МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В. ЛОМОНОСОВА

Факультет психологии

 

На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТАРАВКОВА Ирина Алексеевна

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ УЧАСТИЯ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

 

 

 

19.00.04 – Медицинская психология

 

 

 

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 1992

 

 

 

Работа выполнена в Кардиологическом научном центре РАМН и в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Вадим Петрович

 

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук Гульдан Виктор Викторович

доктор медицинских наук, доцент Безносюк Евгений Витальевич

 

Ведущее учреждение – кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского Университет дружбы народов.

 

 

 

 

 

Защита состоится “ 1992 г. в часов на заседании специализированного Ученого Совета К.053.05.75 в Московском Государственном Университете им. М.В.Ломоносова по адресу: Москва, проспект Маркса, д.18, корп. 5.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

 

 

 

Автореферат разослан “____”________1992 г.

 

 

 

Ученый секретарь Совета,

кандидат психологических наук, доцент В.В.Николаева

 

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) широко распространенное хроническое заболевание. У 70% больных ГБ диагностируются начальные стадии болезни, при которых все шире используются немедикаментозные методы, позволяющие добиваться хороших терапевтических результатов.

Однако, от 50 до 80% больных отказываются от лечения или прерывают его, не закончив курса, что существенно снижает эффективность терапии [Sackett O.L. et al., 1979; Becker М.Н., 1985]. Проблема привлечения пациентов к участию в профилактических, лечебных или реабилитационных мероприятиях все больше привлекает внимание исследователей. Следование полученным медицинским рекомендациям - комплайнс (compliance) зависит от многих факторов. Так серьезным препятствием для участия пациентов в медицинских мероприятиях служат психопатологические изменения [Blumenthal I., 1982; Gorlin R., Lucker Н.О., 1983; Ward А. et аl., 1984; Devon Н.А.. Powers М.J., 1984; Delmoute М.М., 1984; Theorell Т., 1985]. Показано, что личностные особенности больного [Шхвацабая И.К., 1979; Зайцев В.П. и соавт., 1982; Гоштаутас А.А., 1986; Рожанец Р.В., 1986; Зарицкая Л.М., 1989; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Caplan Р. et al., 1976; Shinn М. et al., 1977; Gulbar Ora, 1989, место здоровья в иерархии ценностей [Гоштаутас А.А., 1985; Баубинене А.В., Spector М.Н. et al., 1981; Enlund Н., 1982; Ward А. et al., 1984; Elder I.D. et al., 1985], а также такие факторы, как отношения больного в семье, на работе и к медицинскому персоналу оказывают воздействие на комплайнс [Рожанец Р.В., 1986; Копина О.С., 1987; 3арицкая Л.М., 1989; Nelson А. et al., 1975; Leventhal Н., 1980; Morrow G et al., 1982]. Достаточно хорошо изучены социально-демографические факторы и роль санитарного просвещения [Докучаева Е.А., 1978; Гоштаутас А.А., 1985; Копина О.С., 1987; 3арицкая Л.М., 1989; Enlund Н., 1982; Devon Н.А.. Powers М.J., 1984; Klein L.E., 1988; German P.S., 1988; Weiss D.J., 1989; Young R.F., 1989].

Несмотря на большое число исследований, посвященных этой проблеме, целостной картины, описывающей психологические аспекты участия больных ГБ в лечебном процессе, построить пока не удалось. Практически не изучены механизмы, лежащие за видимыми поведенческими феноменами, связанными с комплайнсом. Опубликованные данные разрознены и в значительной мере противоречивы. В частности авторы работ расходятся при описании личностных особенностей, влияющих на участие больных в лечебном процессе. Противоречивы также данные о влиянии на комплайнс таких Факторов, как образование и возраст.

Невелико число работ, посвященных изучению проблемы комплайнса у больных гипертонической болезнью. К тому же основное место здесь занимают исследования участия пациентов в медикаментозной терапии [Копина О.С., 1987; Наупеs R.B. et al., 1979; Sperry L., 1985; Weiss D.J., 1989]. Вместе с тем, практически не исследовались особенности поведения больных ГБ в условиях немедикаментозного лечения (психотерапия, низкосолевая диета и физические тренировки), которые все шире применяются при лечении мягких форм ГБ [Айвазян Т.А., 1989]. Будет логичным предположить, однако, что на участие в этих видах лечения влияют иные, чем при традиционном лечении, психологические факторы, поскольку немедикаментозные методы требуют от больного существенных ежедневных усилий и временных затрат [Айвазян Т.А.,1989]. Однако до настоящего времени психологические аспекты проблемы участия больных ГБ в немедикаментозной терапии были изучены явно недостаточно; практически не исследовались причины неучастия больных ГБ в лечении в зависимости от вида немедикаментозной терапии. Не известны методы, позволяющие достоверно прогнозировать участие или неучастие пациента в рекомендованном ему виде лечения. Не изучены также возможности психодиагностических методов для прогнозирования отказа или участия больных в профилактическом или лечебном процессе.

