Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2002.- №12.- С. 3-9

Характеристика психологических особенностей больных с хроническими болями в спине, цереброваскулярной патологией и фибромиалгией

В.Н. Григорьева

Нижегородская государственная медицинская академия

Обследованы 337 больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника (163), фибромиалгией (32) и с начальными формами цереброваскулярной патологии. Контрольную группу составили 40 здоровых лиц. Использовались клинико-неврологический и психологические (СМОЛ, тест Спилбергера – Ханина, шкала оценки депрессивных состояний Цунга, опросник структуры темперамента В.М. Русалова, восьми цветовой тест Люшера) методы исследования. Отмечена высокая частота случаев значительного эмоционального напряжения во всех трех группах (соответственно 53,4, 65,6 и 61,3%). Развитию психической дезадаптации наряду с реакцией на болезнь способствовали такие факторы, как хронические психотравмирующие воздействия, “внутриличностные” конфликты потребностей, недостаточность механизмов личностного реагирования. Обнаружено сходство личностных характеристик, преобладающих у больных с хроническими болями в спине и больных с сосудисто-мозговой патологией. Наиболее частыми характеристиками являлись повышенная эмоциональная возбудимость, тенденция к фиксации на эмоционально негативно окрашенных мыслях, снижение уровня речедвигательной активности и возможности переключаться на другие цели и программы деятельности, слабое осознавание желаемого результата своих действий, блокирование поведенческого отреагирования аффекта, пассивность, склонность к “уходу в болезнь”. Выявлены достоверные корреляции между выраженностью указанных характеристик и степенью хронического эмоционального напряжения больных. Полученные результаты могут быть использованы при оптимизации психотерапевтической помощи больным в процессе их медицинской реабилитации.

Ключевые слова: остеохондроз, фибромиалгия, цереброваскулярная патология, психология.

 

Основной контингент приема врача-невролога в России составляют пациенты с хроническими формами вертеброневрологической и цереброваскулярной патологии [5, 9, 14, 21]. Существенная роль эмоционального стресса в хронизации указанной патологии известна [4, 7, 11, 22, 23]. Предполагается, в частности, что дисфункция лимбико-ретикулярной системы при психическом напряжении сопровождается нарушением надсегментарной регуляции мышечного тонуса, что может служить одной из причин затруднения формирования адекватного двигательного стереотипа при вертеброневрологических и неспецифических мышечно-скелетных синдромах [15]. Хронический стресс может также предрасполагать к дисрегуляции мозговой гемодинамики и структурному повреждению сосудов и нейронов мозга [2]. Однако остается неизученным вопрос о значении личностных особенностей в развитии психического напряжения у больных с этими наиболее распространенными заболеваниями. Решение данного вопроса представляется важным для совершенствования реабилитационной помощи больным.

Целью работы явился сравнительный анализ психологических особенностей больных с хроническими болями в спине и начальными формами хронической цереброваскулярной патологии.

Проведено клинико-неврологическое и психологическое обследование 337 больных, находившихся в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко. По поводу неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника (НПОП) наблюдались 163 человека (105 мужчин и 58 женщин, средний возраст 40,3+0,51 года), по поводу фибромиалгии (ФМ) – 32 (3 мужчин и 29 женщин, средний возраст 45,3+1,15 года), по поводу начальных форм цереброваскулярной патологии – 142 (42 мужчины и 100 женщин, средний возраст 46,8+0,56 года). Обследовали также 40 здоровых лиц контрольной группы (15 мужчин и 25 женщин, средний возраст 43,2+1,07 года).

Диагностика болей в спине осуществлялась согласно МКБ-10 с использованием рекомендаций отечественных авторов для уточнения клинических особенностей вертеброневрологической патологии [6] и критериев Американского колледжа ревматологов для объективизации ФМ [18]. Среди больных с НПОП у 77 (47,2%) выявлены рефлекторные и у 86 (52,8%) – корешковые вертеброневрологические синдромы. Хроническое рецидивирующее течение заболевания отмечалось у 84,1% больных с НПОП, хроническое нерецидивирующее – у 15,9%.

При диагностике начальных форм хронической сосудисто-мозговой недостаточности использовались классификация и диагностические критерии отечественных авторов [20]. У 73 больных были установлены начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), у 69 больных – дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии. Данные о клинико-морфологической близости НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии [3] позволили нам объединить этих больных в одну группу – пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии (НФЦВП). Основным заболеванием у 68 (47,9%) из них являлся атеросклероз сосудов головного мозга, у 74 (52,1%) – сочетание атеросклероза сосудов мозга с артериальной гипертонией.

