Пульмонология. –2000. -№ 4. –С. 63-67.

 

В.М. Провоторов, А.В. Будневский

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ В “АСТМА-ШКОЛЕ”

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

 

В настоящее время одним из основных направлений программы борьбы с бронхиальной астмой (БА) является обучение больных, в результате которого они должны стать партнерами врачей в деле лечения БА [1, 3-5]. Создание для этих целей “Астма-школ” способствует повышению эффективности терапии и значительному улучшению качества жизни больного при таком подходе к организации лечения. Одним из немаловажных аспектов организации деятельности “Астма-школы” является оказание психологической и психотерапевтической помощи больным БА, что в значительной мере определяет необходимость изучения психологических и поведенческих особенностей пациентов, влияющих на эффективность образовательных программ и лечебно-профилактических мероприятий при БА [9, 10].

БА представляет собой классический пример многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические, психологические и личностные факторы [2].

Среди личностных характеристик больных БА наименее изученной является алекситимия [7,12].

Впервые концепция алекситимичной личности была сформулирована J.Nemiah и P.Sifneos в 1973 году. Ими была выдвинута гипотеза, согласно которой недостаточное осознание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте. В результате это приводит к развитию психосоматических расстройств [16,17].

Согласно современным представлениям, алекситимия является психологической характеристикой индивида, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями:

1) трудность в определении аффекта, идентификации и определения собственных чувств;

2) затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3) сниженная способность к символизации, о чем свидетельствует отсутствие склонности к мечтам и фантазиям;

4) фокусирование в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях [18,19].

Алекситимический радикал способствует поддержанию болезни, затрудняя процесс лечения БА и контакт “врач – больной” [7,11]. Алекситимичные больные БА требуют более частых и длительных госпитализаций и испытывают значительные затруднения в субъективной оценке степени одышки. За счет этого они чаще злоупотребляют β2-агонистами. У алекситимичных пациентов искажения в восприятии степени обструкции дыхательных путей наблюдаются как до, так и после ингаляции. Индивидуальное восприятие степени диспноэ у них не соответствует объективным данным функции внешнего дыхания. А в ряде случаев оно даже имеет противоположную направленность [9,10,13].

Цель работы – изучение психологических особенностей больных бронхиальной астмой во время обучения в “Астма-школе” для повышения эффективности образовательных программ и лечебно-профилактических мероприятий при БА.

Обследовано 228 больных БА (98 мужчин и 130 женщин) в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст 39,7+1,9 года). Из них легкая персистирующая БА была у 84 (36,8%) больных, средней степени тяжести – у 102 (44,7%) пациентов, тяжелая астма с кортикозависимостью – у 42 (18,4%). Всем пациентам было проведено полное клинико-функциональное об следование. Диагностика БА и оценка степени тяжести основывались на общепринятых критериях [4]. Пациенты прошли полный курс обучения в “Астма-школе” по программе, разработанной в НИИ пульмонологии [1]. Каждый цикл занятий длился 2 недели, состоял из 10 занятий, проводившихся ежедневно.

Алекситимию изучали с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS), предложенной G.Taylor (1985) и адаптированной в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (1994). Алекситимичными считали больных, набравших 74 и более баллов, менее 62 баллов – неалекситимичными, к зоне неопределенности отнесены набравшие от 63 до 73 баллов. Предельное теоретическое распределение баллов от 26 до 130.

Психологический статус изучали с помощью сокращенного варианта методики многостороннего исследования личности ММРI – теста СМОЛ, шкалы личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биостатистики с использованием программы STATGRAPHICS 2.1. for Windows. Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, сравнение долей проводили с использованием критерия хи-квадрат с поправками Йетса на непрерывность и Бонферрони для множественных сравнений.

По результатам тестирования с помощью TAS алекситимичными признаны 95 (54,9%) больных, неалекситимичными – 54 (31,2%), к зоне неопределенности отнесены 24 (13,9%) человека. Средний балл алекситимии составил 72,3+1,6.

