На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

СОЛОГУБ КИРИЛЛ НИКОЛАЕВИЧ

 

УДК 616.12.005.8-073-08:159.9

 

 

 

ОСОБЕННOСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

 

 

14.00.06 - “Кардиология”

19.00.04 - “Медицинская психология”

 

 

 

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

МОСКВА – 2001

 

 

 

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

 

Научные руководители:

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Погосова Гоар Вачиковна

доктор медицинских наук, профессор Балуда Михаил Викторович

 

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

 

 

 

 

 

Защита состоится2002 2001 г.

в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ: 103473 г.Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ по адресу: ул. Вутечича, д. 10-А.

 

Автореферат разослан 19.01.2001 г.

 

 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В. Маев

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее время большое значение при выборе терапии и определении прогноза у больных инфарктом миокарда (ИМ) придается процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ПИР ЛЖ), проявляющихся его структурно-функциональными и пространственно-геометрическими изменениями [R.G. МсКау et аl., 1986; Н.Р. Weisman et аl., 1985]. В ответ на утрату части жизнеспособного миокарда происходят изменения структуры, формы и функции левого желудочка, нередко приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Р. Deedwania, 1994; Р. Gaudron et al., 1993] и/или нарушениям ритма [R.A. Luke et аl., 1991], отрицательно влияющим на качество жизни (КЖ) и выживаемость больных после ИМ [F.Carinci et аl., 1997; N.K. Wenger, 1989].

Выраженность ПИР ЛЖ зависит от размеров и локализации ИМ, а также от факторов, влияющих на степень миокардиального стресса (пред- и постнагрузка) [R.G. МсКау et al., 1986; D.P. Murray et al., 1988; G.K. Fеurstеin, 1999], в том числе - от уровня активации нейрогуморальных (симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой) систем организма. Степень активности этих систем тесно взаимосвязана с изменениями психологического статуса, которые наблюдаются более чем у половины больных в остром периоде заболевания (N.Fгasuге-Smith,1995], часто значительно осложняющих его течение. Существуют данные о нелинейном характере взаимосвязи объемных величин ЛЖ и показателей психологического статуса [Т.А.Айвазян,1995]. Вместе с этим, взаимосвязь структурно-геометрических показателей ПИР ЛЖ и психологического статуса, а также значения дифференцированной коррекции последнего остается неизученным.

Хорошо известно, что им часто сопровождается развитием депрессивных состояний [С.Н. Мосолов, 1995; N. Frasure-Smith 1993, 1995], негативно влияющих на состояние пациента и прогноз. Однако применение классических трициклических антидепрессантов не всегда представляется возможным в связи с наличием у них кардиотоксических свойств, обусловленных в первую очередь холинолитическим эффектом. Этого недостатка лишен тетрациклический антидепрессант с анксиолитической активностью леривон (миансерина гидрохлорид). Вместе с этим, возможности его применения у больных острым ИМ остаются недостаточно изученными.

Коррекция психологического статуса может проводиться в виде традиционного психофармакологического воздействия [С.Н. Мосолов, 1995; Говорин и соавт., 1997] или с помощью психорелаксационной терапии (ПРТ) с использованием биологической обратной связи (БОС) [J. van Dixhoom, 1987]. Применение ПРТ с использованием БОС приводит к уменьшению уровня тревожности, психологической и физиологической реакции на стрессовое воздействие, каковым является ИМ. Состояние релаксации, возникающее при применении данной методики, сопровождается уменьшением потребления кислорода, уровня катехоламинов, снижением возбудимости ЦНС и симпатической стимуляции сердца, уменьшением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) [В.С. Волков, Ю.М. Поздняков, 1995]. Это может позитивно влиять на различные звенья патогенеза ремоделирования. Однако, до настоящего времени влияние ПРТ с применением БОС на постинфарктное ремоделирование ЛЖ не изучено.

Изучение указанных аспектов этой проблемы представляется важным для оптимизации лечения и реабилитации больных им.

Цель исследования: изучение взаимосвязи соматического состояния и психологического статуса при постинфарктном ремоделировании левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных острым инфарктом миокарда в зависимости от геометрических характеристик левого желудочка.

2. Выделить предикторы неблагоприятного течения постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

3. Изучить особенности психологического статуса, качества жизни и их взаимосвязь с постинфарктным ремоделированием левого желудочка.

4. Оценить воздействие терапии (медикаментозной и психорелаксационной) на клиническое состояние, психологический статус и качество жизни у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна. Изучена взаимосвязь клинического течения заболевания и выраженности постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Выделены предикторы условно дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Показаны особенности психологического статуса (снижение эмоционального фона, проблемы в области межличностного общения) и качества жизни в зависимости от выраженности ремоделирования ЛЖ у больных ИМ.

Отмечено положительное влияние психорелаксационной терапии с применением БОС и психофармакотерапии антидепрессантом с анксиолитической активностью леривоном на психологический статус и качество жизни у больных острым ИМ. Показана взаимосвязь применения психорелаксационной терапии с использованием БОС и повышение уровня ответственности за свое здоровье у больных.

Практическая значимость. Проведенное исследование выявило особенности психологического статуса в зависимости от выраженности постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Было показано, что наиболее негативное воздействие данный процесс оказывает на эмоциональное состояние пациентов и различные аспекты межличностной коммуникации.

Оценка в динамике показателей геометрии ЛЖ у больных инфарктом миокарда позволяет прогнозировать клиническое течение заболевания и состояние внутрисердечной гемодинамики.

Психологическое тестирование пациентов в остром периоде им позволяло проводить дифференцированную коррекцию нарушений их психологического статуса, что позитивно влияет на процесс выздоровления и восстановление трудоспособности.