Психодиагностическое обследование включало применение сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), теста Спилбергера – Ханина для оценки уровня реактивной и личностной тревожности, шкалы оценки депрессивных состояний Цунга, адаптированной в Институте им. В.М. Бехтерева (Т.И. Балашова), опросника структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ), адаптированного восьмицветового теста Люшера. На основании данных клинического исследования и результатов теста СМОЛ и Люшера и с учетом рекомендаций Ю.А. Александровского [1] у каждого обследуемого проводили оценку выраженности эмоциональной дезадаптации по 4-балльной шкале (0 баллов – эмоциональное напряжение отсутствует, 3 балла – сильно выраженное эмоциональное напряжение).

В группе НПОП признаки значительного (умеренно и сильно выраженного) эмоционального напряжения были выявлены у 53,4% больных; по МКБ-10 они соответствовали расстройствам невротического уровня – неврастении (F48.0), генерализованному тревожному расстройству (F41.1), смешанному тревожному и депрессивному расстройству (F41.2), пролонгированной депрессивной реакции (F43.21). Достоверных различий в представленности лиц со значительной психической дезадаптацией среди больных с рефлекторными (57,1%) и больных с корешковыми (50,0%) синдромами не обнаружено. У всех больных со значительной эмоциональной дезадаптацией в развитии психического напряжения играли роль одновременно несколько факторов. В 87,4% случаев имели значение хронические психогенные воздействия, связанные с явно неблагоприятными обстоятельствами – сложными ситуациями в семье или на работе, ситуациями “потери объекта” (тяжелая болезнь или неблагополучие близкого человека, утрата профессии, проблемы с жильем), а также с негативными изменениями в жизни, вызванными самой болезнью. Значительно реже (в 12,6% случаев) эмоциональное напряжение развивалось в ситуациях безуспешного решения пациентами проблем, не связанных непосредственно с требованиями среды или тяжелыми жизненными событиями, но порожденных стремлением человека к удовлетворению одной из своих ведущих потребностей, которую он ранее наиболее часто привык удовлетворять в своей жизни. Состоянию стресса способствовали также склонность к “пережевыванию” связанных с отрицательными эмоциями мыслей, частая фиксация на негативно окрашенных воспоминаниях, выявленная у 66,6% больных. На неумение отдыхать и выделять время для любимых занятий и спорта указали 74,2% пациентов. 62,1% пациентов с НПОП, имевших признаки значительного эмоционального напряжения, отметили, что наиболее тревожащие их проблемы не имеют прямого отношения к болезни. У подавляющего большинства этих пациентов прослеживались элементы условной желательности заболевания, обусловленной возможностью избегания психотравмирующих ситуаций социально приемлемым путем, снижением требований к заболевшему со стороны окружающих и облегчением его оправдания перед самим собой в ситуациях, в которых он проявлял инертность. Как правило, больные со значительным эмоциональным напряжением слабо осознавали желаемые результаты решения волнующих их проблем и возможные пути их решения. Более половины (57,1 %) больных с НПОП давали отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления; при изучении анамнеза у них выявлялась пассивность на поведенческом уровне в выполнении рекомендаций лечебно-профилактического плана. Отсутствие установки на лечение или ее слабая выраженность достоверно чаще отмечалась в подгруппе больных со значительным эмоциональным напряжением (у 64,4 %), чем у больных с незначительной психической дезадаптацией (48,7%; p<0,05).

Несмотря на то, что усредненный личностный профиль СМОЛ у больных с НПОП был расположен в пределах нормативного “коридора” и имел линейный характер (см. рисунок), значения большинства их базисных шкал, за исключением 4-й и 9-й достоверно превышали соответствующие показатели в контрольной группе (табл. 1). Обращало на себя внимание относительное снижение по 4-й шкале (“импульсивность”), значение которой оказалось достоверно меньшим по сравнению с показателями других ведущих шкал этого профиля (р<0,01). Сочетание 4-й и 9-й шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось у больных с НПОП значительно реже (4,3% наблюдений), чем в контрольной группе (22,5%; р<0,001).

