Вестник дерматологии и венерологии. – 1988. –№ 2. –С. 34-37.

 

Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств

у больных атопическим дерматитом (часть 1)

В.В. Остришко, О.Л. Иванов, В.С. Новоселов, Д.Б. Колесников

Кафедра кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Целью исследования являлось установление личностных психических особенностей у больных атопическим дерматитом и изучение эффективности комплексного подхода к лечению с применением лекарственной и нелекарственной психокорригирующей терапии, включая новые методы (инфранизкочастотная терапия). В первой части статьи представлены результаты клинического исследования психического профиля личности с помощью психодиагностической компьютерной "СМОЛ-Эксперт" у 122 больных атопическим дерматитом. зависимость в соотношении частоты психопатологических синдромов и клинической формы атопического дерматита. В структуре личности показано преобладание психостенического радикала, характеризующегося специфическим набором личностных свойств тревожно-мнительного характера, реагирующего определенным образом на ситуационное воздействие и на течение кожного процесса.

Ключевые слова: атопический дерматит, психическая структура личности, психодиагностические компьютерные системы, психотропные препараты, инфранизкочастотная терапия.

__________________________

Выявление сложных психосоматических и соматопсихических взаимоотношений является одной из основных проблем современной клинической медицины, в том числе, психодерматологии. На первостепенную роль психотравматизации в возникновении аллергических и зудящих дерматозов указывали С.И. Довжанский [1], Ю.К. Скрипкин [2], В.Д. Тополянский [3], F. Whitlock [4]. Обратную соматопсихическую составляющую кожного заболевания (когда косметический дефект психогенно воздействует на личность, а повторные психотравмы ухудшают динамику дерматоза) всегда подчеркивали как психиатры, так и дерматологи [5 - 7]. "Если не учитывать эмоциональный фактор при кожном заболевании, то у 40% больных терапевтическая помощь не эффективна" - подчеркивают A. Rook и D. Wilkinson [8]. Таким образом, недооценка психического состояния приводит к издержкам врачебной деятельности.

В силу вышеизложенного, психолого-психопатологическое исследование дерматологических больных, отработка психодиагнотических критериев с разработкой перспективных комплексных методов лечения и применением психофармакотерапии, психотерапии, нелекарственных методов лечения представляются чрезвычайно актуальным, особенно в условиях современной российской действительности.

Особое место в обсуждаемой проблеме занимает чрезвычайно распространенное заболевание кожи - атопический дерматит. Панорама нервно-психических расстройств при атопическом дерматите и взаимосвязь их и клинической картины дерматоза нашли отражение в ряде работ [9 - 12].

На основании подробного изучения анамнестических и данных были отобраны 122 больных атопическим дерматитом, находившихся на стационарном лечении в клинике кожных болезней им. И.М. Сеченова, которые наблюдались психоневрологом в связи с наличием в клинической картине сопутствующих основному заболеванию психических расстройств разной степени выраженности. Исключались при этом эндогенные психозы (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), грубые органические поражения ЦНС с выраженными изменениями личности и слабоумием. Таким образом, психопатологическая симптоматика у наших пациентов относилась к группе пограничных психических расстройств.

Обследование больных дополнялось психодиагностическим методом экспресс-диагностики в виде сокращенного многофакторного опросника для исследования личности "СМОЛ-Эксперт", адаптированного и стандартизированного варианта методики minimult с последующей компьютерной обработкой и усреднением результатов тестирования. Оценка проводилась по восьми клиническим шкалам: 1 - ипохондрия; 2 - депрессия; 3 - истерия; 4 - асоциальная психопатия; 6 - паранойяльные изменения; 7 - психастения; 8 - шизоидия; 9 - гипомания. Результаты тестирования выводились в виде профиля СМОЛ и заключения на печать принтера. По мере накопления материала данные, полученные при помощи компьютерной обработки тестов, после выделения репрезентативных групп обследованных больных усреднялись и анализировались в виде усредненного профиля СМОЛ.

