Тер.архив. –2003. -№ 8. –С. 55-58

В.П. Зайцев, О.Г. Тюрина, Т.А. Айвазян, Ф.Е. Горбунов, С.Г. Масловская

Влияние комплексной психокоррекции на динамику болевого синдрома

и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника

РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва

Цель исследования. Изучение эффективности разработанной методики комплексной психокоррекции (сочетанное применение минимальных доз нейролептика трифлуоперазина и психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи) при восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом, а также выделение прогностических факторов эффективности методики.

Материал и методы. 132 больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом обследованы с помощью методик для оценки боли и психологических тестов.

Результаты. Установлено, что использование психокоррекции, включающей применение нейролептика, существенным образом повышает эффективность лечения больных остеохондрозом позвоночника и приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне комплексной психокоррекции коррелирует с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к фиксациям. Выделены прогностические факторы эффективности комплексной психокоррекции при восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника: наиболее значительное уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне психокоррекции отмечается у пациентов с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами.

Заключение. Комплексная психокоррекция, включающая минимальные дозы нейролептика трифлуоперазина в сочетании с психорелаксационной терапией, эффективна при лечении больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом.

Ключевые слова: остеохондроз, боль, психотерапия, нейролептик, трифлуоперазин, биологическая обратная связь.

Хронический болевой синдром часто сопровождается психопатологическими изменениями. Доказано участие этих изменений в патогенезе болевого синдрома, негативное влияние на эффективность лечения. Отсюда попытки использования различных методов психокоррекции в восстановительном лечении больных с хроническим болевым синдромом, в частности, применение психотерапии. Из медикаментозных методов наиболее изученным в этой связи можно считать использование антидепрессантов [1-4]. Выявлено, однако, что интенсивность болевых ощущений взаимосвязана не только с депрессивными, но и с другими психопатологическими изменениями, прежде всего с тревожными и ипохондрическими. Следовательно, не меньшую, а, возможно, даже большую роль в лечении длительных болей, по крайней мере у ряда больных, могли бы сыграть психотропные препараты другого класса – нейролептики. Однако вопросы применения нейролептиков у больных остеохондрозом позвоночника изучены пока еще явно недостаточно.

В связи с этим нами разработана методика комплексной психокоррекции (КПК), включающая психорелаксационную терапию с использованием биологической обратной связи (БОС), направленную на снижение уровня тревоги, и психофармакотерапию с использованием минимальных доз нейролептика трифлуоперазина, направленную прежде всего на уменьшение выраженности ипохондрических изменений.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности разработанной методики КПК при восстановительном лечении больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом, а также выделение прогностических факторов эффективности КПК.

Материал и методы

В исследование включили 132 больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом (40 мужчин и 92 женщин) в возрасте от 30 до 69 лет (средний возраст 46,2+0,8 года).

Больные обследованы до начала лечения и спустя 4-5 нед (после основного курса лечения). Болевой синдром оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) [5] и опросника боли McGill (MPQ) [5, 6]. Психологическое обследование проводили с помощью тестов СМОЛ [7] и САН (самочувствие-активность-настроение) [8].

После первичного обследования методом случайного отбора больные были разделены на 3 группы: 1-я группа - 44 больных, которым проводилась психокоррекция с использованием устройства для БОС; 2-я группа - 44 больных, у которых использовали БОС в сочетании с психофармакотерапией; 3-я, контрольная группа (КГ) - 44 больных, которым психокоррекция не проводилась.

Всем больным назначалось восстановительное лечение с использованием физических методов (лечебная гимнастика, криомассаж, ультразвук, электрическое поле УВЧ, магнитостимуляция, подводный душ-массаж, йодобромные ванны). До начала психокоррекции группы были сопоставимы по назначенным комплексам физиотерапии, а также по возрасту, полу, выраженности болевого синдрома по данным ВАШ и психологическим показателям по данным теста СМОЛ.

Занятия с применением БОС проводили 3-5 раз в неделю (общий курс 12 занятий) в группах по 4-5 больных. Кpоме занятий с врачом, проводимых с использованием устройства БОС, пациентам рекомендовали ежедневные самостоятельные релаксационные тренировки: а) в положении сидя - 15-20 мин (больным предлагается расслабиться и воспpоизвести ощущения, возникающие пpи pелаксации во вpемя занятий с врачом); б) в положении лежа пеpед cном - 3-5 мин; в) в pазличных условиях (в том числе пpи стpессовых воздействиях) несколько pаз в день кpатковpеменно.