По данным клинико-психологического обследования и теста СМОЛ, у 20,2% пациентов преобладал слабый, у 32,6% – смешанный ригидный, у 19,0% – смешанный лабильный и у 9,8% – сильный тип личностного реагирования. В 18,4% наблюдений доминирующий тип психологического реагирования определить не удалось. Таким образом, сильный, стенический тип в группе НПОП выявлялся достоверно реже по сравнению со слабым и смешанным ригидным типами реагирования (р<0,01). Встречаемость сильного типа у больных с НПОП оказалась также достоверно меньшей, чем в контрольной группе (27,5%; р<0,01 при вычислении значимости различий долей по методу углового преобразования Фишера). Лица, у которых 4-я и/или 9-я шкалы являлись одними их трех ведущих шкал профиля СМОЛ, встречались достоверно чаще среди больных с незначительным эмоциональным напряжением (63,9%), чем среди больных со значительной психической дезадаптацией (31,9%; р<0,01).

 

Усредненные личностные профили СМОЛ здоровых лиц и больных.

 

Средние показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера – Ханина, а также уровень депрессии у больных с НПОП достоверно превышали соответствующие показатели в контрольной группе (табл. 2), не имея статистически значимых различий в подгруппах больных с корешковыми и рефлекторными синдромами.

Результаты применения ОСТ в группе НПОП свидетельствовали о достоверном снижении усредненных показателей шкал “пластичность предметная”, “темп социальный” и повышении показателей шкал “эмоциональность предметная” и “эмоциональность социальная” по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Корреляционный анализ выявил у больных с НПОП достоверную отрицательную связь между значением показателя 2-й шкалы теста СМОЛ, характеризующей выраженность тревожно-депрессивных проявлений, и значениями шкал ОСТ “темп социальный”, отражающей скорость вербализации (r= –0,42; р<0,01), и “эргичность социальная”, отражающей уровень социальной активности (г = –0,43; р<0,01). Положительная корреляция 2-й шкалы СМОЛ отмечалась с показателями шкал предметной и социальной эмоциональности, отражающими чувствительность к неудачам в предметной и социальной деятельности (соответственно г = 0,43 и 0,52; р<0,01).

Таблица 1. Средние показатели шкал теста СМОЛ у здоровых лиц и больных, Т-баллы (M+m)

Группа

Шкала

L

F

K

1

2

3

4

6

7

8

9

Здоровые (1)

47,4

+1,27

43,3

+0,98

53,2

+1,39

48,5

+1,29

46,0

+1,58

44,7

+1,31

48,3

+1,88

44,5

+1,57

46,9

+1,55

47,8

+1,49

48,2

+1,60

НПОП (2)

49,7

+0,74

52,6

+0,94

47,8

+0,75

53,5

+0,85

54,9

+0,97

54,2

+0,98

49,6

+0,88

53,7

+1,04

52,5

+0,84

53,1

+0,81

51,0

+0,85

НФЦВП (3)

46,8

+0,68

56,6

+1,00

46,3

+0,74

59,0

+0,81

59,0

+0,85

56,5

+0,88

51,8

+0,94

55,9

+1,06

56,7

+1,09

56,2

+1,02

54,8

+0,87

ФМ (4)

48,5

+1,67

53,8

+2,09

44,9

+1,67

60,9

+1,80

60,4

+2,22

59,7

+1,82

51,1

+2,28

55,1

+2,00

55,4

+2,53

53,4

+2,18

52,3

+1,50

Р1-2

>0,05

<0,001

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

Р1-3

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1-4

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,01

<0,01

<0,05

Р2-3

<0,01

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,05

<0,05

>0,05

<0,001

<0,01

<0,001

Р2-4

>0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,01

<0,01

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

 

Таблица 2. Средние показатели шкал ОСТ, теста Спилбергера-Ханина и шкалы депрессии у здоровых лиц и больных, баллы (M+m)

Группа

Шкала ОСТ

РТ ЛТ УД

ЭР

СЭР

Т

СТ

П

СП

ЭМ

СЭМ

Здоровые (1)

7,3

+0,41

7,3

+0,49

8,6

+0,37

7,6

+0,46

7,2

+0,47

4,7

+0,44

4,5

+0,57

6,3

+0,48

24,1

+1,49

42,4

+1,04

33,8

+0,87

НПОП (2)