Полученные результаты открывают перспективы использования в клинической практике наряду с общепринятыми медикаментозными методами коррекции психологического статуса ПРТ с применением БОС в целях оптимизации лечебных мероприятий у больных острым ИМ.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ряда отделений ГКБ № 33 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на 1 международном научном форуме "Достижения клинической фармакологии" (Москва, 1999); VI и VII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), VII Всемирном конгрессе “Сердечная недостаточность - механизмы и лечение” (Ванкувер, Канада, 2000), Латиноамериканском конгрессе по реабилитации кардиологических пациентов (Гавана, Куба, 2000), конгрессе “ЕвроЭхо-4” (Лиссабон, Португалия, 2000), конгрессе “Понимание методик визуализации сердца: от основной патологии к новым изображениям” (Пиза, Италия, 2000).

Апробация диссертации состоялась 2 ноября 2000 г. на межкафедральной научной конференции Московского государственного медико-стоматологического университета. Диссертация рекомендована к публичной защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура работы. Диссеpтaция изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 186 источников (68 отечественных и 118 зарубежных). Работа содержит 14 таблиц, 22 рисунка, 12 приложений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 150 больных острым ИМ, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 33 им. проф. Л.Л. Остроумова и № 40 с апреля 1997 по декабрь 1999 гг.

Диагноз настоящего им ставился на основании критериев ВОЗ (1970), при этом устанавливалась его величина, протяженность, локализация, клиническая форма, осложнения и тяжесть течения заболевания. Функциональный класс ХСН (ФК) определился по классификации NYНA (1964). Наличие и степень острой сердечной недостаточности (ОСН) определялись но классификации T.Kilip, степень выраженности желудочковых аритмий - по В. Lown, М. Wolf, ХНК - по классификации В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланга. Для оценки течения заболевания определился индекс тяжести (ИТ) ИМ в баллах по методике Ю.А. Васюка и соавт. (1993).

Обследование проводилось на 5-6, 18-21 сутки, а также через 3 и 6 месяцев от начала ИМ и включало общее клиническое обследование с анализом жалоб, анамнеза заболевания, объективных и дополнительных методов исследования.

ЭКГ-исследование проводилось на электрокардиографе "Fukuda Denshi" FСР 4101 U (Япония), двухмерная ЭхоКГ на эхокардиографе Sonos - 5500 фирмы "Hewlett Packard" (США). КДО, КСО, УО и ФВ ЛЖ определялись методом "дисков" (модифицированный Simpson). Полученные объемы индексировались по отношению к поверхности тела. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле “площадь-длина”, рассчитывались показатели систолического и диастолического миокардиальноro стресса (МС), индекса относительной толщины (ИОТ), индекса сферичности (ИС) в систолу и диастолу.

Оценка психологического статуса проводилась с использованием следующих методик:

1) тест СМОЛ (Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности), 2) методика "Качество жизни", 3) тест "САН" (самочувствие, активность, настроение), 4) сокращенный вариант теста JAS (Jenkins Activity Survey), 5) тест "Уровень субъективного контроля" (УСК). Обработка результатов психологического тестирования проводилась с помощью компьютерных систем. психодиагностики "МЕДИТЕСТ" и "СМОЛ-Эксперт".

Психорелаксационная терапия с применением биологической обратной связи была проведена у 31 больного острым ИМ. Контрольную группу составил 31 пациент.

Критериями включения в обе группы было наличие у пациентов до заболевания среднего или повышенного уровня интернальности (5 и более баллов) по отношению к своему здоровью, определяемого по величине 6-й шкалы теста УСК Курс ПРТ включал в себя: а) 15-20 минутные сеансы психотерапии с использованием устройства БОС-ИП проводимые 5 раз в неделю, б) 15-20 минутные сеансы релаксации без применения устройства БОС-ИП (3 - 5 раз в день). На 6-8 занятии, в зависимости от индивидуального уровня освоения пациентом навыков релаксации, в программу вводились ситуационные задачи на удержание состояния релаксации при мысленном представлении индивидуально значимой стрессовой ситуации или ситуации вызывающей тревогу. Общий курс ПРТ составлял в среднем 12-14 занятий. Перед выпиской из стационара пациентам основной группы было рекомендовано проводить кратковременные сеансы релаксации после физических и/или психоэмоциональных перегрузок, а также ежедневно перед сном. На амбулаторных этапах наблюдения (ранний и поздний постгоспитальный периоды заболевания) проводился опрос больных об эффективности релаксации в домашних условиях и её влиянии на самочувствие.

Курс психофармакотерапии (ПФТ) на стационарном этапе был проведен у З1 больного. Контрольную группу также составил 31 больной.

Критериями включения в обе группы было наличие у пациентов в остром периоде заболевания депрессивных и/или тревожных расстройств, которые определялись в ходе клинико-психологической беседы и подтверждались при превышении уровня 60 Т-баллов по 2-й и/или 7-й шкалам теста СМОЛ.

Курс ПФТ включал в себя 3-х недельный прием aнтидепрессaнта с анксиолитической активностью леривона в средней дозе 30 мг/сутки, однократно, на ночь. Минимальная доза используемого препарата составляла 15 мг/сутки, максимальная - 60 мг/сутки. Подбор оптимальной терапевтической дозы определялся индивидуально для каждого пациента, исходя из стандартной схемы назначения препарата, выраженности депрессивной и/или тревожной симптоматики, возрастных особенностей пациента и его реакции на прием препарата. Побочных явлений от приема препарата зафиксировано не было, а легкая дневная сонливость у части пациентов в первые 2-3 суток приема препарата не выходила за рамки его терапевтического спектра действия. После прекращения курса ПФТ в стационаре, пациентам основной группы было рекомендовано продолжать лечение препаратом в течение 4-6 месяцев, с последующим снижением дозы препарата вплоть до его отмены.