Цель исследования: выявить психологические факторы, влияющие на участие больных с начальными стадиями ГБ в лечебных и реабилитационных мероприятиях с использованием различных немедикаментозных методов.

Задачи исследования:

  1. Изучить психологические характеристики больных ГБ, отказавшихся или прервавших различные виды немедикаментозной терапии (диетотерапия, физические тренировки, психорелаксационная терапия).
  2. Оценить возможности различных методов психодиагностики для прогнозирования участия больных ГБ в лечебном процессе.
  3. Изучить возможности прогнозирования участия больных в лечебных мероприятиях на основе оценки их отношения к назначенному печению.
  4. Разработать математические модели прогнозирования участия больных ГБ в лечебных мероприятиях на основе данных различных психодиагностических методов

Научная новизна:

Впервые с позиции отечественной психологии обобщен и систематизирован большой эмпирический материал по проблеме комплайнса и предпринята попытка первичного анализа психологических механизмов отказа от участия в медицинских мероприятиях. В рамках исследования впервые изучены психологические предикторы участия больных ГБ в различных видах немедикаментозной терапии. Показано, что индивидуально-психологические характеристики больных ГБ, прервавших лечение, различны в зависимости от вида терапии. Впервые установлено, в частности, что высокий уровень невротизации, выделенный стандартизованными психодиагностическими методиками, является позитивным предиктором участия больных в курсе психорелаксационной терапии, хотя и препятствует их участию в диетотерапии и физических тренировках.

Полученные результаты вносят определенный вклад в развитие наиболее разработанной концепции комплайнса – the health belief mоdel, основанной на представлениях, связанных со здоровьем. Показано, что такие факторы, как психический статус и личностные особенности больных ГБ должны рассматриваться в качестве основных, а не второстепенных факторов, влияющих на комплайнс.

Проанализированы возможности психодиагностических методов для решения задачи прогнозирования соблюдения больными ГБ медицинских рекомендаций.

Практическая значимость работы.

Выделенные психологические предикторы и разработанные математические формулы прогноза участия больных ГБ в лечебных и реабилитационных мероприятиях могут быть использованы для уточнения показаний к применению ряда немедикаментозных методов лечения и в практической работе врача с пациентами с целью формирования адекватного отношения к назначенной терапии. В частности показано, что больным ГБ без психических изменений психорелаксационную терапию целесообразно назначать лишь после проведения специальной психологической коррекции, направленной на повышение мотивации и создание у пациентов положительной установки на лечение с использованием данного метода.

Внедрение. Разработанные формулы прогнозирования участия больных в немедикаментозной терапии внедрены в практику лечения больных ГБ в РНЦ реабилитации и физиотерапии МЗ РФ и в Центре профилактической медицины РАМН.

Апробация диссертационной работы состоялась в 1992 г. на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Материалы исследование были также представлены на международном симпозиуме “Психологические аспекты гипертонии и других кардиологических заболеваний” (Будапешт, 1990) и на Научной Сессии РНЦРФ МЗ РФ (Москва, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано и принято в печать 4 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 45 отечественных и 126 работ иностранных авторов, и приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 178 мужчин работоспособного возраста (18-58 лет, средний возраст – 88,2+0,81), страдающих мягкой формой гипертонической болезни (по классификации ВОЗ). Больные включались в исследование через 4 нед. и более после отмены фармакотерапии.

Методом случайного отбора больные были разделены на 3 группы для проведения немедикаментозного лечения в виде: 1) психорелаксационной терапии (ПРТ) – 104; 2) диетотерапии с ограничением поваренной соли (ДТ) – 36 и 3) физических тренировок (ФТ) – 38 больных.

До начала лечения группы были сопоставимы по уровню АД, длительности заболевания, уровню образования, семейному положению, а также по психологическим характеристикам, но различались по возрасту. Эти различия были учтены при статистической обработке и анализе материала.