6,5

+0,35

7,1

+0,29

7,5

+0,40

5,1

+0,25

5,2

+0,32

4,7

+0,29

7,6

+0,38

7,9

+0,35

32,8

+1,61

45,3

+1,24

40,3

+1,01

НФЦВП (3)

6,6

+0,37

6,4

+0,39

6,6

+0,49

5,2

+0,43

5,3

+0,41

4,8

+0,34

8,6

+0,42

8,5

+0,31

37,2

+1,02

54,8

+0,98

43,3

+0,88

ФМ (4)

4,5

+0,98

7,3

+0,92

3,7

+0,62

4,3

+0,52

3,4

+0,94

4,3

+0,71

8,1

+1,11

8,5

+0,63

38,5

+1,72

54,6

+2,07

46,5

+1,47

Р1-2

>0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

Р1-3

>0,05

>0,05

<0,01

<0,001

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1-4

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р2-3

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,01

<0,001

>0,05

Р2-4

<0,05

>0,05

<0,001

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,01

<0,001

<0,05

 

Примечание. ЭР – эргичность предметная; СЭР – эргичность социальная; Т – темп предметный; СТ – темп социальный; П – пластичность предметная; СП – пластичность социальная; ЭМ – эмоциональная чувствительность предметная; СЭМ – эмоциональная чувствительность социальная; РТ – реактивная тревожность; ЛТ – личностная тревожность; УД – уровень депрессии.

 

 

При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую, либо вторую позицию ряда предпочтений больные с НПОП достоверно реже по сравнению со здоровыми лицами выбирали желтый цвет (соответственно 18,5 и в 42,5% наблюдений; р<0,01), красный цвет (18,5 и в 32,5%; р<0,06) и чаще серый цвет (33,3 и в 17,5%; р<0,05); на одной из двух последних позиций ряда желтый цвет у больных оказывался существенно чаще (31,5%), чем у здоровых (10,0%; р<0,01).

Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу Люшера как сумма оценок “тревог” и “компенсаций”, у больных с НПОП (3,8+0,36 балла) достоверно превышала соответствующий показатель в контрольной группе (2,95+0,32 балла; р<0,05). Различий по этому показателю между больными с корешковыми и с рефлекторными синдромами не обнаружено. Результаты указывали на тенденцию к снижению у больных по сравнению со здоровыми лицами потребности в активности и в общении при снижении общего фона настроения и росте эмоциональной напряженности.

В группе больных с НФЦВП по данным клинического и психодиагностического исследования у 33 (23,2%) диагностировано слабо выраженное, у 87 (61,3%) – значительное (умеренно и сильно выраженное) эмоциональное напряжение. У 22 (15,5%) больных признаки эмоционального напряжения отсутствовали. Применительно к МКБ-10 симптомы значительной эмоциональной дезадаптации соответствовали диагностическим категориям “неврастения” (F48.0), “органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство” F06.6), “генерализованное тревожное расстройство” (F41.1), “смешанное тревожное и депрессивное расстройство” (F41.2), “пролонгированная депрессивная реакция” (F43.21). Развитию психического напряжения у каждого конкретного больного способствовало, как правило, сочетание нескольких факторов. Имели значение хронические психотравмирующие ситуации (у 82,8% больных), “внутриличностные” конфликты потребностей (у 17,2%), склонность к фиксации на эмоционально негативно окрашенных воспоминаниях и мыслях (у 59,7%), снижение возможности четко осознать желаемый результат и возможные пути решения волнующей проблемы (у 45,9%), неумение высвобождать время для отдыха (у 86,2%), поведенческая пассивность, безинициативность.

Усредненный личностный профиль СМОЛ больных с НФЦВП находился в пределах нормативного “коридора” (см. рисунок), располагаясь при этом достоверно выше по сравнению с усредненным профилем лиц контрольной группы по всем базисным шкалам (см. табл. 1). Соотношение шкал достоверности также различалось у больных с НФЦВП и здоровых лиц, отражая трудности адаптации у первой и стремление избежать излишней откровенности у второй из перечисленных категорий обследованных. Средняя величина по 4-й шкале профиля у больных с НФЦВП оказалась достоверно меньшей по сравнению с показателями 1, 2, 3, 7 и 8-й шкал (р<0,01). Сочетание 4-й и 9-й шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось при НФЦВП (как и при НПОП) существенно реже (4,2% наблюдений), чем в группе здоровых лиц (22,5%; р<0,001).

