Терапевтический архив. –2000. -№ 1. –С. 25-28.

 

Ю. Н. Замотаев, В. А. Косов, Ю. В. Мандрыкин

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Центральный военный клинический санаторий “Архангельское”, кафедра медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ Министерства обороны РФ, Москва

Цель исследования. Изучение эффективности программы медицинской и психологической поддержки больных после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материалы и методы. Обследовали 108 больных ИБС после операции АКШ. Основную группу составили 72, контрольную – З6 больных, получавших одинаковую лечебно-реабилитационную помощь. Кроме того, пациенты основной группы прошли цикл лечения и обучения по разработанной программе медицинской и психологической поддержки. Всем больным проведено клинико-физиологическое обследование и психологическое тестирование, включавшее оценку физической толерантности и изучение личностно-типологических особенностей.

Результаты. Значительная часть больных после операции АКШ вследствие развития явлений психической дизадаптации нуждается в психологической помощи и поддержке. После курса групповой терапии и обучения большинство пациентов приобретают достаточно высокий уровень мотивации к выполнению полученных рекомендаций врача и проведению самоконтроля за своим состоянием. Реализация этих возможностей позволила улучшить психосоматическое здоровье пациентов основной группы, повысить возвращаемость к трудовой деятельности.

Заключение. Программа медицинской и психологической поддержки способствует эффективности реабилитации и позволяет повысить психосоциальную активность, качество жизни и возвращаемость к трудовой деятельности пациентов, перенесших операцию АКШ.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, психическая дизадаптация, медицинская и психологическая поддержка

В течение последнего десятилетия успехи в лечении больных ИБС, обусловленные применением хирургических методов реваскуляризации миокарда, несомненны [2, 7]. В то же время очевидна недостаточная разработанность методов реабилитации больных этой категории, в частности перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3, 10]. У значительной части больных после устранения патологии коронарных артерий, объективного улучшения гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке сохраняются стойкие невротические расстройства [8, 11], а показатели трудоспособности оказываются даже ниже, чем до операции [9].

Результаты наших исследований, выполненных за последние годы, подтверждают эту тенденцию [4, 5]. Так, на госпитальном этапе реабилитации до 80% больных имеют различные невротические реакции. Чаще всего выявляются астеноневротические (40%), кардиофобические (25%), ипохондрические (17%), депрессивные (10%), истерические (5%), анозогнозические (3%) реакции. Следует отметить, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общим является повышенный уровень тревоги на фоне соматической астении. На этапе санаторной реабилитации не менее чем у 15% больных при выписке сохраняются различные невротические реакции [5]. Более того, исследования, выполненные через год, свидетельствуют, что только у 76% больных достигаются стойкая нормализация психического статуса и достаточно высокая толерантность к физическим нагрузкам, а у 24% пациентов отмечаются повышенный уровень тревоги, низкая мотивация к труду, снижение качества жизни. По-видимому, у части больных “кризис личности”, спровоцированный болезнью и операцией, не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что, несомненно, требует интенсивной психологической помощи и поддержки.

По нашему мнению, одним из путей повышения качества восстановительного лечения является разработка реабилитационной программы, которая могла бы активно вовлекать больного в лечебно-профилактический процесс и способствовать формированию осознанной мотивации на лечение в сочетании с изменением стиля жизни.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности программы медицинской и психологической поддержки больных после операции АКШ.

Материалы и методы

Нами разработана структурированная программа лечения и обучения больных ИБС после операции АКШ – “Программа медицинской и психологической поддержки больных ИБС, перенесших операцию АКШ”, содержащая методологию процесса лечения, усиления мотивации к лечению, изменения образа жизни больного, организации тесного сотрудничества между врачом и больным [1, 6]. При таком понимании лечебных целей в основу программы положено сочетание методов групповой психотерапии с индивидуальной психотерапией. Кроме того, программа содержит приемы аутогенной тренировки и физического тренинга, что позволяет расширить объем лечебно-профилактических воздействий, интенсифицировать терапевтический эффект. Она включает два этапа: клинико-информационный и психосоматокоррекционный. На первом этапе основное внимание уделяется приобретению пациентами минимума медицинских знаний и умений, необходимых для ознакомления с особенностями течения заболевания в послеоперационном периоде и опыта, облегчающего понимание причин болезни и необходимости преодоления возникающих трудностей. Основной упор при этом делается на дискуссионную форму групповой психотерапии, посвященной обсуждению возникающих психологических проблем и способов их разрешения и созданию в конечном итоге в сознании больного правильного представления о своем заболевании. Клинико-информационная часть программы рассчитана на 7 занятий (3 – 4 раза в неделю) в группах из 4 – 6 человек.