До начала лечения всем больным проведено психологическое обследование с помощью: 1) Многофакторной оценочной психосоциальных изменений у больных ГБ (МОЩ-ГБ), 2) Сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), 3) методики “Качество жизни” (КЖ), 4) Цветового теста М.Люшера (ЦТЛ). Больным групп ФТ и ПРТ проводилось также обследование с помощью теста “16 личностных факторов”, а больным групп ДТ и ПРТ - Анкеты для изучения отношения к назначенной терапии. Анкета, разработанная совместно с доктором E.Blanchard в рамках советско-американского исследования по проблеме “Артериальная гипертония”.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистических программ BMDP [Dixon W.J., 1983] на ЭВМ ЕС-1066 М. Математический анализ предикторов участия больных ГБ в немедикаментозной терапии проведен с использованием таблиц сопряженности при однофакторном анализе, многофакторного дискриминативного анализа [Аффифи А., Эйзен С., 1982] и метода логистической регрессии [Sach L., 1986].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психологические предикторы участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в психорелаксационной терапии. Для изучения факторов, влияющих на участие больных ГБ в психотерапии, был проведен сравнительный анализ изначальных показателей 17 больных, отказавшихся от вмешательства или прервавших его, и 87 больных, закончивших основной курс терапии. Согласно полученным данным, больные выделенных подгрупп исходно не различались по возрасту, длительности заболевания, уровню АД, вместе с тем существенно различались по психологическим характеристикам. Так по данным МОШ-ГБ, у больных, отказавшихся от вмешательства, достоверно реже (c 2 = 3,64, р<0,05) отмечались психастенические черты и чаще отсутствовала психопатологическая симптоматика. В подгруппе больных, отказавшихся от ПРТ, выявлено также отрицательное отношение к любым врачебным рекомендациям: не только к психологическому вмешательству – у 10 (59%) по сравнению с 9 (10%) в подгруппе прошедших полный курс (c 2 = 22,38, р<0,001); но и к фармакотерапии – 6 (35%) и 10 (11%), c 2 = 6,19, р<0,01; и к физическим тренировкам – 4 (24%) и 6 (7%) больных соответственно, c 2 =2,82, р<0,1.

Усредненный профиль СМОЛ больных, отказавшихся или прервавших курс ПРТ, был в цепом ниже и отличался от изначального профиля больных, закончивших основной курс вмешательства, достоверно более низкими показателями по 2 и 1-й шкалам (р<0,05), что свидетельствует о более низком уровне невротизации и тревоги у этих больных.

По данным теста “16РF”, в подгруппе больных, отказавшихся от лечения, выявлены более низкие показатели по шкалам В, G, М, Q3 и Q4, что свидетельствует о сниженном самоконтроле, и достаточно благополучном психологическом статусе.

Больные, отказавшиеся от вмешательства или не закончившие курс ПРТ, изначально отличались также более высоким уровнем качества жизни: -0,9+1,79 в сравнении с -3,5+0,34 у тех, кто закончил курс лечения (р<0,002).

Кроме того, среди больных, отказавшихся от ПРТ, достоверно реже – 41% в сравнении с 70% больных, закончивших основной курс лечения (c 2 = 5,26, р<0,05) – встречались лица с высшим образованием.

Прогнозирование участия больных ГБ в психорелаксационной терапии. По данным МОШ-ГБ, значимыми в прогностическом отношении оказались демонстративные (р=0,1) и психастенические (р=0,004) черты личности, а также неврастенический синдром (р=0,02). С учетом полученных коэффициентов формула для расчета прогноза участия может быть представлена в следующем виде:

Р1=0,6*ДМ – 0,7*ПА – 1,2*НС – 0,8, где буквами обозначены соответствующие черты личности и синдромы по данным МОШ-ГБ (ДМ - демонстративные, ПА – психастенические черты, НС - неврастенический синдром), которые принимают значение 1 при отсутствии данной черты, или 2 – при ее наличии (вне зависимости от степени выраженности). Построение кривой распределения больных в зависимости от абсолютного значения Р1 показало, что при Р1<= -3,5 можно прогнозировать регулярное посещение занятий ПРТ в 83% случаев. К сожалению, при Р1>-3,5 отказ от лечения можно предсказать лишь в 60% случаев (c 2 = 13,46, р<0,001), что явно недостаточно для достоверного прогноза.

При анализе данных по тесту “16РF” значимым для прогнозирования регулярного лечения с помощью ПРТ оказалось повышение по шкале С (р<0,1) и снижение по шкалам В (р<0,1), N (р<0,02) и QЗ (р<0,07). Формула расчета вероятности участия в терапии включает в себя показатели по указанным шкалам (в “сырых” очках) с соответствующими коэффициентами и знаками:

Р2=0,2*С – 0,3*В – 0,З*N – 0,З*QЗ + 4,1. При Р2>=2 в 88,8% случаев можно прогнозировать нерегулярное посещение занятий (c 2 = 9,16, р<0,001). Прогнозировать регулярное посещение занятий по данным “16РР” не удалось.

Тем самым, использование формулы Р1 позволяет с большой вероятностью прогнозировать регулярное, а формулы Р2 - нерегулярное участие или отказ от участия в ПРТ.

Анализ других данных обследования больных выявил прогностическую значимость также показателей качества жизни (р<0,008) и уровня образования (р<0,06). Формула прогноза, включающая эти переменные с соответствующими коэффициентами и знаками, имеет следующий вид: Р3 = 0,4*КЖ – 0,6*ОБ – 0,83, где КЖ - суммарный показатель теста “Качество жизни”, а ОБ – уровень образования, принимающие значение: 1 при среднем или средне-техническом и 2 – при высшем образовании. При Р3 < -4 в 86,4% случаев можно прогнозировать регулярное посещение сеансов ПРТ. Достоверность прогноза нерегулярного посещения при Р3>= -4 недостаточна – лишь 58%. Эти данные свидетельствуют о том, что при высоком уровне образования и низком качестве жизни пациенты с высокой степенью вероятности будут участниками группы ПРТ. Низкий уровень образования и высокое качестве жизни являются недостаточными для успешного прогнозирования участия пациента в психотерапии или отказа от лечения. Вероятно, в этом случае решающую роль играют какие-то иные факторы. Тем не менее, использование этой формулы позволяет почти с той же точностью (86,4%) прогнозировать регулярность соблюдения больными врачебных рекомендаций, что и применение более трудоемкой МОШ-ГБ. Таким образом можно рекомендовать формулу РЗ для использования в практическом здравоохранении и при скрининговых исследованиях.