Методы математического и статистического анализа

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM Pentium II-З00 с помощью пакета программ "Statistica 5.0" ("StatSoft Inc.", USA, 1999). При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их средние стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. При анализе зависимых выборок для количественных переменных использовался парный критерий Стьюдента, для качественных - критерий Мак-Нимара, для порядковых - критерий Уилкоксона. При анализе независимых выборок для количественных переменных использовался t-критерий Стьюдента, для качественных – критерий c 2, для порядковых - U-критерий Манна-Уитни. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся стандартный метод анализа таблиц сопряженности (c 2 по Пирсону), для описания связи между переменными - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга устанавливалась при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследовано 150 больных ИМ, в том числе 105 мужчин и 45 женщин, средний возраст которых составил соответственно 55,8+10,5 и 62,9+14,9 лет .

По данным анамнеза, предшествующая ИБС наблюдалась у 100 пациентов, ХНК I стадии - у 39, IIA стадии - у 14. Нарушения ритма имелись у 47 пациентов. Из факторов риска ИБС наиболее часто отмечались: АГ у 96 пациентов, курение у 78, ожирение II-III степени у 78 и сахарный диабет II типа у 15. Из сопутствующих заболеваний выявлялись: хронический бронхит у 29, заболевания желудочно-кишечного тракта у 37 и почек - у 16.

У всех больных имел место крупноочаговый ИМ, в том числе у 69 -трансмуральный, у 32 - повторный. У 82 (54,7%) больных течение им считалось осложненным.

Наиболее частым осложнением острого периода ИМ была сердечная недостаточность, наблюдавшаяся у 62 (40,9%) больных. При этом у 26 больных имелась ОСН II -IV класса по T.Kilip и только у 36 - ХНК I- II А стадии. Несколько реже в указанные сроки отмечалось развитие ранней постинфарктной стенокардии (25,3%) и рецидивирующего течения заболевания (7,3%).

Через 3 и 6 месяцев после им отмечалось прогрессирующее увеличение количества больных с ХСН (70,5% и 67,2% соответственно), обусловленное развитием ХСН I стадии, а также стенокардии напряжения I-II ФК (68,0%), как вследствие возвращения больных в постинфарктном периоде к повседневной физической активности, так и вследствие прогрессирования ИБС. Средний ФК ХСН достоверно (р=0,001) снизился с 2,3+0,7 на восстановительном этапе до 1,9+0,7 через 6 месяцев после ИМ.

Увеличение встречаемости АГ (50,4%) было связано с возвращением АД к рабочим цифрам по мере восстановления величины сердечного выброса. Нарушения ритма и проводимости отмечались менее чем у половины больных и их частота достоверно не менялась за период наблюдения.

Через 3 месяца после ИМ частота повторных госпитализаций в связи с обострением ИБС составила 9,7%, а повторных ИМ – 1,6%; через 6 месяцев - 8,8% и 0,8% соответственно. Летальность больных за период наблюдения составила 5,9%.

Суммарный ИТ, на восстановительном этапе составлявший 2,9+0,7 балла, к концу периода наблюдения достоверно снизился до 2,1+0,9 балла (р<0,05), что в целом свидетельствует об удовлетворительном течении заболевания. Через 3 месяца после ИМ к работе приступили 3,1%, через 6 месяцев – 26,4% пациентов. Инвалидность, обусловленная настоящим ИМ через 6 месяцев составила 28,0%.

По данным ЭхоКГ исследования на 5-6 сутки ИМ у больных отмечалась (табл.1) умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки и увеличение массы миокарда ЛЖ, что в сочетании с нормальной величиной индекса относительной толщины стенки свидетельствует об эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Последняя была обусловлена наличием артериальной гипертензии в анамнезе у 63,6% больных. Вместе с тем, снижение контрактильной функции ЛЖ сопровождалось увеличением показателей КСОИ, КДОИ, миокардиального стресса, характеризующих пред- и постнагрузку и снижением УИ без нарушения геометрии ЛЖ.

На последующих этапах наблюдения отмечалось прогрессирующее, по сравнению с острым периодом, истончение задней стенки ЛЖ (р<0,01) с уменьшением индекса относительной толщины (р = 0,01), что могло быть связано как с ростом систолического, так и диастолического миокардиального стресса. Однако величина миокардиального стресса не достигала критического уровня, так как к концу наблюдения КДОИ оставался стабильным, отмечалось снижение КСОИ (р = 0,002) и возрастание УИ и ФВ ЛЖ (р<0,01), достигающие максимальных значений к 6 месяцам от момента возникновения ИМ. Несмотря на уменьшение величины индекса относительной толщины, отражающего соответствие толщины стенки объему ЛЖ и постоянный рост диастолического и систолического миокардиального стресса, выраженность процессов ремоделирования ЛЖ не выходит за рамки адаптивных изменений.

Таблица 1

Показатели ремоделирования левого желудочка на этапах наблюдения, М+SD

Показатель

5-6 сутки,

n=150

18-21 сутки,

n=148

3 месяца,

n=122

6 месяцев,

n=125

Толщина МЖП

(см) задней стенки

1,3+0,2

1,3+0,2

1,3+0,3

1,3+0,3

0,95+0,12

0,93+0,12

0,91+0,15*

0,88+0,15*

Индекс относительной толщины

0,44+0,10

0,43+0,09*

0,43+0,09*

0,43+0,10*

Миокардиальный дистола

стресс (г/см2) систола

118,3+32,6

126,9+29,9*

135,1+32,9*

137,7+36,9*

82,5+36,1

82,6+32,8

92,2+41,2*

94,9+39,7*

Индекс дистола

сферичности систола

0,63+0,10

0,63+0,10

0,63+0,09

0,62+0,10

0,52+0,10

0,52+0,11

0,52+0,11

0,52+0,11

КДОИ (мл/ м2)

60,4+17,9

61,0+15,6

61,9+15,9

59,9+16,9

КСОИ (мл/ м2)

34,9+13,9

34,6+12,9

33,9+14,0

32,3+13,3*

УИ (мл/ м2)

26,6+7,0

26,7+7,2

28,5+6,3*

28,9+5,8*

ФВ (%)

44,2+8,3

44,9+8,3

46,7+9,3*

48,2+8,7*

Масса миокарда (г/ м2)

99,6+18,4

99,1+18,7

99,5+20,4

99,8+22,5

* р<0,05 по сравнению с 5-6 сутками.