У пациентов, страдающих тяжелой формой БА, средний балл алекситимии был выше, чем с легкой персистирующей БА и астмой средней тяжести (78,6+2,1; 66,7+1,8 и 71,6+1,7 балла соответственно). Таким образом, пациенты с легкой пресистирующей БА имели достоверно более низкий показатель алекситимии, чем с тяжелой.

Больные, постоянно принимающие глюкокортикостероиды в таблетированной форме, имели достоверно более высокий показатель алекситимии (78,8+1,7 балла), чем больные без кортикозависимости 66,2+1,6 балла), р<0,05. Более тяжелое течение БА отмечалось у алекситимичных индивидов, по-видимому, из-за имеющихся у них нарушений в системе межличностных контактов. Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении у алекситимичных пациентов ведет к значительному усилению вегетативно-гуморальной активации при возникновении эмоционального напряжения и тревоги [8].

При анализе личностных характеристик больных выявлено с помощью СМОЛ вне зависимости от уровня алекситимии повышение личностного профиля по 1 и 3 шкалам “невротической триады”. Данная особенность свидетельствует о соматизации тревоги и вытеснении ее с формированием демонстративного поведения. Для алекситимичных пациентов, в отличие от неалекситимичных, были характерны достоверно более высокие значения по 1, 2, 3, 7 и F- шкалам (p<0,05). Высокие показатели по шкале достоверности объясняются сниженным контролем над эмоциями в связи с их недостаточным осознанием. Повышение личностного профиля по 1, 2, 3 шкалам свидетельствуют о более высоком уровне невротизации алексетимичных индивидов и отражает склонность к формированию невротических расстройств.

Тестирование по методике Спилбергера–Ханина выявило достоверные различия по уровню личностной (ЛТ) и ситуативной (СТ) тревожности между алекситимиками и неалекситимиками (рис.). Средние значения ЛТ и СТ были достоверно выше у алексетимичных пациентов по сравнению с не алексетимичными. Они составили соответственно у алексетимичных индивидов - 42,8+1,1 и 47,1+1,4 балла, у неалексетимичных - 34,3+1,5 и 38,8+1,6 балла (p<0,05).

 

 

 

Рис. Средние значения показателей личностной (ЛТ) и ситуативной (СТ) тревожности у больных БА в зависимости от алекситимии

 

Высокие значения показателя ЛТ как свойства личности, определяющего индивидуальные особенности реагирования на фрустрацию, и СТ как показателя актуального личностного состояния, отражающего приспособительную реакцию личности на действие стрессовых факторов, свидетельствуют о большей стрессчувствительности алекситимичных пациентов с БА по сравнению с неалекситимичными.

Алекситимичные пациенты с высоким уровнем тревоги демонстрировали более низкую готовность в выполнении врачебных рекомендаций и предписаний, чем неалекситимичные. Курение и злоупотребление алкоголем как вредные поведенческие особенности у алекситимичных индивидов встречались достоверно чаще, чем у неалекситимичных (таблица). Это объясняется тем, что недостаточное отреагирование эмоций в поведении приводит к тому, что алекситимичные пациенты прибегают к курению и .употреблению спиртных напитков как к наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. В настоящее время курение рассматривается как один из способов компенсации некоторых неудовлетворенных желаний, как следствие недостатка жизненной мотивации, как поведенческое выражение подавленной тревоги, как проявление некоторых комплексов несовершенства и неполноценности. Курение и злоупотребление алкоголем на фоне длительно и часто повторяющихся нервно-эмоциональных перенапряжений рассматриваются в качестве факторов, способствующих снижению показателей функции внешнего дыхания и ухудшению течения БА [3]. Большая встречаемость указанных вредных поведенческих особенностей у алекситимичных индивидов обуславливает у них, по-видимому, более тяжелое течение БА.

