Пульмонология. –2000. -№ 4. –С. 63-67.
В.М. Провоторов, А.В. Будневский
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В “АСТМА-ШКОЛЕ”
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
В настоящее время одним из основных направлений программы борьбы с бронхиальной астмой (БА) является обучение больных, в результате которого они должны стать партнерами врачей в деле лечения БА [1, 3-5]. Создание для этих целей “Астма-школ” способствует повышению эффективности терапии и значительному улучшению качества жизни больного при таком подходе к организации лечения. Одним из немаловажных аспектов организации деятельности “Астма-школы” является оказание психологической и психотерапевтической помощи больным БА, что в значительной мере определяет необходимость изучения психологических и поведенческих особенностей пациентов, влияющих на эффективность образовательных программ и лечебно-профилактических мероприятий при БА [9, 10].
БА представляет собой классический пример многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические, психологические и личностные факторы [2].
Среди личностных характеристик больных БА наименее изученной является алекситимия [7,12].
Впервые концепция алекситимичной личности была сформулирована
J.Nemiah и P.Sifneos в 1973 году. Ими была выдвинута гипотеза, согласно которой недостаточное осознание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте. В результате это приводит к развитию психосоматических расстройств [16,17].Согласно современным представлениям, алекситимия является психологической характеристикой индивида, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями:
1) трудность в определении аффекта, идентификации и определения собственных чувств;
2) затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;
3) сниженная способность к символизации, о чем свидетельствует отсутствие склонности к мечтам и фантазиям;
4) фокусирование в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях [18,19].
Алекситимический радикал способствует поддержанию болезни, затрудняя процесс лечения БА и контакт “врач – больной” [7,11]. Алекситимичные больные БА требуют более частых и длительных госпитализаций и испытывают значительные затруднения в субъективной оценке степени одышки. За счет этого они чаще злоупотребляют β
2-агонистами. У алекситимичных пациентов искажения в восприятии степени обструкции дыхательных путей наблюдаются как до, так и после ингаляции. Индивидуальное восприятие степени диспноэ у них не соответствует объективным данным функции внешнего дыхания. А в ряде случаев оно даже имеет противоположную направленность [9,10,13].Цель работы – изучение психологических особенностей больных бронхиальной астмой во время обучения в “Астма-школе” для повышения эффективности образовательных программ и лечебно-профилактических мероприятий при БА.
Обследовано 228 больных БА (98 мужчин и 130 женщин) в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст 39,7
+1,9 года). Из них легкая персистирующая БА была у 84 (36,8%) больных, средней степени тяжести – у 102 (44,7%) пациентов, тяжелая астма с кортикозависимостью – у 42 (18,4%). Всем пациентам было проведено полное клинико-функциональное об следование. Диагностика БА и оценка степени тяжести основывались на общепринятых критериях [4]. Пациенты прошли полный курс обучения в “Астма-школе” по программе, разработанной в НИИ пульмонологии [1]. Каждый цикл занятий длился 2 недели, состоял из 10 занятий, проводившихся ежедневно.Алекситимию изучали с помощью Торонтской алекситимической шкалы
(TAS), предложенной G.Taylor (1985) и адаптированной в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (1994). Алекситимичными считали больных, набравших 74 и более баллов, менее 62 баллов – неалекситимичными, к зоне неопределенности отнесены набравшие от 63 до 73 баллов. Предельное теоретическое распределение баллов от 26 до 130.Психологический статус изучали с помощью сокращенного варианта методики многостороннего исследования личности ММРI – теста СМОЛ, шкалы личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина.
Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биостатистики с использованием программы
STATGRAPHICS 2.1. for Windows. Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, сравнение долей проводили с использованием критерия хи-квадрат с поправками Йетса на непрерывность и Бонферрони для множественных сравнений.По результатам тестирования с помощью
TAS алекситимичными признаны 95 (54,9%) больных, неалекситимичными – 54 (31,2%), к зоне неопределенности отнесены 24 (13,9%) человека. Средний балл алекситимии составил 72,3+1,6.У пациентов, страдающих тяжелой формой БА, средний балл алекситимии был выше, чем с легкой персистирующей БА и астмой средней тяжести (78,
6+2,1; 66,7+1,8 и 71,6+1,7 балла соответственно). Таким образом, пациенты с легкой пресистирующей БА имели достоверно более низкий показатель алекситимии, чем с тяжелой.Больные, постоянно принимающие глюкокортикостероиды в таблетированной форме, имели достоверно более высокий показатель алекситимии (78,8
+1,7 балла), чем больные без кортикозависимости 66,2+1,6 балла), р<0,05. Более тяжелое течение БА отмечалось у алекситимичных индивидов, по-видимому, из-за имеющихся у них нарушений в системе межличностных контактов. Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении у алекситимичных пациентов ведет к значительному усилению вегетативно-гуморальной активации при возникновении эмоционального напряжения и тревоги [8].При анализе личностных характеристик больных выявлено с помощью СМОЛ вне зависимости от уровня алекситимии повышение личностного профиля по 1 и 3 шкалам “невротической триады”. Данная особенность свидетельствует о соматизации тревоги и вытеснении ее с формированием демонстративного поведения. Для алекситимичных пациентов, в отличие от неалекситимичных, были характерны достоверно более высокие значения по 1, 2, 3, 7 и F- шкалам (p<0,05). Высокие показатели по шкале достоверности объясняются сниженным контролем над эмоциями в связи с их недостаточным осознанием. Повышение личностного профиля по 1, 2, 3 шкалам свидетельствуют о более высоком уровне невротизации алексетимичных индивидов и отражает склонность к формированию невротических расстройств.
Тестирование по методике Спилбергера–Ханина выявило достоверные различия по уровню личностной (ЛТ) и ситуативной (СТ) тревожности между алекситимиками и неалекситимиками (рис.). Средние значения ЛТ и СТ были достоверно выше у алексетимичных пациентов по сравнению с не алексетимичными.
Они составили соответственно у алексетимичных индивидов - 42,8+1,1 и 47,1+1,4 балла, у неалексетимичных - 34,3+1,5 и 38,8+1,6 балла (p<0,05).
Рис. Средние значения показателей личностной (ЛТ) и ситуативной (СТ) тревожности у больных БА в зависимости от алекситимии
Высокие значения показателя ЛТ как свойства личности, определяющего индивидуальные особенности реагирования на фрустрацию, и СТ как показателя актуального личностного состояния, отражающего приспособительную реакцию личности на действие стрессовых факторов, свидетельствуют о большей стрессчувствительности алекситимичных пациентов с БА по сравнению с неалекситимичными.
Алекситимичные пациенты с высоким уровнем тревоги демонстрировали более низкую готовность в выполнении врачебных рекомендаций и предписаний, чем неалекситимичные. Курение и злоупотребление алкоголем как вредные поведенческие особенности у алекситимичных индивидов встречались достоверно чаще, чем у неалекситимичных (таблица). Это объясняется тем, что недостаточное отреагирование эмоций в поведении приводит к тому, что алекситимичные пациенты прибегают к курению и .употреблению спиртных напитков как к наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. В настоящее время курение рассматривается как один из способов компенсации некоторых неудовлетворенных желаний, как следствие недостатка жизненной мотивации, как поведенческое выражение подавленной тревоги, как проявление некоторых комплексов несовершенства и неполноценности. Курение и злоупотребление алкоголем на фоне длительно и часто повторяющихся нервно-эмоциональных перенапряжений рассматриваются в качестве факторов, способствующих снижению показателей функции внешнего дыхания и ухудшению течения БА [3]. Большая встречаемость указанных вредных поведенческих особенностей у алекситимичных индивидов обуславливает у них, по-видимому, более тяжелое течение БА.