 

За период наблюдения отмечалось увеличение количества больных с благоприятным течением заболевания, а с неблагоприятным – уменьшалось (табл.2). При этом анализ полученных данных свидетельствует, что на 18-21 сутки ИМ в подгруппе с неблагоприятным течением заболевания отмечались более высокие показатели миокардиального стресса в систолу (р = 0,04) и диастолу (р = 0,03), КСОИ (р = 0,04) и массы миокарда (р = 0,04) ЛЖ. Величина ФВ в этой подгруппе оказалась существенно сниженной, тогда как линейные параметры, определяющие геометрию ЛЖ достоверно не различались. Через 3 месяца после ИМ между анализируемыми подгруппами не было достоверных различий в состоянии внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрических характеристик ЛЖ. Однако, при неблагоприятном течении ИМ по-прежнему отмечался более высокий миокардиальный стресс в систолу и диастолу, что привело к более выраженной дилатации полости ЛЖ к 6 месяцам наблюдения. Индексы относительной толщины стенки и сферичности в диастолу, а также ФВ ЛЖ оставались стабильными, а индекс сферичности в систолу достоверно не увеличивался.

При благоприятном течении заболевания отмечалась положительная динамика основных параметров гемодинамики и геометрии ЛЖ.

Таким образом, у больных с неблагоприятным течением ИМ к 6 месяцам наблюдения отмечалось более выраженное ремоделирование ЛЖ, которое проявлялось дилатацией полости ЛЖ с увеличением его объемов и массы миокарда. У больных с благоприятным течением, наоборот, к б месяцам ремоделирование ЛЖ не выходило за рамки адаптивных изменений.

Таблица 2

Показатели ремоделирования ЛЖ в зависимости от тяжести течения заболевания, М+SD

Показатель

Благоприятное течение

Неблагоприятное течение

18-12 сутки

3 месяца

6 месяцев

18-12 сутки

3 месяца

6 месяцев

n=45

n=68

n=88

n=103

n=54

n=37

МЖП (см)

1,27+0,25

1,28+0,28

1,31+0,30

1,26+0,26

1,29+0,25

1,30+0,27

ЗС (см)

0,98+0,17

0,91+0,13

0,89+0,17

0,94+0,12

0,91+0,15

0,92+0,31

КДР (см)

5,1+0,61

5,1+0,62

5,0+0,69

5,2+0,73

5,2+0,78

5,4+0,70*

КСР (см)

3,5+0,58

3,6+0,70

3,6+0,69

3,7+0,79

3,8+0,78

3,9+0,72*

ИОТ

0,45+0,10

0,44+0,09

0,44+0,10

0,43+0,09

0,43+0,09

0,43+0,11

ИС(д)

0,65+0,09

0,62+0,08

0,61+0,09

0,66+0,10

0,65+0,09

0,65+0,09

ИС(с)

0,51+0,09

0,51+0,10

0,51+0,10

0,52+0,12

0,53+0,11

0,55+0,12

КДОИ (мл/ м2)

60,2+16,1

58,5+13,4

57,6+15,9

64,7+19,7

64,9+15,5

66,3+17,6*

КСОИ (мл/ м2)

32,1+12,9

31,2+11,0

30,1+12,4

37,5+16,5*

37,8+14,5

38,0+13,3*

УИ (мл/ м2)

27,3+7,7

28,7+6,9

29,4+5,6

26,6+7,1

28,2+5,5

28,7+6,2

ФВ (%)

47,7+7,7

47,9+8,5

49,8+8,2

42,9+8,5*

43,1+9,9

43,4+8,9*

МС(д)

116,5+30,7

127,6+26,9

131,6+35,4

129,9+31,1*

144,1+39,1*

144,3+39,6

МС(с)

71,9+27,9

85,9+30,8

89,5+38,3

85,7+35,1*

106,5+46,1*

109,4+38,7

ММИ (г/ м2)

93,6+16,2

93,8+20,5

94,2+22,3

102,2+21,7*

103,5+20,8

115,0+23,7*

* р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения

Ремоделирование ЛЖ определялось нами как адаптивное при одновременном наличии у пациента КДР<5,4 см и КСОИ<3 8,0 мл/м2, как условно дезадаптивное – при КДР>5,4 см и КСОИ>38,0 мл/м2. Условность дезадаптивного характера ремоделирования связана с тем, что у больных в целом не отмечалось выраженной сферификации или критического уменьшения индекса относительной толщины стенки ЛЖ.

Распределение больных в зависимости от характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ представлено на рис. 1.

На 18-21-е сутки КМ у значительной части больных имело место адаптивное ремоделирование ЛЖ, которое сохранялось к 3 месяцам наблюдения. Только через 6 месяцев наметилась тенденция к некоторому увеличению (Δ = 4,7%) количества больных с адаптивным характером ремоделирования ЛЖ и уменьшению - с условно дезадаптивным. Это может свидетельствовать о том, что темпы ремоделирования ЛЖ до 6 месяцев замедлены и это минимальный срок, в течение которого после ИМ можно оценить его динамику.

При оценке взаимосвязи структурно-функциональных характеристик ЛЖ, определяемых на 5-6 сутки ИМ и состояния внутрисердечной гемодинамики на последующих этапах наблюдения отмечено, что у больных с адаптивным ремоделированием ЛЖ из показателей внутрисердечной гемодинамики только КСОИ и КДОИ оказались наиболее зависимыми от структурно-функционального состояния ЛЖ. При этом основным показателем, определяющим состояние внутрисердечной гемодинамики является величина систолического миокардиального стресса (R = 0,З8, р = 0,0004 с КСОИ; R = 0,31, р = 0,004 с КДОИ через 6 месяцев).