 

Поведенческие особенности больных БА в зависимости от алекстимии

 

Анализируемые показатели

Алекситимичные больные n=65

Группа неопределенности n=37

Неалекситимичные больные n=16

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1. Соблюдают безаллергенную диету

 

9*

13,8

12

32,4

7

43,8

2. Ведут дневник самоконтроля

11*

16,9

19

51,3

10

62,5

3. Курение

а) курят

б) курили, но бросили

в) не курят

26*

11

28

 

40,0

16,9

43,1

10

6

21

27,0

16,2

56,8

2

1

13

12,5

6,3

81,2

4. Употребление алкоголя

а) полностью отказались

б) 1 раз в месяц

в) 1 раз в неделю

г) 3 и более раз в неделю

2

10

39

14

3,1

15,3

60,0

21,5

3

19

9

6

8,1

51,3

24,3

16,2

6

3

4

3

37,5

18,8

25,0

18,8

Примечание. * - p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами

 

Алекситимичных больных БА можно отнести к трудной в деонтологическом плане контактов категории пациентов терапевтической клиники и с позиции установления оптимальных психологических контактов. Они в меньшей степени склонны следовать рекомендациям лечащего врача по соблюдению безаллергенной диеты. Среди алекситимичных пациентов лиц, не соблюдающих диету, было в 2 раза больше, чем среди неалекситимичных (см. табл.). Данная группа больных более настороженно относится к предстоящему обследованию и лечению, особенно гормональной терапии БА. Алекситимичные пациенты не так часто, как того требуют предписания лечащего врача, используют глюкокортикостероиды при ухудшении течения БА. Они склонны использовать недостаточно эффективную дозировку и стремятся как можно быстрее снизить поддерживающую дозу, самостоятельно отменяют гормональную терапию. Среди лиц, проводивших регулярно пикфлоуметрию, алекситимиков было в 2,5 раза меньше, чем неалекситимичных индивидов.

Полученные нами данные лишний раз подтверждают, что эмоциональная сфера у алекситимичных больных с БА является первым и наиболее чувствительным адаптивным механизмом, через который реализуется влияние комплекса факторов внешней среды. Здесь важную роль играют такие характерологические черты личности алекситимичных индивидов, как недостаточная когнитивная способность в продуцировании и регулировании эмоций, склонность к депрессивному типу реагирования на дистресс, высокий уровень тревоги [8,9,15]. На наш взгляд, алекситимия является универсальной личностной характеристикой, обуславливающей психосоциальную неконгруэнтность личности, ее повышенную подверженность стрессовым воздействиям и более тяжелое течение БА.

В работе “Астма-школы” мы учитывали выявленные психологические особенности больных. Отдельно формировали группы из лиц с высоким баллом алекситимии, в которых проводили занятия по вопросам психологической самопомощи при стрессе. На занятиях рассматривались общие подходы в индивидуальном решении проблем стресса, психологические и физические методы его купирования. Индивидуальные беседы с каждым пациентом по преодолению выраженности алекситимичных черт на основе создания банка “эмоций”, проведения различий между чувствами и телесными ощущениями способствовали повышению эффективности обучения в “Астма-школе”. Последующие тестирования в группе алекситимичных пациентов по методике Спилбергера-Ханина выявили достоверное снижение индекса ситуативной тревожности по сравнению с этим показателем до занятий в “Астма-школе”. Указанный показатель снизился у 39 (41,1%) пациентов. Помимо этого отмечено уменьшение выраженности изменений по 1, 3 и 7 шкалам методики СМОЛ, что свидетельствует о снижении общего уровня невротизации алекситимичных индивидов. При этом у 8 высоко алекситимичных пациентов значимо уменьшился индекс алекситимии с 82,7+1,3 до 70,6+1,1 балла. По-видимому, у данной группы больных имела место вторичная алекситимия, возникшая в ответ на тяжелую психотравмирующую ситуацию. Выявленные положительные изменения психологического статуса алекситимиков способствовали появлению партнерских взаимодействий между пациентами и врачом, исчезновению “баррикадных” отношений, появлению конструктивного диалога.

Таким образом, в настоящее время трудно представить себе лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме без учета такой личностной характеристики, как алекситимия.