Второй этап посвящен практическим вопросам, связанным с приобретением навыков психологической коррекции, самоконтроля и физического тренинга, и осуществлялся нами по схеме: психологическое консультирование + аутогенная тренировка + физический тренинг.

В исследование включили 108 больных ИБС после операции АКШ в возрасте от 38 до 62 лет (в среднем 49,8 + 3,1 года). Основную группу составили 72 больных, контрольную – 36. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, объему оперативного лечения, сопутствующим заболеваниям, психическому состоянию. Пациенты контрольной группы получали общепринятое санаторно-курортное лечение, пациенты основной группы, кроме того, – лечение по разработанной нами программе.

Больные были подвергнуты клинико-психологическому обследованию, включавшему клинические, биохимические исследования крови, электро- и эхокардиографию, велоэргометрию. Для оценки показателей качества жизни использовали медико-социальную анкету “Качество жизни”, для оценки психологических особенностей больных – сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), шкалу оценки мотивации “Потребность в достижении” (ПД) и “Потребность в общении” (ПО), клиническую шкалу самооценки результатов лечения.

Результаты обследования оценивали с применением статистических программ математической обработки на ЭВМ с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов личностных особенностей больных до лечения показывает, что у большинства из них эмоциональное состояние характеризуется напряженным ожиданием результатов операции и повышением значимости ближайших целей, представлениями о будущем. У больных сохраняется повышенная раздражительность, тревожность, они поглощены анализом своего состояния, порой конфликтны. Некоторые из них эйфоричны, отношение к болезни приобретает анозогнозическую окраску. Знак отношения к болезни может меняться на противоположный при возникновении различных проблем.

Качественный анализ психологического консультирования позволил выделить основные особенности, характерные для больных в этот период: доминирование темы болезни, ухода на пенсию, материальные проблемы, возвращение к труду; неопределенность представлений о будущем; стремление к разрешению проблем за счет помощи со стороны, а не собственной активности.

Повышение личностной тревожности в этот период указывает на то, что наряду с существующим беспокойством о состоянии своего здоровья больные глубже начинают осознавать социальные последствия операции. При исследовании мотивационной сферы с помощью психодиагностических тестов ПД и ПО выявлен низкий уровень мотивации в обеих группах. В основной группе показатель теста ПД составил 11,2 + 1,3 балла, ПО 28,5 + 2,7 балла; в контрольной – 10,9 + 1,2 и 27,9 + 2,6 балла соответственно. Это, свидетельствует о снижении осознанной потребности в достижении цели, неуверенности в успешном исходе заболевания, потере четких ориентиров, убеждений, внутренних позиций и направленности в стремлении к улучшению результатов.

Сопоставление усредненных профилей теста СМОЛ показывает, что в обеих группах наибольшие изменения касались шкал “невротической триады” (1, 2, 3) и шкалы тревожности (7). Суммарный показатель качества жизни в обеих группах был снижен (см. таблицу).

До начала применения комплексной программы реабилитации у 9 (12,5%) больных основной и 5 (13,8%) контрольной группы сохранялись жалобы на боли в области сердца и за грудиной неинтенсивного характера, у 11 (15,2%) и у 6 (16,6%) соответственно – на болезненность мягких тканей и вегетативных точек в левой половине грудной клетки.

Показатели физической работоспособности в обеих группах соответствовали II функциональному классу, а показатели сократительной функции миокарда и объемные характеристики сердца были умеренно снижены.