Доля лиц с 4-й или 9-й шкалой в качестве одной из трех ведущих шкал личностного профиля была достоверно большей в подгруппе больных с НФЦВП, имевших незначительную выраженность эмоционального напряжения (58,2%), чем в подгруппе больных со значительным эмоциональным напряжением (34,5%; р<0,01).

На основании результатов клинико-психологического исследования и данных тестирования с применением СМОЛ у 25,3% больных с НФЦВП установлено преобладание слабого типа, у 26,1% – смешанного ригидного, у 21,8% – смешанного лабильного (демонстративного), у 9,1% – сильного типа личностного реагирования. В 17,5% наблюдений доминирующий тип личностного реагирования определить не удалось. Таким образом, лица со стеническим типом реагирования составили среди пациентов с НФЦВП наименьшую часть.

По сравнению с группой НПОП показатели большинства базисных шкал усредненного личностного профиля больных с НФЦВП, за исключением 4-й и 6-й, имели более высокие значения (см. табл. 1). Однако при этом обращало на себя внимание сходство конфигураций профилей больных с хронической вертеброневрологической и с начальной цереброваскулярной патологией, заключавшееся в том, что шкалы стенического регистра (4-я, 9-я) располагались ниже, чем шкалы гипостенического ряда.

Анализ результатов применения ОСТ выявил достоверное снижение в группе больных с НФЦВП по сравнению со здоровыми лицами средних показателей шкал “темп предметный” (характеризующей уровень психомоторики), “темп социальный” (уровень речедвигательной активности), “пластичность предметная” (гибкость мышления и легкость переключения с одного вида деятельности на другой) и повышение показателей шкал “эмоциональная чувствительность предметная” и “эмоциональная чувствительность социальная”, отражающих уровень эмоциональной ранимости (см. табл. 2). Таким образом, изменения результатов ОСТ были по направленности аналогичны наблюдавшимся у больных с НПОП. Однако в группе НФЦВП средние значения шкалы “эмоциональная чувствительность предметная” и “индекс общей эмоциональности” оказались достоверно более высокими, чем в группе больных с НПОП (р<0,05).

Показатель 2-й шкалы теста СМОЛ в группе больных НФЦВП достоверно положительно коррелировал с “индексом общей эмоциональности” ОСТ (г = 0,49), а также значениями шкал “эмоциональная чувствительность социальная” (г = 0,48) и “эмоциональная чувствительность предметная” (г = 0,42). Отрицательная корреляция значения 2-й шкалы СМОЛ обнаружена с показателем шкалы “эргичность социальная” ( г= -0,41).

Средние значения реактивной и личностной тревожности у больных с НФЦВП достоверно превышали соответствующие показатели как контрольной группы, так и группы больных с НПОП, в то время как уровень депрессии значимо превосходил таковой лишь в контрольной группе (см. табл.2). При корреляционном анализе установлено, что величина шкалы ОСТ “темп предметный” отрицательно связана с уровнями депрессии (г = – 0,37) и реактивной тревожности (г = – 0,57; р<0,01).

Анализ данных теста Люшера показал, что пациенты с НФЦП (аналогично больным с НПОП) достоверно реже выбирали желтый цвет на одну из двух первых позиций ряда (26,7%) и достоверно чаще выбирали этот цвет на одну из двух последних позиций (26,7%) по сравнению со здоровыми людьми (42,5 и 10,0% соответственно; р<0,05 при сравнении долей по методу углового преобразования Фишера). Как и в группе НПОП, в группе пациентов с НФЦВП серый цвет оказывался на одной из двух первых позиций ряда достоверно чаще (46,7%), чем в контрольной группе (17,5%; р<0,01). Помимо этого, у больных с цереброваскулярной патологией достоверно чаще наблюдался выбор на первые две позиции коричневого цвета (р<0,05) и достоверно реже – синего цвета (0 и 15,0% соответственно у больных и здоровых; р<0,01). Отмечалась достоверно более низкая частота выбора синего цвета на одну из двух первых позиций ряда и по сравнению с группой НПОП (р<0,01). Средняя сумма оценок “тревог” и “компенсаций” в группе больных с НФЦВП (4,8+0,55 балла) была достоверно большей, чем в контрольной группе (2,95+0,32 балла; р<0,01), и имела отчетливую тенденцию к повышению по сравнению с показателем в группе НПОП (3,8+0,36 балла; р<0,06). Таким образом, результаты теста Люшера обнаружили у больных с НФЦВП тенденции, сходные с теми, которые имелись у больных с НПОП: снижение социальной активности, уменьшение потребности в общении и эмоционально насыщенном взаимодействии с окружающими. Однако выраженность психической дезадаптации была большей, чем у больных с вертеброневрологической патологией.