Комплексная психолого-психиатрическая экспертная диагностика позволяла уточнить наиболее часто встречающиеся виды пограничной психопатологии в клинике атопического дерматита, проследить динамику обратного развития синдрома, косвенно указывая на эффективность лечения.

По типу кожного поражения среди обследованных больных локализованная форма отмечалась у 24, диссеминированная - у 60, диффузное поражение кожи - у 38.

Клиническая картина психических расстройств при атопическом дерматите характеризовалась спектром пограничных психопатологических образований аффективного, невротического и сверхценного ряда. Депрессивные состояния были представлены синдромом депрессии различной степени выраженности - от субдепрессии (проявлявшейся неявным снижением настроения, некоторой апатией, подавленностью, несколько сниженной самооценкой больного, сопровождавшейся идеями собственной несостоятельности, никчемности, склонностью к пессимистической оценке событий) до явно депрессивного состояния (которое характеризовалось резко сниженным настроением, бездеятельностью, идеями собственной вины, снижением психической и физической активности, чувством отчаяния, мыслями о неразрешимости проблем, безысходности в создавшейся ситуации вплоть до суицидальных).

Изученная нами структура депрессивного синдрома в различных случаях имела особенности. Так, тревожная депрессия характеризовалась более выраженной тревогой, которая реализовывалась в жалобах неусидчивость, сердцебиение, одышку. Больные находились в постоянном напряжении, жаловались на массу вегетативных расстройств. Содержание мыслей при тревожной депрессии - тревога за будущее: больные не решаются покинуть семью для лечения в клинике, так как считают, что дома без них с хозяйством никто не справится, дети не будут накормлены, супруг не получит необходимого внимания.

Ипохондрическая депрессия всегда сопровождалась пристальным вниманием к своему здоровью, зачастую больные преувеличивали сам факт болезни. На фоне сниженного настроения они высказывали идеи неизлечимости заболевания, отсутствия результатов от терапии, в более серьезных случаях начинали подозревать, что врачи скрывают настоящий диагноз их заболевания. У них возникали мысли о том, что жизнь кончена, будущее выглядит в мрачных тонах, состояние безысходности сочеталось с идеями вины за свое состояние. Они считали, что стали обузой для семьи; с целью избавить родственников от мучений предпринимали суицидальные попытки. Часто ипохондрическая депрессия сопровождалась неким сверхценным отношением к болезни (сверхценная ипохондрия). Так, в поисках истинного диагноза больные, не доверяя врачам, мигрируют из одного лечебного центра в другой, добиваются самых современных и дорогостоящих обследований, изводят врачей своими предположительными выводами, сами корректируют назначаемую терапию, иногда безосновательно применяя сильнодействующие препараты.

Наблюдавшийся нами тревожно-фобический синдром сочетался, как правило, с ипохондрическим или депрессивным, выражался в тревоге, доходившей до состояния паники (что бывало редко), в основном превалировали идеи угрозы своему социальному статусу, страх появления в обществе (социофобия), страх покраснения (эрейтофобия). Больные зачастую из-за этого избегали посещения пляжей, общественных мест, стремились к уединению, возникали трудности в семейной адаптации. Иногда можно было отметить симптом, обозначаемый как фобофобия (страх возникновения страха).

Определяемый неврастенический синдром на фоне зуда и нарушения сна, бессонницы (диссомнии) разделился на две составляющие: астенический - с преобладанием общей слабости, вялости, быстрой утомляемости, снижением работоспособности и бессонницей на фоне зуда и гиперстенический - с раздражительностью, сопровождающейся быстрой истощаемостью как эмоциональной, так и физической.