Прогнозирование участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в гипонатриевой диетотерапии. Для изучения факторов, влияющих на степень участия больных в диетотерапии, был проведен сравнительный анализ изначальных показателей 10 больных, отказавшихся или нерегулярно соблюдавших диету, и 26 больных, регулярно соблюдавших врачебные рекомендации.

Согласно полученным данным, больные сравниваемых подгрупп изначально не различались по возрасту и длительности заболевания. Вместе с тем больные достоверно различались по уровню образования: среди несоблюдавших диету лишь

2 больных (20%) имели высшее образование, в то время как среди закончивших курс печения высшее образование имели 16 (62,5%) больных (c 2 = 5,10, р=0,02). Кроме того, лишь 6 больных из числа несоблюдавших диету (60%) имели семью, по сравнению с 25 (95,6%) пациентами подгруппы соблюдавших диету (c 2 = 7,23, р<0,007). Отсутствие семьи лишает этих больных поддержки, необходимой при длительном лечении, не говоря уже о чисто бытовых проблемах, которые возникают у одинокого мужчины при организации, например, правильного режима питания с соблюдением необходимой диеты. Можно предположить, что отсутствие семьи связано с личностными особенностями больных, способствующими возникновению непреодолимых конфликтов внутри семьи.

Эти данные подтверждаются выявленными в ходе исследования различиями между подгруппами по психологическим характеристикам. По данным МОШ-ГБ, у больных, прервавших лечение, чаще отмечалась психопатологическая симптоматика (70%) по сравнению с больными, регулярно соблюдавшими диету (39,1%, c 2 = 2,10, р=0,10). Выявлено также различие личностных особенностей больных: гипертимные черты чаще отмечались у больных, соблюдавших диету (c 2 = 2,84). Неудовлетворенность семейными отношениями, по данным МОШ-ГБ, тоже чаще отмечалась в подгруппе больных, не соблюдавших диету: у 9 больных (90%) по сравнению с 16 больными (66,7%), соблюдавшими диету (c 2 = 1,98, р=0,16).

Усредненный профиль СМОЛ больных, не соблюдавших диету, был в цепом несколько выше, хотя достоверных различий между подгруппами не выявлено. При анализе таблиц сопряженности обнаружилось, что больные, не соблюдавшие диету, чаще (30%), чем больные второй подгруппы (8,3%), имели повышенные показатели (70 Т-баллов и более) по 3-й шкале СМОЛ (c 2 = 2,64, р=0,1), что в сочетании с повышением по шкалам 1, 2 и 7-ой свидетельствует о повышенном уровне невротизации и тревожности у этих больных.

По данным методики КЖ, у всех больных, не соблюдавших врачебные рекомендации, изначально были отмечены пониженные показатели качества жизни (-1 балл и ниже). в то время, как в подгруппе больных, регулярно соблюдавших диету, такие показатели выявлены только в 62% случаев (c 2 = 5,10, р=0,02).

Данные, полученные с помощью ЦТП, согласуются с результатами других методов исследования. Больные, не соблюдавшие диету, по сравнению с больными, следовавшими врачебным рекомендациям, достоверно реже ставили на первые позиции зеленый (20% и 58,3%, c 2 = 4,16, р=0,04) и желтый цвет (1% и 45,8%, c 2 = 7,90, р=0,005), и чаще – серый (80% и 37,5% соответственно, c 2 = 5,10, р=0,02), кроме того на первые позиции черный цвет ставили 30% больных, не соблюдавших диету, в то время, как в группе пациентов, регулярно соблюдавших диету, таких больных не было (c 2 = 7,90, р=0,005). Согласно этим данным, больные, не соблюдавшие диету, отличались более высоким уровнем тревожности, нарушением социально-психологической адаптации, тенденцией к конфликтности и импульсивности.

По данным Анкеты для оценки отношения к диетотерапии, больные регулярно соблюдавшие диету, достоверно чаще (72,7%), чем не соблюдавшие (20%, c 2 =7,33, р=0,007), считали необходимым рекомендовать ограничение потребления соли своим близким, страдающим ГБ, что свидетельствует о положительном отношении этих больных к рекомендуемой диете.