В группе больных ФМ доля лиц со значительным (умеренным и сильным) эмоциональным напряжением составила 65,6%. У подавляющего большинства этих пациентов в анамнезе отмечались хронические психотравмирующие воздействия, предшествовавшие развитию заболевания либо значительно усугублявшие уже имевшиеся боли в спине. Наряду с этим у 76,2% пациентов с признаками значительного эмоционального напряжения отмечались постоянные психические и физические перегрузки в быту или на работе (необходимость постоянного сосредоточения внимания, выполнения множества различных дел за короткие сроки и пр.). Во всех случаях развитию эмоциональной дезадаптации способствовали недостаточность личностного реагирования при адаптации к внешнесредовым воздействиям, неумение переключаться на другие виды деятельности и выделять время для отдыха, а также склонность к постоянным размышлениям о неприятных событиях, случившихся в прошлом или ожидаемых в будущем. Боль в спине рассматривали в качестве одной из причин чувства тревоги или снижения настроения 80,9% пациентов с выраженной психической дезадаптацией. Из больных ФМ 75,0% указали на существование в их жизни проблем, более значимых по сравнению с теми, которые были вызваны собственно болезнью. Как правило, у пациентов отсутствовало ясное осознание отрицательной роли эмоционального перенапряжения, оказывающего на протяжении длительного периода неблагоприятное воздействие на соматическое состояние. Отношение к заболеванию характеризовалось в 90,6% случаев пассивностью на поведенческом уровне и наличием фиксированных убеждений в неизлечимости болезни и в собственной беспомощности; лишь 9,4% пациентов с ФМ верили в возможность выздоровления.

Усредненный личностный профиль больных ФМ располагался достоверно выше по сравнению с профилем контрольной группы по всем базисным шкалам, за исключением 4-й (см. рисунок), что отражало большую выраженность психической дезадаптации. Профиль характеризовался относительным снижением по 4-й шкале, среднегрупповое значение которой достоверно отличалось от показателей 1-й (р<0,001), 2-й и 3-й (р<0,01) шкал СМОЛ. Сочетание 4-й и 9-й шкал в качестве ведущих не было обнаружено ни у одного из обследованных больных в отличие от контрольной группы, где такое сочетание отмечалось у 22,5% пациентов (р<0,001). Сильный тип личностного реагирования встречался у больных ФМ достоверно реже (6,3%), чем в контрольной группе (27,5%; р<0,01).

Имело место сходство конфигураций усредненных профилей больных с ФМ, НПОП и НФЦВП, каждый из которых характеризовался более низким расположением 4-й шкалы по сравнению с другими базисными шкалами. Отличия заключались в появлении легкого “невротического наклона” в профиле больных ФМ, а также в достоверно более высоком его расположении по сравнению с профилем при НПОП по 1-й, 2-й и 3-й шкалам (см. табл. 1).

По данным ОСТ, в группе больных ФМ были достоверно снижены средние значения шкал “эргичность предметная”, “темп предметный”, “темп социальный”, “пластичность предметная” и повышены значения шкал “эмоциональность предметная”, “эмоциональность социальная” по сравнению со здоровыми лицами. Показатели “эргичность предметная”, “темп предметный”, “пластичность предметная” у больных ФМ оказались ниже и по сравнению с группой НПОП (см. табл. 2). Определялись отрицательные корреляции показателя 2-й шкалы теста СМОЛ и значений таких шкал ОСТ, как “эргичность предметная” (r = –0,61), “пластичность предметная” (г = –0,41). 2-я шкала СМОЛ положительно коррелировала с “индексом общей эмоциональности” ОСТ (г = 0,30).

При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую, либо вторую позицию ряда предпочтений больные ФМ достоверно реже выбирали синий (3,8%) и красный (15,4%) цвета по сравнению со здоровыми лицами (соответственно 15,0 и 32,5% наблюдений; р<0,05).