Дисфорический (эксплозивный) синдром наблюдался при хронификации тяжелого кожного процесса и сопровождался выраженными вспышками злобы, дисфорическими приступами, провоцируемыми самыми незначительными причинами, в которых больной становился неуправляем, агрессивен по отношению как к окружающим, так и к медицинскому персоналу. Больные с таким состоянием выглядели угрюмыми, напряженно молчаливыми, проявляли злопамятность, вязкость, ригидность в своих реакциях, надолго фиксировались на отрицательных эмоциях.

Психопатологические синдромы и их комбинации у обследованных больных представлены в табл.1. Как видно из табл.1, наибольшая часть встречаемых синдромов приходится на депрессивный, тревожно-фобический и неврастенический на фоне зуда и диссомнии.

Соотношение между частотой психопатологических синдромов и клинической формой атопического дерматита у обследованных больных представлено в табл. 2.

 

Таблица 1. Частота психопатологических синдромов

Психопатологический синдром

Kоличество больных

абс.

%

Депрессивный

75

62

Тревожно-фобический

57

47

Неврастенический на фоне зуда и диссомнии

40

33

Астенический

29

24

Ипохондрический

23

19

Эксплозивно-дисфорический

14

12

Сверхценных образований

10

9

 

Таблица 2. Частота психопатологических синдромов при различных формах атопического дерматита

Синдром

Форма атопического дерматита

локализованная

диссеминированная

диффузная

Депрессивный

5

21

31

52

26

71

Тревожно-фобический

11

46

22

48

17

46

Неврастенический

0

0

17

29

15

42

Астенический

8

33

13

23

0

0

Ипохондрический

0

0

17

29

18

35

Эксплозивно-дисфорический

0

0

6

10

7

12

Сверхценных образований

0

0

9

16

8

21

Как видно из табл. 2, у больных с тяжелыми поражениями кожи определяется депрессивный синдром (у 71% - диффузная, у 52% - диссеминированная форма).Тревожно-фобический синдром встречается одинаково часто при всех формах (у 46% - с ограниченной, у 46% - с диффузной, у 48% - с диссеминированной). Неврастенический синдром с агриппнией на фоне зуда, практически отсутствуя при локальной форме, чаще встречается при диффузной (у 42%), чем при диссеминированной форме (у 29%). Астенический синдром превалирует при локальной форме (33%), при более тяжелых проявлениях частота его заметно снижается (у 23%) при диссеминированной форме с отсутствием при диффузной форме). Ипохондрический синдром и синдром сверхценных образований явно превалируют при диссеминированной форме (у 35%) и диффузной (у 29%), отсутствуя при локальной форме.

Ведущим психопатологическим синдромом при тяжелых формах атопического дерматита выступал тревожно-депрессивный синдром, сопровождающийся агриппническими расстройствами и дисфорией.

Таким образом, прослеживается связь между тяжестью и распространенностью кожного поражения и тяжестью и сложностью психопатологического синдрома.

По результатам психодиагностического исследования с помощью методики "СМОЛ-Эксперт" и анализу клинических шкал были выделены 4 подгруппы больных. 34 обследованных мужчины имели ведущие шкалы 9, 6, 2 с такими личностными особенностями, как низкая фрустрационная толерантность (устойчивость к стрессорным факторам), тревожность, эмоциональная лабильность, склонность к ажитации, девиантному поведению, а также враждебность по отношению к лечащему врачу. У 28 обследованных мужчин пики профиля СМОЛ соответствовали клиническим шкалам 1, 3, 4, 6, что интерпретировалось неопределенностью соматических жалоб, повышенным вниманием к себе и своим ощущениям, недостаточной активностью, демонстративностью, стремлением привлечь внимание окружающих к себе и своим проблемам, повышенной утомляемостью. 40 обследованных женщин имели повышение профиля СМОЛ по шкалам 6, 9, 2, что соответствует таким личностным особенностям, как эгоцентризм, ригидность (патологическая устойчивость аффекта), внутренняя напряженность, раздражительность, колебания настроения, подозрительность в отношении мотивов других людей. У 19 обследованных женщин профиль характеризовался подъемом кривой на клинических шкалах 2, 4, 8 и 9, что характеризует личность такими чертами, как неконформность (асоциальность) установок, упрямство, низкая фрустрационная толерантность, эгоизм, нарциссизм, внутренняя напряженность, склонность к импульсивным действиям, неустойчивость настроения, раздражительность.