При изучении прогностического значения психологического обследования больных выявлено, что по данным МОШ-ГБ достоверно значимым для прогноза участия в диетотерапии с ограничением поваренной соли оказалось наличие или отсутствие демонстративных (р=0,05) и гипертимных (р=0,003) черт личности, депрессивного синдрома (р=0,02), а также степень дисгармоничности личности (р=0,007). Формула прогноза: D1 = ДМ*0,5 + Г*1,4 + СД*1,7 – 1,0, где буквами ДМ и Г обозначены соответствующие черты личности, ДП – депрессивный синдром, а СД – степень дисгармоничности личности по данным МОШ-ГБ, которые принимают значение 1 при отсутствии данной черты, или 2 – при ее наличии. При D1<= 7 можно прогнозировать соблюдение больными диеты в 86% случает. При D1>7 вероятность отказа от диеты составляет лишь 60% (c 2 = 6,24, р<0,02).

Необходимо отметить, что в таком, на первый взгляд, необъяснимом сочетании особенностей личности больных ГБ, как гипертимные и депрессивные, нет истинного противоречия. Оказалось, что такие, в известной мере противоположные в поведенческом аспекте личностные особенности присущи разным пациентам, вошедшим в данную группу.

При анализе данные по тесту СМОЛ значимыми для прогнозирования регулярного соблюдения диеты оказались показатели по шкалам 8-й (р=0,09), 9-й (р=0,16) и К (р=0,15). Формула расчета вероятности соблюдения диеты по данным СМОЛ:

D2 = СМОЛ8*0,8 – СМОЛ 9*0,11 – СМОЛК*0,16 + 7,85. При значениях D2< -1,5 в 83% случаев можно прогнозировать регулярное соблюдение диеты. При D2> -1,5 вероятность того, что больные не закончат лечение или откажутся от него, составляет лишь 56% (c 2 = 4,99, р<0,05). Следовательно, формулы D1 и D2 позволяют с достаточно большой вероятностью прогнозировать регулярное соблюдение диеты и не дают возможности прогнозировать ее несоблюдение.

Предикторы участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в физических тренировках. С целью изучения психологических предикторов участия больных в лечебном процессе был проведен сравнительный анализ изначальных показателей 22 больных, регулярно посещавших занятия (РП), и 16 отказавшихся или прервавших (НП) курс физических тренировок (ФТ). Согласно полученным данным, больные сравниваемых подгрупп изначально не различались по возрасту, длительности заболевания, уровню АД и семейному положению, однако существенно различались по психологических характеристикам. Так, по данным МОШ-ГБ, в подгруппе регулярно посещавших занятия физическими тренировками по сравнению с подгруппой нерегулярно посещавших занятия, чаще отсутствовала обсессивно-фобическая симптоматика (c 2 = 3,03), достоверно чаще отмечалось положительное отношение к физическим тренировкам (91% и 76% больных, c 2 = 6,28, р<0,04) и психотерапии (100% и 81,3% больных, c 2 = 4,48, р<0,03), но реже – положительное отношение к отказу от курения (25% и 75% больных соответственно, c 2 = 2,74, р<0,09).

Сравнительный анализ изначальных показателей психологического статуса больных по данным тестов СМОЛ и “16 PF” не выявил достоверных различий между подгруппами, хотя профиль СМОЛ больных, нерегулярно посещавших ФТ, расположен несколько выше профиля больных подгруппы РП. На уровне тенденций различались и результаты теста “16 PF”: у больных, нерегулярно посещавших занятия ФТ, выше показатели по шкалам А, I, O и ниже – по шкалам B и Q4.

По данным ЦТЛ больные, нерегулярно посещавшие занятия ФТ, чаще ставили синий цвет на 1-ю позицию (45,5%) по сравнению с больными, не закончившими курс (12,5%, c 2 = 6,10, р<0,1), что свидетельствует о более низком уровне тревожности и ипохондрической настроенности у больных этой подгруппы.

Необходимо отметить также, что больных подгруппы РП чаще имели высшее образование (72,7%) по сравнению с больными подгруппы НП (43,8%; c 2 = 8,18, р<0,09).

При изучении прогностического значения показателей психологического обследования больных выявлено, что по данным теста СМОЛ при прогнозировании участия в ФТ достоверно значимыми оказались показатели по шкалам L (р<0,01), К (р<0,08) и 4 (р<0,07). Формула может быть представлена в следующем виде:

Т1 = СМОЛ L*0,09 – СМОЛК*0,18 + СМОЛ4*0,07 + 1,01, где СМОЛ L - показатели по шкале L, СМОЛК – по шкале К, СМОЛ4 – по 4-й шкале в Т-баллах. Анализ кривой распределения в зависимости от абсолютного значения Т1 выявил, что при Т1<= -0,5, в 81% случаев можно прогнозировать регулярное посещение больными ФТ. При Т1> -0,5 только в 55,8% случаев можно говорить о том, что больной не будет следовать рекомендациям врача (c 2 = 5,96, р<0,02).