Результаты исследований, выполненных в конце лечения, свидетельствуют, что курс групповой терапии позволил у больных основной группы выработать достаточно высокий уровень мотивации к выполнению лечебных рекомендаций и проведению самоконтроля за своим состоянием. Оценка поведения, связанного с течением заболевания, проведенная на основе психологического консультирования, позволяет предположить формирование активного, осознанного восприятия установок врача, внутреннего согласия с ним, качественно более высокий уровень анализа реальной ситуации и выработку самостоятельных навыков психологической самопомощи в зависимости от своего конкретного состояния.

 

Толерантность к физической нагрузке, психологический статус

и качество жизни 108 кардиохирургических больных

на санаторном этапе реабилитации (М + m)

 

Показатель

 

Основная группа

( n= 72)

Контрольная группа

( n= 36)

р

Пороговая мощность,

Вт

а

81,83 + 4,27

82,34 + 3,61

< 0,05

б

121,71 + 6,18

108,20 + 5,69

Выполненная работа, кгм

а

2635,27 + 89,7

2715,34 + 90,45

< 0,01

б

4070,47 + 349,0

3584,28 + 271,1

Двойное произведение, усл.ед.

а

212,41 + 2,29

214,60 + 5,14

< 0,05

б

258,37 + 7,51

228,0 + 5,24

Тест СМОЛ, баллы:

1-я шкала

 

а

 

64,8 + 0,7

 

63,1 + 1,1

 

< 0,05

б

55,3 + 0,9

59,1 + 0,8

2-я шкала

а

61,4 + 1,2

60,7 + 1,3

< 0,05

б

54,6 + 1,0

57,9 + 0,6

3-я шкала

а

63,8 + 0,7

62,8 + 1,2

< 0,05

б

55,8 + 0,6

58,3 + 1,0

7-я шкала

а

68,4 + 1,3

69,1 + 1,1

< 0,05

б

59,3 + 1,0

64,5 + 1,1

Качество жизни,

баллы

 

а

-5,3 + 0,4

-5,1 + 0,5

< 0,05

б

-2,7 + 0,4

-3,8 + 0,3

Примечание: а – до лечения, б – после лечения.

 

Результаты оценки степени клинико-психологического улучшения на основании 4-балльной клинической шкалы самооценки говорят о статистически достоверном снижении ее суммарного показателя у больных основной группы. Так, средний балл в начале лечения составил 3,86 + 0,01, а по окончании – 1,68 + 0,01 (р < 0,05); в контрольной группе – 3,69 + 0,02 и 2,73 + 0,01 соответственно. О позитивных сдвигах в основной группе свидетельствует также изменение распределения значений показателя клинической шкалы. В начале лечения 13 (18,1%) пациентов оценивали симптоматику как резко выраженную (4 балла), 34 (47,3%) – как значительно выраженную (3 балла), 23 (31,9%) – как незначительную (2 балла), 2 (2,7%) больных констатировали отсутствие симптоматики (1 балл). К моменту окончания лечения 1 (1,4%) человек отмечал значительную выраженность симптомов, 41 (56,9%) – незначительную, 30 (41,7%) пациентов указали на полное отсутствие симптоматики. В контрольной группе в конце лечения 5 (15,6%) больных отметили значительную выраженность симптомов, 20 (62,5%) – незначительную, и 7 (21,9%) человек утверждали, что они полностью отсутствуют.

Таким образом, оценка пациентами результатов лечения свидетельствует о достоверном снижении суммарного показателя клинической шкалы и возрастании показателей минимальных изменений (симптомы, оцененные 1 и 2 баллами) в основной группе по сравнению с контрольной.

Изучение мотивационной сферы по тестам ПД и ПО подтверждает, что у больных основной группы возрос уровень мотивации. Так, у них показатель теста ПД составил 15,9 + 1,2 балла, в контрольной группе – 12,8 + 1,6 балла (р < 0,05), ПО – 38,5 + 2,7 и 31,6 + 2,8 балла соответственно (р < 0,05). Активизация мотивации создала определенную тенденцию к действиям, направленным на реализацию достижения своих целей, и оказала влияние на формирование уверенности (положительных установок) в успешном исходе лечения.