В то же время серый цвет находился на одной из первых позиций ряда предпочтений в группе больных ФМ достоверно чаще (57,7%), чем в контрольной (17,5%; р<0,001). Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу Люшера, у больных ФМ (4,7+0,55 балла) оказалась достоверно большей, чем в контрольной группе (р<0,01).

Полученные результаты подтверждают данные литературы о значительной распространенности выраженного эмоционального напряжения, клинически проявляющегося расстройствами невротического уровня, у больных с хроническими болями в спине и у больных с начальными формами цереброваскулярной недостаточности [3, 8, 13, 19]. Развитию психической дезадаптации во всех случаях наряду с самим заболеванием и связанными с ним изменениями в жизни больного способствовали и другие отрицательные внешнесредовые воздействия, а также определенные особенности эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования больных.

Результаты теста СМОЛ выявили сходство личностных свойств, преобладающих у больных всех обследованных групп отличающих их от здоровых лиц, не страдающих болями в спине и головными болями. Несмотря на то что соотношение оценочных шкал L, F и K, а также сравнительно низкое (менее 50 Т-баллов) расположение усредненного личностного профиля здоровых лиц указывало на установку к отрицанию проблем и стремление подчеркнуть свою конформность, относительное повышение 4-й и 9-й шкал свидетельствовало об их склонности к активному противодействию средовым влияниям. У больных, напротив, усредненные профили СМОЛ характеризовались относительным снижением показателя 4-й шкалы (“импульсивность”), а также небольшим “невротическим” наклоном с подъемом на 1-й, 2-й и 3-й шкалах у пациентов с ФМ и с НФЦВП. Такое соотношение базисных шкал профилей отражало склонность к снижению поисковой активности и блокированию поведенческого отреагирования отрицательных эмоций, сосуществование противоречивых тенденций к самореализации и к повышенному самоконтролю, т.е. выявляло особенности личностного реагирования, благоприятствующие развитию эмоционального напряжения и дезадаптации по психосоматическому типу [17]. Следует отметить, что затруднение реализации гетероагрессивных тенденций ввиду тщательного контроля поведения и стремления подавлять внешние проявления конфликтности ранее уже отмечалось у больных с артериальной гипертонией [10]. Полученные данные указывают на то, что подобные свойства характерны также для пациентов с хроническими болями в спине и для больных с начальной сосудисто-мозговой патологией. Тот факт, что 4-я или 9-я шкала являлась ведущей шкалой профиля СМОЛ достоверно чаще в подгруппах больных с незначительным эмоциональным напряжением, чем у больных со значительной психической дезадаптацией (как при НПОП, так и при НФЦВП), подтверждает, по нашему мнению, взаимосвязь между выраженностью стенических личностных характеристик и стрессоустойчивостью.

И у больных с хроническими болями в спине, и у больных с начальными формами сосудисто-мозговой недостаточности по сравнению со здоровыми лицами выявлено повышение показателей шкал ОСТ “предметная эмоциональность” и “социальная эмоциональность”, отражающих уровень чувствительности к неудачам в предметной деятельности и в социальном общении. При этом во всех группах больных наблюдалось статистически достоверное снижение по сравнению с контрольной группой усредненных показателей шкал “темп предметный”, “темп социальный” и “пластичность предметная”, характеризующих скорость психомоторики, уровень речедвигательной активности, пластичность мышления и легкость переключения с одного вида деятельности на другие. Отрицательные корреляции 2-й шкалы СМОЛ со значениями шкал ОСТ “темп социальный” и “пластичность предметная” в группах больных с НПОП и ФМ указывают на возможную взаимосвязь между состоянием эмоционального напряжения и отмеченной тенденцией к снижению уровня речедвигательной активности и гибкости мышления. В некоторой степени это предположение согласуется с представлениями о существенном значении осознания (вербализации) особенностей собственной психической жизни и взаимоотношений с окружающими для повышения адаптационных возможностей человека [12], а также о предрасположенности лиц с алекситимией к психосоматической патологии [16].

Данные теста Люшера подтверждали результаты применения вербальных психодиагностических методик, свидетельствуя о том, что значительная часть больных всех обследованных групп отличаются пассивностью, тенденцией к отходу от социальных контактов и ограничению сферы общения, недостаточной гибкостью в межличностном взаимодействии, снижением общего фона настроения и эмоциональной напряженностью.