Согласно данным, полученным по тесту “16 PF”, прогностически значимыми оказались шкалы А (р<0,1), В (р<0,1), I (р<0,05), О (р<0,1) и Q4 (р<0,1). Формула расчета вероятности регулярного посещения ФТ по данным теста “16 PF” (показатели по указанным шкалам даны в “сырых очках”):

Т2 = А0,53 – В*0,32 + I*0,43 + 0*0,27 – Q 4*0,48 – 5,63. При Т2 <= -0,5 в 71% случаев больные будут регулярно посещать занятия при Т2> -0,5 в 71,5% случаев курс не будет завершен (c 2 = 6,22, р<0,002).

Следовательно, при использовании формулы Т1 высока вероятность прогноза участия больного в ФТ, а при использовании формулы Т2 с одинаково высокой вероятностью можно прогнозировать как соблюдение больным рекомендаций врача, так и отказ от них.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разная степень участия больных с начальными стадиями ГБ в лечебных мероприятиях с использованием немедикаментозных методов не связана с различиями в их соматическом состоянии, в частности в уровне АД, а определяется прежде всего психологическими характеристиками пациентов, их отношением к врачебным рекомендациям.

На основе анализа результатов проведенного исследования выделены две группы психологических факторов, существенно влияющих на комплайнс – психическое состояние и личностные особенности пациентов. По нашим данным, психопатологическая симптоматика достоверно реже отмечалась у больных, отказавшихся или нерегулярно посещавших занятия ПРТ, чем у закончивших курс психотерапии, и достоверно чаще – у нерегулярно соблюдавших рекомендации по ДТ и ФТ. Больные, отказавшиеся или прервавшие курс ДТ и ФТ, отличались напряженностью, повышенной раздражительностью, более высоким уровнем тревоги, эмоциональной лабильностью с преобладанием сниженного фона настроения, повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям. Почему же наличие психопатологической симптоматики является препятствием для участия части больных ГБ в ДТ и ФТ? Возможно это связано с тем, что соблюдение диеты и выполнение физических упражнений сопряжено с отказом от некоторых привычек, что в свою очередь может вызвать ощущение дискомфорта у пациента. Наличие неблагоприятного психологического фона в виде повышенной тревожности, раздражительности и легкой дисфории делает нежелательными любые перемены в привычном укладе жизни, а за счет астенической симптоматики снижается способность к длительным целенаправленным усилиям, необходимым при самостоятельном выполнении рекомендаций врача.

Больные, отказавшиеся или прервавшие курс ПРТ, отличались существенно меньшей выраженностью психопатологической симптоматики по сравнению с больными, закончившими курс лечения: у них достоверно реже выявлялись симптомы тревоги и обсессивно-фобическая симптоматика, а также признаки астении и ипохондрической реакции на болезнь. Вероятно психорелаксационная терапия рассматривается больными с нормальным психическим статусом как неадекватный метод лечения в силу его специфичности: любая психотерапия зачастую ассоциируется в сознании пациента с воздействием на его психику. При этом основная задача данного метода лечения – нормализация АД – как бы отодвигается на второй план или полностью замещается, а участие в группе расценивается больными как пустая трата времени.

Полученным данным, на первый взгляд, противоречат результаты ряда работ, посвященных изучению причин отказа больных от участия в лечебно-профилактических программах, согласно которым более выраженные нарушения психологического статуса и социально-психологической адаптации свойственны лицам, отказавшимся от лечения [Джагинов Е.А. и соавт., 1988; Рожанец Р.В. и соавт., 1986; Egan K.J. et al., 1983]. С нашей точки зрения, это может быть связано как с различиями в контингентах больных, так и в программах вмешательства. В частности, представляется логичным, что от психотерапии чаще отказываются больные, не имеющие нарушений психологического статуса.

Таким образом, неучастие больных ГБ в таких видах немедикаментозного лечения, как ПРТ, ДТ и ФТ связано с разными особенностями их психического статуса.

Личностные особенности. Всем больным, прервавшим участие в одном из видов терапии, включенных в исследование, оказалась свойственна некоторая импульсивность, низкий уровень самоконтроля. Эта особенность личности, по всей видимости, оказала негативное влияние на участие пациентов в лечении, сделав затруднительным для них самостоятельное выполнение медицинских рекомендаций, требующих ежедневных усилий. Однако в остальном личностные особенности больных ГБ, прервавших курс лечения, различались в зависимости от вида терапии.

Так вероятность отказа от участия в ПРТ была высока у лиц с эмоциональной устойчивостью и высоким порогом фрустрации, что, как уже было отмечено, не способствует созданию мотивации к участию в психотерапии. Формированию негативного отношения к ПРТ у этой категории больных способствовало также отсутствие или отрицание серьезных психологических проблем в сочетании с недостаточно высоким культурным и образовательным уровнем и способностью к аналитическому мышлению. Все это могло приводить к недооценке этими пациентами ситуации и недопониманию собственной ответственности за свое здоровье, что в сочетании с невысокой обязательностью может объяснять недостаточно активное участие этой категории больных в лечении.