КПК наряду с занятиями БОС включала назначение нейролептика трифлуоперазина в суточной дозе 2,5 мг (однократно в любое время дня или по Ѕ указанной суточной дозы 2 раза в день). Курс лечения составлял 4-6 нед с последующей отменой препарата.

Анализ эффективности КПК проводили на основе оценки динамики состояния больных в течение месяца наблюдения по сравнению с лицами КГ, а также с больными группы БОС.

Для выделения прогностических факторов динамики интенсивности болевого синдрома на фоне КПК сравнивали фоновые (до начала лечения) показатели 39 (88,6%) больных, у которых к концу курса КПК значительное уменьшилась выраженность болевого синдрома (снижение показателей по ВАШ на 25 D % и более) и 5 (11,4%) больных, у которых выраженность болевого синдрома уменьшилась незначительно (снижение показателей по ВАШ менее чем на 25 D %).

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, к концу месяца наблюдения на фоне КПК значительно уменьшилась интенсивность болевых ощущений как по ВАШ, так и по данным MPQ, достоверно более выраженное, чем в контрольной группе. При этом снижение по шкале ВАШ на фоне КПК в среднем по группе составило -55,5+3,42 D %, оно было достоверно более выраженным не только по сравнению с КГ (-22,1+4,07 D %, р<0,001), но и по сравнению с группой БОС (-32,8+3,75 D %, р<0,001). Анализ распределения больных в зависимости от динамики ВАШ показал, что значимое уменьшение интенсивности болевых ощущений (снижение показателей по ВАШ на 25 D % и более) на фоне КПК происходило достоверно чаще (у 39 больных), чем в контрольной группе (у 19 больных, c 2 = 18,92, р<0,001) и в группе БОС (у 26 больных, c 2 = 9,94, р<0,01).

Применение КПК сопровождалось также снижением суммарного рангового индекса боли MPQ (-9,8+0,92 балла) и уменьшением показателей по всем шкалам теста (сенсорной -6,6+0,76 балла, аффективной -2,4+0,32 балла и эвалюативной -0,8+0,09 балла), значительно более выраженным, чем в контрольной группе (-4,6+0,92 балла, p<0,001; -3,2+0,62 балла, p<0,001; -1,0+0,36 балла, p<0,01 и -0,4+0,11 балла, p<0,01 соответственно) и несколько более выраженным, чем на фоне изолированного применения БОС (-6,7+0,89 балла, p<0,05; -4,6+0,63 балла; -1,6+0,34 балла; -0,6+0,11 балла соответственно). Тем самым применение КПК приводило к уменьшению интенсивности болевых ощущений у всех больных этой группы, достоверно более выраженному по сравнению с КГ и с группой БОС.

В отличие от КГ и группы БОС, уменьшение интенсивности болевых ощущений по данным ВАШ на фоне КПК происходило параллельно со снижением показателей по 1-й (r = 0,41, p<0,01) и 6-й (r = 0,32, p<0,05) шкалам СМОЛ, т.е. с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.

По данным САН, в группе КПК произошло достоверно более выраженное, чем в КГ, повышение по шкале “самочувствие” (+0,9+0,13 и +0,4+0,09 балла, р<0,01) и несколько более выраженное по шкалам “активность” (0,4+0,09 и +0,2+0,09 балла) и “настроение” (+0,6+0,11 и +0,4+0,13 балла соответственно). Существенных различий в динамике показателей по шкалам САН между группами КПК и БОС не выявлено.

При сравнительном анализе динамики СМОЛ также выявлены различия между группами: применение КПК приводило к достоверно более выраженному снижению профиля по 1-й (-5,8+1,21 Т-балла), 4-й (-3,7+1,26 Т-балла) и 7-й (-8,3+1,40 Т-балла) шкалам и повышению по 9-й шкале (+9,0+1,28 Т-балла) по сравнению с КГ (-2,3+0,82 Т-балла, p<0,05; -0,5+1,06 Т-балла, p<0,05; -3,4+1,24 Т-балла, p<0,01 и -0,1+1,01 Т-балла, p<0,001 соответственно), а также к несколько более выраженное снижение по 2-й и 6-й шкалам. Согласно полученным данным, на фоне КПК достоверно уменьшалась выраженность ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, а также склонность к фиксациям, в том числе на собственных ощущениях; отмечалось повышение устойчивости к стрессу, оптимистичности, активности и настроения. В отличие от изолированного применения БОС к концу курса КПК отмечалось достоверно более выраженное снижение показателей по 1-й (p<0,01) и повышение по 9-й (p<0,05) шкалам СМОЛ, что отражало большее влияние КПК на уменьшение выраженности ипохондрических и депрессивных расстройств у больных остеохондрозом позвоночника.