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ.

У больных с условно дезадаптивным ремоделированием ЛЖ состояние внутрисердечной гемодинамики в раннем постгоспитальном периоде определяется преимущественно величиной систолического миокардиального стресса (R = -0,37, р = 0,02 с УИ) и индекса относительной толщины (R = 0,34, р = 0,03 с ФВ), а в позднем – массы миокарда (R = 0,49, р = 0,01 с КДОИ) и индекса относительной толщины стенки.

При изучении взаимосвязи показателей психологического статуса и параметров ПИР ЛЖ было выявлено, что на протяжении периода наблюдения наибольшее влияние на психологический статус оказывают геометрические характеристики ЛЖ.

На 5-6 сутки ИМ наиболее тесная взаимосвязь обнаруживалась между ИС(с) и 3-й шкалой УСК (R = -0,29, р<0,05), на 18-21 сутки – между ИС(д) и 6-й шкалой СМОЛ (R = 0,21, р<0,05). Спустя 3 месяца наиболее тесная взаимосвязь обнаруживалась между ИС(с) и 4-й шкалой СМОЛ (R = 0,26, р<0,05), а спустя 6 месяцев - между ИС(д) и шкалой самочувствия САН (R = -0,30, р<0,05). Наиболее продолжительным влиянием на психологический статус обладал ИС(д). Отсутствие сферификации ЛЖ в течение периода наблюдения было связано с уменьшением величин показателей по 6-й шкале СМОЛ (р<0,05), стабильностью показателя 8-й шкалы СМОЛ, увеличением по шкале самочувствия САН (р<0,05), 1-й и 5-й (р<0,05) шкалам УСК. Указанная динамика отражала снижение фиксации внимания пациентов на разного рода проблемах, улучшение самочувствия, повышения личной ответственности (интернальности) в области достижений и производственных отношений. Взаимосвязь показателей психологического статуса и объемных величин ЛЖ наблюдалась только на госпитальном этапе наблюдения и была менее выраженной.

На стационарном этапе наблюдения качество жизни пациентов в большей степени было связано с объемными величинами ЛЖ и его фракцией выброса. В постгоспитальном периоде на КЖ приблизительно в равной степени влияли как объемные, так и геометрические параметры ПИР ЛЖ (преимущественно ИС(д)). Наиболее продолжительным влиянием на составляющие качества жизни в течение периода наблюдения обладала ФВ. Е6 возрастание обуславливало отсутствие отрицательных изменений со стороны таких компонентов КЖ как необходимость лечиться (3-я подшкала), проведение досуга (10-я подшкала), межличностная коммуникация (11-я подшкала) и сексуальная жизнь (16-я подшкала). Наиболее сильная корреляция на 5-6 сутки ИМ фиксировалась между КДОИ и величиной показателя по 6-й подшкале КЖ (R = -0,21, р<0,05), на 18-21 сутки – между ФВ и 10-й подшкалой КЖ (R = 0,23, р<0,05). Таким образом, на госпитальном этапе наиболее негативное влияние на КЖ пациентов, связанное с ремоделированием ЛЖ проявляется изменением отношения друзей к ним, а также ограничениями в проведении досуга. Через 3 месяца на первое место в связи с состоянием гемодинамики выступают ограничения в сексуальной жизни (корреляция ФВ и показателя по 16-й подшкале, R = 0,27, р<0,05), а через 6 месяцев – недостаточная полноценность жизни, связанная со снижением уровня доходов (корреляция ИС(с) и показателя по 8-й подшкале, R = -0,32, р<0,05).

В целях изучения влияния выраженности постинфарктного ремоделирования на психологический статус и качество жизни нами проводилось сравнение этих параметров у больных ИМ с нормальными и патологически измененными структурно-функциональными характеристиками ЛЖ. Для этого нами сравнивались следующие группы: 1) с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (более 40%) и 2) со значительно сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%); 3) с нормальным (54,5+8,7 мл/м2) КДОИ ЛЖ и 4) с увеличенным КДОИ ЛЖ (более 54,5+8,7 мл/м2); 5) с нормальным (22,1+4,9 мл/м2) КСОИ ЛЖ и 6) с увеличенным КСОИ ЛЖ (более 22,1+4,9 мл/м2); 7) с нормальным (менее 0,68+0,04) ИС(д) ЛЖ и 8) с увеличенным (0,68+0,04 и более) ИС(д) ЛЖ; 9) с нормальным (менее 0,60+0,02) ИС(с) ЛЖ и 10) с увеличенным (0,60+0,02 и более) ИС(с) ЛЖ; 11) с нормальным (0,40+0,08 и более) ИОТ ЛЖ и 12) со сниженным (менее 0,40+0,08) ИОТ ЛЖ. Сравнение групп проводилось в остром (5-6 сутки), восстановительном периодах (18-21 сутки), а также на раннем (3 месяца) и позднем (6 месяцев от возникновения ИМ) постгоспитальном этапах заболевания.

Увеличение индекса сферичности ЛЖ, как в систолу, так и в диастолу было связано с увеличением уровня невротизации, ухудшением показателей психологической адаптации, а также снижением настроения как на ранних, так и на поздних сроках заболевания. У пациентов с нормальной величиной ИС(д) в указанные сроки профиль СМОЛ не позволял судить о наличии каких-либо особенностей психического состояния, личностных или социально-психологических отличиях. Подобные различия проявлялись достоверно (р<0,05) более высокими показателями по 1-й (60,8+0,70 Т-балла), 2-й (60,6+0,43 Т-балла) и 3-й (67,0+0,88 Т-балла) шкалам СМОЛ у больных с увеличенным ИС(д) по сравнению с пациентами, у которых величина данного подателя была в норме (50,7+0,54, 50,2+0,61 и 51,6+0,51 Т-балла соответственно).

