    5. Собчик П. Н. Пособие по применению психологической методики ММРI. – М., 1971.
    6. Эверли Д. С., Розенфельд Р. Стресс. Природа и лечение. – М., 1985.
    7. Eicher W. // Geburtsh. u. Frauenheik. – 1993. – Bd 52. – S. 519 – 524.
    8. Ewert B., Slangen T., van Heredael B. // Amer. J. Ass. Gynec. Laparosc. – 1985. – Vol. 3. – Р. 27 – 32.
    9. Kikku P. // Acta Obstet. Gynec. Scand. – 1983. – Vol. 62. – Р. 142 – 146.
    10. Kikku P., Gronroos M., Hirsonen T. et al. // Ibid – Р. 147 – 150.
    11. Melody G.F. // Amer. J. Obstet. Gynec. – 1962. – Vol. 83. – Р. 147 – 150.
    12. Richards S.H. // Lancet. – 1973. – Vol. 2. – Р. 430 – 432.