При изучении эффективности КПК сравнивали фоновые показатели 39 (88,6%) больных, у которых к концу курса КПК значительно уменьшилась выраженность болевого синдрома, и 5 (11,4%) больных, у которых болевой синдром на фоне КПК уменьшился незначительно. Согласно полученным данным, выделенные подгруппы до начала психокоррекции не различались по выраженности болевого синдрома, но существенно различались по психологическим характеристикам. Пациенты подгруппы с незначительным уменьшением выраженности болевого синдрома, до начала лечения отличались достоверно более высокими показателями по всем шкалам методики САН (“самочувствие” 5,5+0,04 балла, “активность” 5,5+0,15 балла и “настроение” 6,0+0,20 балла) от пациентов с последующим значительным уменьшением интенсивности болевых ощущений (4,2+0,18 балла, р<0,001; 4,9+0,13 балла, р<0,01 и 4,9+0,14 балла, р<0,001 соответственно). Больные с незначительным уменьшением выраженности болевого синдрома на фоне КПК исходно отличались большей выносливостью, активностью, оптимистичностью, инициативностью, уверенностью в себе.

Усредненный профиль СМОЛ больных с незначительным уменьшением выраженности болевого синдрома до начала лечения был в целом ниже и отличался достоверно более низкими показателями по 1-й (50,6+1,83 Т-балла), 2-й (44,0+3,07 Т-балла), 3-й (43,4+3,14 Т-балла) и 7-й (47,8+3,18 Т-балла) шкалам, чем у пациентов с последующим значительным уменьшением выраженности болевого синдрома (56,7+1,59 Т-балла, р<0,05; 55,3+1,47 Т-балла, р<0,01; 52,2+1,29 Т-балла, р<0,05; и 56,3+1,76 Т-балла, р<0,05 соответственно). Это означает, что КПК в меньшей степени влияла на динамику болевых ощущений у больных, отличающихся отсутствием психопатологических изменений. Напротив, у больных с повышенным уровнем тревожности, ипохондрической настроенностью, стремлением привлечь к себе и своим проблемам внимание окружающих, неуверенностью, пессимистичностью, низкой устойчивостью к стрессу применение КПК приводило к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений.

Усиления интенсивности болевых ощущений либо ухудшения состояния на фоне КПК не выявлено ни у одного больного, что свидетельствует об отсутствии противопоказаний к применению этого метода при восстановительном лечении больных остеохондрозом.

Для решения вопроса о том, являются ли выделенные факторы прогностическими факторами эффективности КПК либо они позволяют прогнозировать динамику интенсивности болевых ощущений у больных остеохондрозом позвоночника вне зависимости от применявшегося метода лечения, мы провели сравнительный анализ фоновых показателей 19 (43,2%) больных КГ, у которых к концу курса месяца наблюдения значительно уменьшилось выраженность болевого синдрома, и 25 (56,8%) больных КГ, у которых болевой синдром за месяц наблюдения уменьшился незначительно. Проведенный анализ показал, что больные подгруппы со значительным уменьшением боли в процессе лечения до начала лечения отличались от пациентов подгруппы с незначительным уменьшением интенсивности болевых ощущений более молодым возрастом (41,5+1,98 и 47,6+1,64 года, р<0,05), а также более низкими показателями по 1-й (51,8+1,93 и 56,4+1,74 Т-балла, р<0,05), 4-й (48,1+2,20 и 53,0+2,42 Т-балла, р<0,05) и 6-й шкалам СМОЛ (45,3+1,93 и 51,4+2,35 Т-балла соответственно, р<0,05), а также несколько более низкими показателями по 2-й (51,5+1,83 и 54,3+1,96 Т-балла), 3-й (47,6+1,65 и 51,4+1,72 Т-балла) и 8-й (46,5+1,62 и 52,3+1,75 Т-балла соответственно) шкалам. Следовательно, восстановительное лечение с использованием физических факторов приводит к более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений у больных с отсутствием психопатологических изменений, а наличие тревожно-депрессивных расстройств и ипохондрических фиксаций, действительно, позволяет прогнозировать большую терапевтическую эффективность КПК.