Объемные характеристики ЛЖ и его фракция выброса были связаны преимущественно с психологической адаптацией пациентов. Так, на 18-21 сутки ИМ у пациентов с увеличенным КСОИ наблюдались достоверно (р=0,03) более высокие показатели по 4-й шкале СМОЛ (49,6+0,88 Т-балла) характеризующие выраженность психологической дезадаптации, по сравнению с группой с нормальным КСОИ ЛЖ (46,5+0,75 Т-балла). На 5-6 сутки заболевания в группе с умеренно сниженной ФВ ЛЖ показатели по 6-й шкале СМОЛ были достоверно (р=0,02) ниже (49,0+0,67 Т-балла), чем в группе со значительно сниженной ФВ ЛЖ (54,0+0,56 Т-балла), что связано с большей готовностью больных к сотрудничеству (в том числе в отношении лечения) и их доверию но отношению к врачу.

У пациентов с выраженным ремоделированием снижение КЖ на протяжении периода наблюдения было связано с наличием ограничений различного рода в области межличностных и производственных отношений. Так на постгоспитальном этапе у пациентов со сниженным ИОТ ЛЖ (-0,37+0,02 балла в раннем и -0,4+0,01 балла в позднем постгоспитальном периоде) и увеличенным ИС(с) ЛЖ (-0,85+0,03 балла в позднем постгоспитальном периоде) наблюдались достоверно (р=0,01 и 0,02 соответственно) более низкие показатели КЖ по 6-й подшкале, описывающей отношение друзей к пациенту по сравнению с аналогичными подгруппами с нормальными величинами ИОТ ЛЖ (-0,15+0,02 балла в раннем и -0,2+0,01 балла в позднем постгоспитальном периоде) и ИС(с) (-0,2+0,02 балла в позднем постгоспитальном периоде. В подгруппе с увеличенным ИС(д) на раннем постгоспитальном этапе показатели КЖ по 7-й и 8-й подшкалам (снижение КЖ в связи с наличием ограничений на работе и снижения доходов) составлял -0,8+0,02 балла, в то время как в подгруппе с нормальным ИС (д) они были достоверно (р=0,01) выше (-0,1+0,01 балла), по 9-й подшкале (снижение КЖ в связи с понижением социального статуса) показатель КЖ был равен -0,ЗЗ+0,02 балла, т.е. достоверно (р=0,02) ниже, чем в группе с нормальным ИС (д) (0,17+0,01 балла).

При анализе клинического состояния, параметров ПИР ЛЖ, показателей психологического статуса и качества жизни было выявлены следующие различия между группой ПРТ и контрольной группой.

Ранняя постинфарктная стенокардия в основной группе выявлялась достоверно реже в сравнении с 5-6-ми сутками заболевания. К концу периода наблюдения стабильная стенокардия также выявлялась реже в основной группе, однако ее выраженность была одинаковой в обеих группах. Начиная с 18-21-х суток заболевания на протяжении периода наблюдения у пациентов основной группы несколько реже встречалась артериальная гипертензия, рецидивы и повторные ИМ (3,2% и 3,8% по сравнению с 6,4%) и различные нарушения ритма. Вместе с этим, у них отмечалось несколько более частое развитие нарушений проводимости, преимущественно за счет атриовентрикулярных блокад (р=0,02). Средняя величина индекса тяжести в позднем постгоспитальном периоде была несколько ниже в основной группе.

На стационарном этапе наблюдения в основной группе наблюдалось менее выраженное ремоделирование ЛЖ (некоторое снижение ИС в систолу, ИОТ, МС, ММИ, менее выраженная дилатация полости ЛЖ), ассоциируемое с более благоприятным течением заболевания.

К моменту завершения курса ПРТ у этих пациентов отмечалось улучшение психологического статуса.

У пациентов основной группы, как видно из рисунка 2, после проведения курса ПРТ отмечается уменьшение фиксации на своих ощущениях, снижается уровень тревожности, повышается настроение и активность. У пациентов контрольной группы на 18-21 сутки ИМ профиль СМОЛ не выявил существенной динамики психического состояния.

 

 

* р<0,05 между группами; ** р<0,05 внутри группы

Рис. 2 Динамика показателей СМОЛ (клинические шкалы) до и после проведения курса психотерапии (Δ, Т-баллы)

 

Достоверно более высокие показатели самочувствия, активности, настроения определяются у пациентов основной группы в восстановительном периоде и по результатам теста САН (Δ по шкале самочувствия: +10,4 балла в основной и +4,3 балла в контрольной группе; Δ по шкале активности: +12,3 балла в основной и +3,5 балла в контрольной группе; Δ по шкале настроения: + 13,0 балла в основной и +3,9 балла в контрольной группе).

К моменту выписки из стационара анализируемые группы достоверно различались по динамике интернальности в отношении здоровы (Δ в основной +0,7 балла, – 1,2 в контрольной группе) (рис. З). В дальнейшем было отмечено увеличение интернальности в основной группе (Δ в раннем постгоспитальном периоде: +0,80 балла, Δ в: +0,72 балла) и ее снижение в группе контроля (Δ в раннем постгоспитальном периоде: -1,5 балла и -1,7 балла в позднем постгоспитальном периоде).

 

* р<0,05 между группами; ** р<0,05 внутри группы

Рис. 3 Динамика показателя интернальности в отношении здоровья на этапах наблюдения (Δ, баллы)

 

На позднем постгоспитальном этапе у пациентов основной группы отмечалось достоверно более выраженное увеличение уровня интернальности по 2-ой шкале УСК (Δ +4,8 αΰлла в основной и +3,9 балла в контрольной группе) (отношение субъекта к неудачам), что могло быть связано с более адекватной адаптацией пациентов к новым условиям существования.