Улучшение общего состояния достигнуто у 68 (94,4%) больных основной группы, у 3 – состояние не изменилось, 1 – прекратил тренировки в связи с появлением приступов стенокардии. В контрольной группе 26 (72,2%) больных констатировали улучшение общего состояния.

В конце лечения отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке в обеих группах, но при сравнении уровней ее возрастания результаты основной группы оказались лучше (см. таблицу).

Клинические данные подтверждены тестом СМОЛ (см. таблицу) и указывают на снижение внутренней напряженности, уменьшение тревоги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья преимущественно в основной группе. При этом суммарный показатель качества жизни в основной группе был достоверно выше, что говорит о более высокой психосоциальной адаптации больных, прошедших обучение.

С помощью методики “Качество жизни” изучены источники переживаний, имевших в обеих группах максимальное значение до начала лечения и получивших развитие в ходе реабилитации. Если до начала лечения причины снижения качества жизни в обеих группах были примерно одинаковы, то при оценке изменений после лечения установлено, что источники переживаний в группах не совпадают. Так, показатели снижения качества жизни по причине ограничений, связанных с изменениями взаимоотношений с близкими, составили к концу лечения в основной и контрольной группах 27,8 и 65,6%, по причине ограничения трудовой деятельности – 47,2 и 71,8%, по причине снижения социального статуса – 11,1 и 46,8%, дохода – 26,3 и 31,2%, по причине запрета на курение – 9,7 и 37,5%, ограничений в питании – 20,8 и 31,2%, ограничений в половой жизни – 26,3 и 56,2% соответственно.

Таким образом, при анализе динамики психосоматического состояния установлено, что в результате целенаправленного воздействия клиническое течение, психический статус и степень удовлетворенности жизнью у больных основной группы существенно улучшились. Это свидетельствует о том, что лечение больных по программе медицинской и психологической поддержки способствует повышению эффективности реабилитации больных данной категории.

Достоверным подтверждением эффективности данной программы восстановительного лечения является оценка возможности возврата больных к трудовой деятельности как фактора, определяющего социальную значимость такого лечения. В основной группе после операции к выполнению профессиональных обязанностей вернулись 58 (80,5%) больных, в контрольной – 19 (59,З%). Суммарный показатель качества жизни у работающих был лучше (– 2,7 + 0,4), чем у неработающих (– 3,8 + 0,3; р < 0,05).

Выводы

1. Программа медицинской и психологической поддержки позволяет формировать у больных осознанную мотивацию на лечение и самоконтроль, направленную в конечном итоге на изменение поведения и стиля жизни, что обусловливает улучшение качества их жизни.

2. Развитие и внедрение в клиническую практику системы обучения больных после операции аортокоронарного шунтирования способствует повышению эффективности восстановительного лечения, психо- социальной активности и возвращению к труду.

Л ИТЕРАТУРА

  1. Аутогенная тренировка у больных, перенесших кардиохирургические операции: Метод. рекомендации. – М., 1996.
  2. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. // Всерос. Симп. – М., 1995. – С. 78 – 80.
  3. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. // Кардиология. –1997. –№ 4. –С.72 – 75.
  4. Замотаев Ю.Н. Комплексная реабилитация на санаторном этапе больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с учетом психо-соматических изменений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – М., 1996.
  5. Косов В. А., Ермолин С. Н., Костюк А. Л. // Клин. мед. – 1997. –№ 8. – С. 43 – 45.
  6. Косов В. А., Мандрыкин Ю. В., Замотаев Ю. Н. // Врач. – 1997. – № 7. –С. 24 – 25.
  7. Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников: Метод. рекомендации. – М., 1998.
  8. Allen J.K., Becker D.M., Swank R.T. // J. Nurs. Qual. Assur. – 1991. –Vol. 5, N 2. – Р. 69 – 74.
  9. Borgetto D., Gerhardt U. // Soz. Praventivmed. – 1993. – Vol.38, N 3. – Р. 165 – 171.
  10. Conway S., Skelton C., O’Rourke A. et al. // Lamcet. – 1994. –Vol. 344, N 7. – Р. 338 – 342.
  11. Quality of Life After Open Heart Surgery / Ed. P.J. Walter. -Dordrecht, 1992.