Таким образом, основными чертами личности больных с атопическим дерматитом являются внутренняя напряженность, тревожность, низкая фрустрационная толерантность в обеих группах, разделенных по половому признаку. В мужской группе, кроме того, определяется ряд больных с проявлением в личности истероипохондрического радикала, т.е. в данном случае мы говорим о личностях с тревожно-мнительными чертами и тем самым предрасположенных к тревожным реакциям на любые события, что в сочетании с хроническим кожным поражением, протекающим с редкими непродолжительными ремиссиями, выраженным косметическим дефектом, зудом и мучительными переживаниями, способствует формированию сложного психопатологического синдрома.

Для сравнительного контроля основного исследования была отобрана группа больных с заболеваниями, исключающими зудящие дерматозы, и с отсутствием выраженных аллергических реакций (псориаз, гнездная алопеция, дискоидная красная волчанка, розацеа). При оценке компьютерной интерпретации усредненный профиль показал отсутствие психопатологии, сопровождающейся снижением функций, профиль характеризовался особенностями, представляющими собой варианты нормы с отсутствием озабоченности состоянием своего здоровья, стремлением строго следовать морально-этическим нормам поведения, критичностью.

Очевидно, что в терапии атопического дерматита учет психического фактора необходим. Это требует дифференцированного подхода к диагностике и квалификации пограничных психических расстройств с использованием психопатологического и психодиагностического методов.

Личностные особенности больных атопическим дерматитом влияют на структуру и выраженность психопатологического синдрома и характеризуются специфическим набором личностных свойств тревожно-мнительного характера (психастенический радикал), реагирующего определенным образом как на ситуацию, так и на дерматоз, это позволяет облегчить выбор оптимальной эффективной терапии и психокоррекции.

Литература

  1. Довжанский И.С. Патогенез, клиника и профилактика дерматозов у рабочих на производстве синтетического волокна нитрон: Дис. ... канд.мед.наук. Саратов 1975.
  2. Скрипкин Ю.К. Нейродерматозы (вопросы этиологии, патогенеза и терапии): Дис. ... д-ра мед.наук. М 1964.
  3. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М 1986.
  4. Whitlock F.A. Psychophysiologiche Aspekte bei Hautkrankheiten. Erlangen:Perimed 1980.
  5. Gieler U., Stangier U., Brahler E. Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. Gottingern - Bern - Toronto - Seattle: Hogrefe - Verlag fur Psychologie 1993.
  6. Горохова В.Н. Нервно-психические нарушения у больных экземой и псориазом и особенности их психотерапии: Дис. ... канд.мед.наук. Курск 1974.
  7. Федоров С.М. Клиника, течение и лечение псориаза у больных с функциональными и органическими нарушениями нервной системы: Дис. ... канд.мед.наук. М 1977.
  8. Rook A., Wilkinson D.S., Ebling F.J.G. Textbook of dermatology. 3rd Ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1979.
  9. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом (Клинико-терапевтические аспекты): Дис. ... канд.мед.наук. М 1986.
  10. Жуков И.А. Гипнопсихотерапия кожных больных в клинике с лечебными факторами курорта Сочи - Мацеста: Дис. ... канд.мед.наук. Сочи 1955.
  11. Лесик Н.В. Патогенетическая терапия больных атопическим дерматитом на основе клинико-психовегетоиммунных соотношений: Дис. ... канд.мед.наук. М 1988.
  12. Ring I. Atopic dermatitis: a disease of general vasoaktive mediator dysregulation. Int Arch Allergy 1979;59:2:233 - 239.