К моменту завершения ПРТ анализируемые группы достоверно различались по 3-й (Δ в основной группе +0,03 балла, Δ в контрольной группе -0,09 балла), 5-й (Δ в основной группе +0,06 балла, Δ в контрольной группе -0,07 балла), 12-й (Δ в основной группе +0,07 балла, Δ в контрольной группе -0,16 балла), и 15-й (Δ в основной группе +0,13 балла, Δ в контрольной группа 0,00 балла) подшкалам методики “Качество жизни”. Динамика по указанным подшкалам свидетельствовала о менее выраженных ограничениях, связанных с необходимостью лечиться, изменением отношения к пациенту его близких, а также ограничениях физической активности и курения.

Повышение профиля СМОЛ > 60 Т-баллов по 3-й, 4-й и 7-й шкалам достоверно (р<0,05) реже отмечалась у пациентов основной группы, что связано с более благоприятным психологическим состоянием этих больных.

При анализе клинического состояния, параметров ПИР ЛЖ, показателей психологического статуса и качества жизни было выявлены следующие различия между группой ПФТ и контрольной группой.

В основной группе на 18-21-е сутки ранняя постинфарктная стенокардия возникала несколько реже, в то время как в контрольной группе отмечалось ее значительное возрастание по сравнению с 5-6-ми сутками заболевания. Рецидивирующее течение ИМ несколько реже отмечалось в основной группе (17,8% по сравнению с 22,б%). Выраженность стенокардии, распространенность артериальной гипертензии, повторных ИМ на протяжении периода наблюдения в анализируемых группах не различалась. Мерцательная аритмия несколько чаще встречалась в контрольной группе. Достоверно не различаясь между группами, суммарный уровень летальности за период наблюдения был выше в контрольной группе. Средний индекс тяжести заболевания был ниже в основной группе (р=0,01), к концу периода наблюдения он составлял 1,8+0,9 балла. Пациенты основной группы реже госпитализировались по поводу ИБС и чаще возвращались к трудовой деятельности.

Индекс сферичности ЛЖ в диастолу в обеих группах имел тенденцию к уменьшению. При этом ИОТ ЛЖ достоверно снижался в основной группе, а в контрольной – несущественно возрастал. Следует отметить, что указанные параметры не выходили за пределы нормы в обеих группах. Гемодинамическая нагрузка на ЛЖ, характеризуемая величиной миокардиального стресса, достоверно возрастала в обеих группах, что сопровождалось тенденцией к увеличению массы миокарда ЛЖ. Величины КДОИ и КСОИ умеренно снижались, а УИ и ФВ ЛЖ возрастали в обеих группах. Вместе с этим, достоверное изменение показателей внутрисердечной гемодинамики, свидетельствующее о повышении сократимости ЛЖ, приобрело достоверный характер на постгоспитальном этапе наблюдения лишь в основной группе.

К моменту завершения курса ПФТ у пациентов основной группы отмечалась позитивная динамика психологического статуса и КЖ. Анализируемые группы достоверно различались по 1-й, 2-й, 7-й и 9-й шкалам теста СМ0Л (рис.4). По шкалам депрессии (2-й) и тревоги (7-й) достоверно более выраженное снижение отмечалось в основной группе (Δ по 2 шкале: -9,2 Т-балла в основной и –2,3 Т-балла в контрольной группе; Δ по 7 шкале: -7,6 Т-балла в основной группе и 0,49 Т-балла в контрольной группе), что было обусловлено основными фармакологическими свойствами данного препарата – антидепрессивным и анксиолитическим.

Снижение уровня ипохондрии (1-я шкала) также достоверно было более выраженным в основной группе (Δ в основной группе 8,2 Т-балла, в контрольной группе – 1,6 Т-балла), что было связано с отсутствием тревожно-депрессивных расстройств, а также достоверно более низким средним показателем индекса тяжести, характеризующего соматическое состояние пациентов.

Увеличение показателя по 9-й шкале было достоверно выраженнее в основной группе (Δ в основной группе +5,9 Т-балла и +1,9 Т-балла в контрольной), отражая увеличение общительности, энергичности и жизнерадостности.

По результатам теста САН анализируемые группы достоверно различались в восстановительном периоде по шкалам самочувствия, активности и настроения (Δ в основной группе: +6,6 балла по шкале самочувствия, +7,4 балла по шкале активности и +11,8 по шкале настроения; Δ в контрольной группе: +3,6 по шкале самочувствия, +3,7 балла по шкале активности и +4,6 балла по шкале настроения).

* р<0,05 между группами; ** р<0,05 внутри группы

Рис. 4. Динамика профилей СМОЛ (клинические шкалы) на фоне психофармакотерапии (Δ, Т-баллы)

 

 

 

 

Начиная с 18-21 суток ИМ у пациентов основной группы наблюдалась положительная динамика по 3-й (Δ +0,51 балла), 4-й (Δ +0,07 балла), 5-й (Δ +0,35 балла), 6-й (Δ 0,23 балла), 7-й (Δ +0,03 балла) и 13-й (Δ +0,32 балла) подшкалам методики, достоверно (р<0,05) отличаясь от таковой в контрольной группе (Δ -0,03; -0,13; +0,16; -0,13; -0,09; -0,23 балла соответственно).

К моменту окончания ПФТ в основной группе достоверно (р<0,05) реже встречалось повышения профиля СМОЛ > 60 Т-баллов по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам.

ВЫВОДЫ

1. Между клиническим течением ИМ и ремоделированием левого желудочка существует определенная взаимосвязь.

2. При благоприятном течении инфаркта миокарда параметры ремоделирования левого желудочка остаются стабильными и носят адаптивный характер; при неблагоприятном течении отмечается прогрессирующая дилатация полости левого желудочка с увеличением его объемов и массы миокарда. При этом, предикторами неблагоприятного прогноза заболевания являются: увеличение миокардиального стресса в диастолу более 130 г/см2 и систолу более 90 г/см2, массы миокарда более 100 г/м2 и конечно-систолического объема левого желудочка более 38 мл/м2.