Таким образом, применение разработанной методики КПК у больных остеохондрозом позвоночника приводит к значительному уменьшению болевого синдрома, достоверно более выраженному по сравнению как с КГ, так и с группой БОС. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне КПК коррелировало с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям. Следует подчеркнуть, что подобные результаты получены впервые. В большинстве проведенных ранее исследований выявлялись корреляции уменьшения болевого синдрома со снижением выраженности депрессивных и/или тревожных расстройств [1, 9-11]. Полученные нами данные о взаимосвязи динамики болевого синдрома с изменением выраженности ипохондрических фиксаций дополняют имеющиеся представления о механизмах действия психокоррекции у больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом.

На фоне КПК выявлена также наиболее выраженная позитивная динамика психологического статуса больных, проявляющаяся в уменьшении выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, повышении устойчивости к стрессу, адаптивности, уравновешенности, жизнерадостности, оптимистичности, активности и настроения. При этом выраженность ипохондрических и депрессивных расстройств на фоне КПК уменьшалась достоверно значчительнее, чем при изолированном использовании БОС.

Таким образом, присоединение к немедикаментозным методам психорелаксационной направленности психофармакокоррекции в виде минимальных доз трифлуоперазина существенным образом повышает эффективность лечения и приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств.

Выраженность ипохондрических расстройств оказалась одним из прогностических факторов эффективности использования КПК для уменьшения интенсивности болевых ощущений у больных остеохондрозом позвоночника. Кроме того, КПК приводила к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений и у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Недостаточное влияние КПК на выраженность болевого синдрома выявлено лишь у пациентов без психических изменений. Эти данные могут свидетельствовать о том, что психокоррекция влияет на определенные звенья патогенеза длительного болевого синдрома. Именно поэтому эффективность комплексной психокоррекции тем выше, чем в большей степени в механизмах формирования болевого синдрома задействованы соответствующие психологические факторы.

Заключение

Разработанная методика КПК (использование минимальных доз нейролептика трифлуоперазина в сочетании с психорелаксационной терапией) эффективна при лечении больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом. Применение этой методики обеспечивает более выраженный терапевтический эффект в отношении как психических изменений, так и интенсивности болевых ощущений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, субдепрессивными и выраженными тревожными нарушениями, у которых на фоне психорелаксационной терапии с БОС хорошего терапевтического результата добиться не удается. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне КПК коррелирует с уменьшением выраженности ипохондрических изменений. Выделены прогностические факторы эффективности КПК: применение метода приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов с ипохондрическими и/или выраженными тревожно-депрессивными расстройствами.

Литература

  1. Аведисова А.С., Чахава К.О. Применение антидепрессантов при хроническом соматоформном болевом расстройстве. В кн.: Тезисы докладов Российской науч.-практ. конф. “Клинические и теоретические аспекты боли”. М.; 2001: 122.
  2. Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 1: 9-12.
  3. Atkinson J.H., Slater M.A., Wahlgren D.R., Williams R.A. et al. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on chronic low back pain intensity. Pain. 1999; 83 (2): 137-145.
  4. Dickens C., Jayson M., Sutton C., Creed F. The relationship between pain and depression in a trial using paroxetine in sufferers of chronic low back pain. Psychosomatics. 2000; 41 (6): 490-499.
  5. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли. Сов. мед.1986; 10: 44-48.
  6. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proporesties and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.
  7. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult. Психол. журн. 1981; 3: 118-123.
  8. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. Вопр. психол. 1973; 6: 141-144.
  9. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann. Med. 2000; 32 (5): 305-316.
  10. Pincus T., Newman S. Recall bias, pain, depression and cost in back pain patients. Br. J. Clin. Psychol. 2001; 40 (2): 143-156.
  11. Weickgenant A. L., Slater M. A., Patterson T. L. et al. Coping activities in chronic low back pain: relationship with depression. Pain. 1993; 53: 115-123.