Больным, нерегулярно соблюдавшим гипонатриевую диету, было свойственно сочетание таких особенностей, как выраженная индивидуалистичность и субъективизм, приводящие к трудностям социальной адаптации, а также пассивная жизненная позиция. Ориентация на собственные представления, в том числе о своем заболевании и способах его лечения, которые могли не совпадать с представлениями лечащего врача, в сочетании с низкой активностью и отсутствием соответствующего стимула извне могли служить препятствием для выполнения больными медицинских рекомендаций.

На участие в ФТ отрицательно влияли такие личностные особенности больных, как эгоцентризм, конфликтность и трудно предсказуемость поведения, а также снисходительное отношение к своим недостаткам. Такие особенности личности делали больного неготовым к длительным целенаправленным усилиям, необходимым при печении с использованием ФТ.

Среди имеющихся на сегодняшний день концепций комплайнса наиболее интересной и разработанной, с нашей точки зрения, является модель отношения к здоровью – the health belief model [Miller P. et al., 1985; Levental H., Cameron L., 1981]. Авторы концепции считают, что такие факторы, как осознанная пациентом угроза здоровью (осознанная уязвимость), представление о серьезности заболевания или его последствий (осознанная опасность), осознание пользы здорового и вреда патогенного поведения, а также побудительный мотив – необходимы для формирования у пациента позитивного отношения к лечению и основанного на этом отношении поведения. Однако нельзя не согласиться с мнением Dunbar J.M. и соавт. [1979], что перечисленные факторы охватывают лишь часть сложного процесса принятия пациентом решений относительно состояния своего здоровья. Действительно, данные нашего исследования показывают, что наряду с четырьмя основными факторами, выделенными авторами концепции the health belief model, такие факторы, как психическое состояние и личностные особенности больных ГБ, также имеют важное значение для комплайнса в отношении немедикаментозной терапии.

Выявленные тенденции дополняет такой фактор, как КЖ, отражающий восприятие больным изменившейся в результате болезни ситуации и возникших в связи с этим проблем. По нашим данным у больных, регулярно посещавших занятия ПРТ, показатель качества жизни был ниже, чем у отказавшихся или прервавших этот вид лечения. В тоже время уровень КЖ у больных, соблюдавших диету, был выше, чем у пациентов, прервавших ДТ. Возможно, более острая эмоциональная оценка перемен в своей жизни, связанных с заболеванием, приводит к формированию у части больных потребности обсудить свои проблемы и способствует, тем самым, вовлечению этих пациентов в психотерапевтический процесс. Вместе с тем, более высокий уровень КЖ у больных ГБ, соблюдавших гипонатриевую диету, отражающий их более благополучный психологический статус, а в известной степени и более активную жизненную позицию, мог способствовать формированию и более высокого уровня мотивации у этих больных.

Несмотря на то, что в задачи нашего исследования не входило изучение сферы отношений больных ГБ и социально-психологических факторов, влияющих на комплайнс, были получены некоторые данные и по этим аспектам проблемы. Было показано, что независимо от вида немедикаментозной терапии у пациентов, которые в дальнейшем отказывались от предложенного лечения или прерывали его, не закончив курса, наблюдалось отрицательное отношение к любым врачебным рекомендациям, а также невнимательное отношение к своему здоровью. Изучение возможности прогнозирования участия больных ГБ в применявшихся видах терапии при помощи Анкеты для оценки отношения к назначенному лечению показало, что на прямые вопросы пациент может давать ожидаемые врачом ответы, тем самым лишь демонстрируя положительное отношение к печению. Такой пациент может знать о необходимости лечения (номинальный уровень мотивации по А.Н.Леонтьеву), однако не иметь соответствующих стимулов к реализации намерения (отсутствие или слабость реально действующих мотивов). Следовательно необходимо учитывать этот факт при оценке реального отношения больного к лечению, а также при разработке аналогичных анкет.

Результаты исследования подтвердили также известные данные о том, что наличие семьи, обеспечивающей больному поддержку, необходимую при длительном лечении, оказывает позитивное влияние на комплайнс. Тот факт, что у больных ГБ, нерегулярно соблюдавших врачебные рекомендации или отказавшихся от лечения, чаще отсутствовала семья по сравнению с больными, соблюдавшими медицинские рекомендации, возможно связан также с наличием у них таких личностных особенностей, как повышенная раздражительность и конфликтность, которые приводят к дисгармонии межличностных отношений.

Известно, что такой демографический фактор, как уровень образования также имеет большое значение при прогнозировании участия больных в лечебном процессе. Результаты нашего исследования показали, что независимо от вида немедикаментозной терапии больные, прервавшие курс лечения, отличались более низким уровнем образования. По всей видимости, более высокий уровень образования у больных, выполнявших медицинские рекомендации, в частности способствует лучшему осознанию проблем, связанных со здоровьем. Вероятно, здоровье у этих пациентов занимает достаточно высокое место в иерархии ценностей, что влияет на формирование позитивной установки на лечение.