Различия между обследованными группами заключались главным образом в большей выраженности эмоционального напряжения у больных с начальной сосудисто-мозговой недостаточностью, чем при вертеброневрологической патологии. Этот факт можно объяснить тем, что в происхождении эмоциональной дезадаптации у больных с сосудисто-мозговой патологией важное значение имеют церебральные гемо- и нейродинамические нарушения, создающие органическую основу для снижения адаптационных возможностей личности.

Таким образом, изученные контингенты больных сближает высокая частота хронического эмоционального напряжения, выявленного более чем у половины пациентов каждой из представленных групп. Развитию эмоциональной дезадаптации наряду с хроническими болями и реакцией на болезнь способствуют и другие факторы: хронические психотравмирующие внешне-средовые воздействия, “внутриличностные” конфликты потребностей, недостаточность адаптационных механизмов личностного реагирования. Наиболее распространенными характеристиками эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования, предрасполагающими к стабилизации психического напряжения, как у пациентов с болями в спине, так и у больных с цереброваскулярной патологией являются повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к фиксации на эмоционально негативно окрашенных мыслях, снижение уровня речедвигательной активности и ограничение возможности переключаться на другие цели и программы деятельности, слабое осознавание желаемого результата своих действий, пассивность, блокирование поведенческого отреагирования аффекта, склонность к “уходу в болезнь”.

Полученные результаты могут быть использованы при оптимизации психотерапевтической помощи больным в процессе их медицинской реабилитации.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. M.:Медицина 1993.
  2. Белова Т.И., Судаков К.В. Морфофункциональные изменения нейронов мозга в условиях эмоционального стресса. Вестн АМН СССР 1990; 2: 11-13.
  3. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия. Журн неврол и психиат 1998; 98: 1: 45-48.
  4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М: МЕДпресс 1999.
  5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М: Медицина 1997.
  6. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига 1991.
  7. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широкова Е.А., Семенова И.В. Патокинез сосудистых поражений мозга. Журн неврол и психиат 1996; 96: 5: 14-18.
  8. Гафуров Б.Г., Бусаков Б.С. Состояние неспецифических систем мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии. Журн неврол и психиат 1992; 92: 1: 38-40.
  9. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Борисова Н.А. и др. О распространенности и степени компенсации заболеваний нервной системы. Журн неврол и психиат 1991; 91: 7: 3-6.
  10. Дворцов С.А., Колбасников С.В., Светлова С.В. Психологические особенности лиц с пограничной артериальной гипертонией и ранними стадиями гипертонической болезни в организованной популяции. Кардиология 1990; 30: 12: 64-65.
  11. Зайцев В.П., Дворцов С.А. Психологические особенности лиц с пограничной артериальной гипертензией и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Сов мед 1991; 5: 50-52.
  12. Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия. Ст-Петербург: Питер Ком 1998.
  13. Попелянский Я.Ю. Вертеброневрологические проблемы боли. Журн неврол и психиат 1995; 95: 5: 4-8.
  14. Попелянский Я.Ю. Историко-медицинские и организационные аспекты выделения вертеброневрологии (ортопедической неврологии) в качестве научной дисциплины и медицинской специальности. Неврол журн 1997; 2: 5: 49-53.
  15. Романенко И.В., Голубев В.Л. Психовегетативные расстройства при болевых вертеброгенных синдромах. Журн неврол и психиат 1994; 94: 5: 7-10.
  16. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). Психиат и психофармакотер 2000; 2: 2: 36-40.
  17. Собчик Л.Н. Характер и судьба. Введение в психологию индивидуальности. M 1994
  18. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн А.М. Фибромиалгия. Журн неврол и психиат 2000; 4: 69-77.
  19. Чудопал С.М., Тлапшоков М.Х., Бегидова Н.М. Нервно-психические нарушения у больных ранней дисциркуляторной энцефалопатией с артериальной гипертонией: клиника и реабилитация. Вопросы нейрореабилитации. Черкесск 1998; 211-213.
  20. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн неврол и психиат 1985; 85: 9: 1284-1288.
  21. Яхно Н.Н., Богачева Л.А. Вопросы организации альготерапевтических учреждений. Неврол журн 1999; 4: 5: 48-50.
  22. Baker P.J. Back pain: the importance of management within the community. J Orthopaedic Med 1999; 21: 2: 58-64.
  23. Holmes S., North N.T. Previously undetected symptoms of post traumatic stress disorder in a population of patients attending a chronic pain clinic. J Orthopaedic Med 1998; 20: 1: 10-13.