Поведенческие особенности больных БА в зависимости от алекстимии
|
Анализируемые показатели |
Алекситимичные больные n=65 |
Группа неопределенности n=37 |
Неалекситимичные больные n=16 |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
1. Соблюдают безаллергенную диету |
9* |
13,8 |
12 |
32,4 |
7 |
43,8 |
|
2. Ведут дневник самоконтроля |
11* |
16,9 |
19 |
51,3 |
10 |
62,5 |
|
3. Курение а) курят б) курили, но бросили в) не курят |
26* 11 28 |
40,0 16,9 43,1 |
10 6 21 |
27,0 16,2 56,8 |
2 1 13 |
12,5 6,3 81,2 |
|
4. Употребление алкоголя а) полностью отказались б) 1 раз в месяц в) 1 раз в неделю г) 3 и более раз в неделю |
2 10 39 14 |
3,1 15,3 60,0 21,5 |
3 19 9 6 |
8,1 51,3 24,3 16,2 |
6 3 4 3 |
37,5 18,8 25,0 18,8 |
Примечание. * - p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами
Алекситимичных больных БА можно отнести к трудной в деонтологическом плане контактов категории пациентов терапевтической клиники и с позиции установления оптимальных психологических контактов. Они в меньшей степени склонны следовать рекомендациям лечащего врача по соблюдению безаллергенной диеты. Среди алекситимичных пациентов лиц, не соблюдающих диету, было в 2 раза больше, чем среди неалекситимичных (см
. табл.). Данная группа больных более настороженно относится к предстоящему обследованию и лечению, особенно гормональной терапии БА. Алекситимичные пациенты не так часто, как того требуют предписания лечащего врача, используют глюкокортикостероиды при ухудшении течения БА. Они склонны использовать недостаточно эффективную дозировку и стремятся как можно быстрее снизить поддерживающую дозу, самостоятельно отменяют гормональную терапию. Среди лиц, проводивших регулярно пикфлоуметрию, алекситимиков было в 2,5 раза меньше, чем неалекситимичных индивидов.Полученные нами данные лишний раз подтверждают, что эмоциональная сфера у алекситимичных больных с БА является первым и наиболее чувствительным адаптивным механизмом, через который реализуется влияние комплекса факторов внешней среды. Здесь важную роль играют такие характерологические черты личности алекситимичных индивидов, как недостаточная когнитивная способность в продуцировании и регулировании эмоций, склонность к депрессивному типу реагирования на дистресс
, высокий уровень тревоги [8,9,15]. На наш взгляд, алекситимия является универсальной личностной характеристикой, обуславливающей психосоциальную неконгруэнтность личности, ее повышенную подверженность стрессовым воздействиям и более тяжелое течение БА.В работе “Астма-школы” мы учитывали выявленные психологические особенности больных. Отдельно формировали группы из лиц с высоким баллом алекситимии, в которых проводили занятия по вопросам психологической самопомощи при стрессе. На занятиях рассматривались общие подходы в индивидуальном решении проблем стресса, психологические и физические методы его купирования. Индивидуальные беседы с каждым пациентом по преодолению выраженности алекситимичных черт на основе создания банка “эмоций”, проведения различий между чувствами и телесными ощущениями способствовали повышению эффективности обучения в “Астма-школе”. Последующие тестирования в группе алекситимичных пациентов по методике Спилбергера-Ханина выявили достоверное снижение индекса ситуативной тревожности по сравнению с этим показателем до занятий в “Астма-школе”. Указанный показатель снизился у 39 (41,1%) пациентов. Помимо этого отмечено уменьшение выраженности изменений по 1, 3 и 7 шкалам методики СМОЛ, что свидетельствует о снижении общего уровня невротизации
алекситимичных индивидов. При этом у 8 высоко алекситимичных пациентов значимо уменьшился индекс алекситимии с 82,7+1,3 до 70,6+1,1 балла. По-видимому, у данной группы больных имела место вторичная алекситимия, возникшая в ответ на тяжелую психотравмирующую ситуацию. Выявленные положительные изменения психологического статуса алекситимиков способствовали появлению партнерских взаимодействий между пациентами и врачом, исчезновению “баррикадных” отношений, появлению конструктивного диалога.Таким образом, в настоящее время трудно представить себе лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме без учета такой личностной характеристики, как алекситимия.
Выводы
ЛИТЕРАТУРА