Необходимо учитывать и такой фактор, как неудовлетворенность результатами лечения, которая может возникнуть у пациента в том случае, когда он ждал немедленного улучшения самочувствия и недооценил необходимость длительных целенаправленных усилий (конфликт между ожидаемой и реально воспринимаемой действительностью). В таких случаях необходима коррекция неадекватных экспектаций, разъяснение ошибочности представлений о данном виде терапии, а также формирование у больного установки на терпеливую работу.

Таким образом, комплайнс – явление более сложное, комплексное, чем это представлено авторами the health belief model, и формируется под влиянием значительно большего числа факторов, каждый из которых имеет свой “вес”. На наш взгляд, личностные особенности и психический статус должны рассматриваться в числе основных, а не второстепенных факторов, поскольку, как показали результаты нашего исследования, та или иная психопатологическая симптоматика или особенности личности пациентов существенно влияют на их участие в конкретном виде лечения.

Известно, что воздействуя на те или иные факторы, можно повышать уровень участия больных в гипотензивном лечении [Копина О.С., 1989; Ley P., 1977; Sackett D.L. et al., 1979]. Однако необходимо отметить, что часть выделенных факторов (личностные особенности больных и уровень образования), препятствующих участию больных ГБ в лечении, не поддаются быстрой коррекции. Это следует учитывать при назначении лечения. Так данные нашего исследования показывают, что больным, вероятность участия которых в терапевтическом процессе невелика из-за низкого уровня образования или наличия определенных особенностей личности необходимо до начала лечения провести специальный курс психологической коррекции с цепью повышения мотивации к назначенному виду вмешательства. Вместе с тем на такие факторы, как психический статус, отношения в семье и с медицинским персоналом можно воздействовать непосредственно. Так больным, у которых в результате психологического обследования выявлена психопатологическая симптоматика, целесообразно до начала лечения провести курс психо- или/и фармакотерапии с целью улучшения их психического состояния и повышения вероятности участия в терапии с использованием диеты или физических тренировок. Применение же ПРТ у этой категории больных позволит лечить основное заболевание ГБ, и, одновременно, позитивно воздействовать на их психический статус.

Таким образом, полученные данные расширяют имеющиеся представления о комплайнсе в целом и дают конкретные сведения о предикторах участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в психорелаксационной терапии, диетотерапии или физических тренировках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Психодиагностические методики СМОЛ, “16РF”, а также МОШ-ГБ целесообразно применять для прогнозирования участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в лечебных и реабилитационных мероприятиях с использованием немедикаментозных методов.

Результаты психологического обследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для отбора больных ГБ на тот курс лечения, который будет ими вероятнее всего завершен или для проведения предварительной психологической коррекции у пациентов с негативным отношением к необходимому для них виду терапии.

Математические формулы прогноза участия больных в немедикаментозной терапии целесообразно применять для уточнения показаний к применению данных методов лечения. Выделенные психологические предикторы комплайнса следует учитывать в практической работе врача с пациентами с целью формирования адекватного отношения к назначенной терапии.

Полученные данные могут стать основой для разработки методов психокоррекции с целью повышения степени участия больных в лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. В качестве мишеней психологического воздействия в числе других могут выступать неправильное отношение к своему здоровью, недостаточное осознание собственной ответственности за его состояние, негативное отношение к медицине вообще или к конкретному методу лечения.

ВЫВОДЫ

    1. Психический статус и особенности личности больных с начальными стадиями гипертонической болезни оказывают существенное влияние на участие пациентов в немедикаментозной терапии.
    2. Психопатологические изменения препятствуют участию больных гипертонической болезнью в диетотерапии и физических тренировках, но способствуют участию в психорелаксационной терапии.
    3. Независимо от вида терапии всем больным, отказавшимся или прервавшим участие в лечении, свойственна некоторая импульсивность, пониженный уровень самоконтроля. В остальном особенности личности больных, прервавших лечение, различаются в зависимости от вида терапии. На участие в физических тренировках отрицательно влияют такие личностные особенности, как напряженность, повышенная конфликтность, эгоцентризм и снисходительное отношение к своим недостаткам; в гипонатриевой диетотерапии – низкий уровень активности и субъективизм; в психорелаксационной терапии – эмоциональная устойчивость, недостаточная обязательность и ответственность.
    4. Отрицательное отношение к врачебным рекомендациям и невнимательное отношение к своему здоровью снижают степень участия больных гипертонической болезнью в немедикаментозной терапии.
    5. Более низкие показатели качества жизни повышают вероятность участия больных в психорелаксационной терапии, но препятствуют их участию в диетотерапии.
    6. Показатели, характеризующие личностные особенности, психопатологические изменения, качество жизни и уровень образования пациентов могут быть использованы при прогнозировании участия больных гипертонической болезнью в различных видах немедикаментозной терапии. Разработанные прогностические формулы позволяют предсказывать степень участия/неучастия больных в лечении в 71 - 89% случаев.