Выводы

  1. Среди контингента больных БА, проходивших обучение в “Астма-школе”, алекситимия встречается с высокой частотой – в 55,1% случаев.
  2. По данным комплекса психодиагностических методик (СМОЛ, тест Спилбергера-Ханина) больные БА с алекситимией имеют более высокий уровень невротизации личности и тревоги, чем неалекситимичные индивиды.
  3. Курение и злоупотребление алкоголем как вредные поведенческие особенности у алекситимичных индивидов встречались достоверно чаше, чем у неалекситимичных.
  4. Выявленные нами психологические и поведенческие особенности алекситимичных больных с БА обуславливают необходимость проведения адекватной психотерапевтической и медикаментозной коррекции алекситимии при БА.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Белевский А.С., Булкина Л.С., Княжеская Н.П. Организация и проведение занятий в астма-школе: Метод.рекомендации № 96/93. -М., 1996.
  2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина.– М., 1999.
  3. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г.Чучалина.– М., 1997.- Т.2. – С.187-207.
  4. Бронхиальная. астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и Всемирной организации здравоохранения // Пульмонология.-1996. – Прил. – С.1-165.
  5. Лещенко И.В., Кузнецова Е.И., Медведский Е.А. О психологических особенностях больных бронхиальной астмой в овремя длительной базисной терапии и занятий в Астма-школе // Тер.арх. –1999. -№ 3. –С. 19-21.
  6. Палеев Н.П., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др. Диагностика и лечение психопатологических нарушений у больных бронхиальной астмой // Клин.мед. –1997. –Т. 75. -№ 9. –С. 16-19.
  7. Провоторов В.М., Будневский А.В., Харчевникова С.В. и др. Психологические аспекты профилактики бронхиальной астмы // Актуальные проблемы медицины. –Воронеж, 1998. –С. 305.
  8. Провоторов В.М., Будневский А.В., Кравченко А.Я. и др. Алекситимия в структуре личности больных бронхиальной астмой // Современные аспекты пульмонологии. –М., 2000. –С. 272-276.
  9. Семенова Н.Д., Малевич М., Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой (на материале клуба для больных астмой). Часть 1: Групповая психотерапия и групповая динамика // Пульмонология.-1997. –№ 3. –С. 22-27.
  10. Семенова Н.Д., Малевич М., Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой (на материале клуба для больных астмой). Часть 2:: Основное содержание психотерапии // Там же.– С.28-31.
  11. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. (Формулярная система) // Там же.– 1999.– Прил.– С.28-33.
  12. Dirks J.F., Robinson S.K., Dirks D.L. Alexithymia and psychosomaintence of bronchial asthma // Psychother. and Psychosom. –1981. –Vol.36, N 1. –P.63-71.
  13. Irie M., Kihara H., Kawamura H. et al. Psychosomatic study of inhalation therapy in patients with bronchial asthma. I. Evaluation by questionnaire // Jap. J. Allergy. –1991. –Vol.40, N 10. –P. 1297-1309.
  14. Irie M., Kubo C., Sogawa H., Kawamura H. Psychosomatic study of inhalation therapy in patients with bronchial asthma. II. Relationship between subjective self-assessment of dispnea and peak expiratory flow rate // Ibid. –N 11. –P.1384-1390.
  15. Joukama M., Karisson H., Sohiman B., Lehtinen V. Alexithymia and psychological distress among frequent attendance patients in health care // Psychother. and Psychosom. –1996. –Vol.65, N 4. –P.199-200.
  16. Jula A., Salminen J.K., Saarijarvi S. Alexithymia: a facet of essential hypertension // Hypertension. –1999. –Vol.33, N 4. –P.1057-1061.
  17. Sifneos P.E. The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients // Psychother. and Psychosom. –1973. –Vol.22, N 2. –P.255-262.
  18. Taylor G.J. Alexithymia: concept, mesurement and implications for treatment // Am. J. Psychiatr. –1984. –Vol141, N 6. –P.725-732.
  19. Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.D.A. Disorders of Affect Regulation: Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness. –Cambridge: University Press, 1999.