3. При адаптивном ремоделировании левого желудочка основным показателем, определяющим его формирование является величина систолического миокардиального стресса; при условно дезадаптивном – величина массы миокарда, индекса относительной толщины стенок ЛЖ.

4. На госпитальном этапе заболевания психологический статус пациентов связан с контрактильными и объемными характеристиками ЛЖ. В более поздние сроки, психологический статус пациентов, преимущественно их эмоциональное состояние, связан с выраженностью изменений структурно-геометрических показателей ЛЖ. Взаимосвязь ЭхоКГ-характеристик ЛЖ и показателей психологического статуса прогрессивно уменьшается в течение 6-ти месяцев после возникновения ИМ.

5. На госпитальном этапе заболевания наиболее тесная взаимосвязь выявляется между качеством жизни у пациентов ИМ и показателями внутрисердечной гемодинамики (ФВ, КДОИ и КСОИ ЛЖ). Через 6 месяцев от момента возникновения ИМ на качество жизни в равной степени влияют показатели внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрические параметры ЛЖ.

6. Наиболее зависящими от выраженности ремоделирования ЛЖ являются ограничения межличностных коммуникаций.

7. Использование леривона или психорелаксационной терапии приводит к улучшению психологического статуса, повышению качества жизни пациентов, их клинического состояния и параметров постинфарктного ремоделирования ЛЖ, более выражено при проведении психорелаксационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение параметров постинфарктного ремоделирования (миокардиального стресса, массы миокарда левого желудочка, индекса относительной толщины его стенок и КСОИ) представляется целесообразным для выявления и коррекции доклинических признаков неблагоприятного течения ИМ.

2. Своевременное выявление нарушений психологического статуса представляется весьма важным элементом диагностических мероприятий у больных инфарктом миокарда в связи с позитивным влиянием их коррекции на клиническое состояние и качество жизни больных.

3. Выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, его условно дезадаптивный характер может рассматриваться как неблагоприятный патогенетический фактор развития нарушений психологического статуса и снижения качества жизни у больных инфарктом миокарда.

4. Психорелаксационная терапия с использованием биологической обратной связи и антидепрессант с анксиолитической активностью леривон могут быть использованы для коррекции психологического статуса и нормализации качества жизни у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-инструментальные и психологические предикторы состояния больных инфарктом миокарда. Соавт.: Ющук Е.Н., Крикунов П.В. // Сборник тезисов ХХ итоговой межвузовской конференции молодых ученых, 1998, с. 77-78.

2. Роль преморбидных и морбидных факторов в развитии инфаркта миокарда. Соавт.: Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Сборник тезисов ХХ итоговой межвузовской конференции молодых ученых, 1998, с. 99-100.

3. Диастолическая функция левого желудочка у больных инфарктом миокарда. Соавт.: Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Проблемы неотложной хирургии (Сборник научных работ). К 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова, 1998, том VI, с. 163-164.

4. Взаимосвязь динамики качества жизни и тяжести течения постинфарктного периода у больных инфарктом миокарда. Соавт.: Ющук Е.Н., Крикунов П.В. // Проблемы неотложной хирургии (Сборник научных работ). К 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова, 1998, том VI, с. 163-164.

5. Ранняя велоэргометрия в оценке функционального состояния и сокращении сроков стационарного лечения неосложненного инфаркта миокарда Соавт.: Померанцев В.П., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Абакумов Ю.Е., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40, 1998, с. 153-156.

6. Особенности психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода. Соавт.: Померанцев В.П., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40, 1998, с. 153-156.

7. Стресс-тест с физической нагрузкой в оценке функционального состояния и оптимизации физической реабилитации у больных с неосложненным инфарктом миокарда. Соавт.: Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Материалы научно-практической конференции по кардиологии, Подлипки, 1998, стр.13-15.

8. Влияние миансерина гидрохлорида на психологический статус и качество жизни у больных инфарктом миокарда. Соавт.: Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Айвазян Т.А., Хадзегова А.Б. // VI Российский национальный конгресс “Человек и лекарство” (сборник тезисов). 1999, с. 100.

9. Эффективность миансерина гидрохлорида у больных инфарктом миокарда с тревожно-депрессивными расстройствами в острой стадии заболевания. Соавт.: Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Международный научный форум “Достижения клинической фармакологии” (сборник тезисов). М., 1999, с.33.

10. Эффективность применения козаара при лечении больных инфарктом миокарда. Соавт.: Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // VII Российский национальный конгресс “Человек и Лекарство” (сборник тезисов). М., 2000, с. 58.

11. Оценка эффективности прилазида при лечении больных инфарктом миокарда. Соавт.: Мартынов А.И., Васюк Ю А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // VII Российский национальный конгресс “Человек и Лекарство” Тез.докл. М., 2000, с. 58-59.

12. Миансерин (Леривон) в комплексном лечении ИБС. Соавт.: Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н., Морозова М.А. // “Клиническая фармакология и терапия”, 2000, № 9 (2), с.57-59.

13. Prognostic value of left ventricular postinfarction remodeling in development of CHF. Co-auth.: A.Martynov, Y.Vasyuk, A.Hadzegova, P.Krikunov, M.Kopeleva, E.Iouchtchouk. // VII Word Congress on Heart Failure – Mechanisms and Management. Vancouver, B.C., Canada. July 8-12, 2000, p.75, abstract 299.

14. Возраст и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Соавт.: Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунов П.В., Ющук Е.Н. // Российский национальный конгресс кардиологов “Кардиология, основанная на доказательствах” (сборник тезисов). М., 2000, с.53.

15. Hypernating myocardium and left ventricular postinfarction remodeling. Co-auth.: A.Martynov, Y.Vasyuk, A.Hadzegova, P.Krikunov, M.Kopeleva, E.Iouchtchouk. // Iberian American Congress on Cardiac Rehabilitation. Havaba, Cuba, October, 11, 2000. Abstract 1.