Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

 

 

 

На правах рукописи

УДК 616.127-005.8:615.851

 

 

 

 

 

 

 

ШАФИКОВА Алия Гайфулловна

 

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

14.00.06 – кардиология

19.00.04 – медицинская психология

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 1990

 

 

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР

 

 

 

 

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вадим Петрович Зайцев.

 

 

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Игорь Иванович Староверов.

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Роберт Всеволодович Рожанец,

доктор медицинских наук Александр Эдуардович Радзевич

 

Ведущее учреждение – 2-й Московский Государственный медицинский институт им. Н.И. Пирогова МЗ РСФСР.

 

 

 

 

Защита диссертации состоится "25" ноября 1990 г.

в 13.30 на заседании Специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР (121552, Москва, 3-я Черепковская ул. 15-а) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВКНЦ АМН СССР.

 

Автореферат разослан “ 1990 г.

 

 

 

 

 

Ученый секретарь

Специализированного совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Шваб

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется широкой распространенностью инфаркта миокарда (ИМ), большими потерями вследствие временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц наиболее работоспособного возраста и существенной ролью психологических факторов в восстановительном лечении и вторичной профилактике этого заболевания [Шxвацабая И.К., 1978; Чазов Е.И., 1982; Николаева Л.Ф., 3айцев В.П., 1989; Blumenthal J.A., 1985; Сау Е., 1988; Greenlang P., 1988; Morosetti P., 1988]. В связи с этим очевидна важность мер по психологической реабилитации больных ИМ, основное место среди которых отводится методам психотерапии (ПТ) [Зaйцев В.П., 1980; Langosch W. et al., 1982; Wiklung I., 1984; Zaitsev V.P., Rudnicki S., 1985; Blumenthal J.A., 1985; Dixboorn J., 1987; Tylka J., 1987]. Особую значимость представляет применение ПТ в подостром периоде ИМ, когда психопатологические реакции на заболевание наблюдаются наиболее часто. Вместе с тем до сих пор нет полной ясности в отношении роли ПТ в реабилитации на стационарном этапе. Существующие в настоящее время психотерапевтические подходы ограничиваются приемами разъяснительно-рациональной психотерапии (РРП) и аутогенной тренировки (АТ), хотя клинические проявления заболевания указывают на целесообразность применения и других психотерапевтических методов. Не разработаны вопросы дифференцированного применения различных методов ПТ в зависимости от особенностей психического, социального и соматического статуса больных ИМ.

Цель исследования: изучить сравнительную эффективность различных методов ПТ и разработать показания к их дифференцированному применению у больных ИМ на стационарном этапе реабилитации.

Задачи исследования:

1) оценить эффективность ПТ, применяемой в подостром периоде ИМ по показаниям, сложившимся на практике (ПТП);

2) изучить эффективность гипносуггестивной ПТ (ГСП) в лечении и реабилитации больных ИМ;

3) оценить сравнительную эффективность различных методов ПТ (АТ, ГСП, РРП) в системе психологической реабилитации больных ИМ;

4) изучить предикторы эффективности ПТ;

5) разработать показания к применению ПТ в подостром периоде ИМ.

Научная новизна. Впервые на основе многосторонней, с использованием общепринятых объективных методов, оценки динамики состояния изучено влияние краткосрочного курса ПТ, проводимого в первой фазе реабилитации, на психическое состояние, сердечно-сосудистую систему, показатели социально-трудовой реадаптации больных ИМ, а также факторы риска ИБС, опосредованные особенностями поведения, и доказана его эффективность. Впервые проведенный сравнительный анализ эффективности АТ, ГСП и РРП при лечении и реабилитации больных ИМ указал на необходимость дифференцированного применения ПТ методов; выявил более глубокое воздействие ГСП как на психическое состояние, так и на некоторые показатели состояния сердечно-сосудистой системы, что способствует лучшей физической и трудовой реадаптации больных после ИМ; показал большую эффективность суггестивно-релаксационных методов в реабилитации больных ИМ. Выделение новых предикторов эффективности ПТ в подостром периоде ИМ позволяет уточнить показания к ее более успешному применению. На основании полученных данных разработаны показания к применению различных методов ПТ в зависимости от особенностей психического, социально-психологического и соматического статуса больных ИМ.

Практическая значимость. Разработанная методика дифференцированной ПТ (включая АТ, ГСП и РРП) повышает эффективность лечения и реабилитации больных после ИМ. Подтверждена диагностическая ценность использованных в работе психологических методик (МОШ, СМОЛ, ТМО, рисуночного теста фрустрации Розенцвейга), которые следует шире применять при проведении ПТ больным ИМ. Выделены состояния (сверхценная ипохондрия, кардиалгии, сопровождающиеся выраженной психопатологической симптоматикой), при которых, наряду с ПТ, необходимо использование других методов лечения, в частности применение психофармакотерапии.

Внедрение. Разработанная методика дифференцированной ПТ внедрена в практику лечения больных ИМ в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР, в городской клинической больнице № 52 г. Москвы и Республиканском кардиологическом диспансере г.Уфы.

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 1990 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 125 работ отечественных и 159 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в рамках НИР ВКНЦ АМН СССР (№ госрегистрации 01860002223).

Обследовано 254 больных (мужчин - 228, женщин -26) в подостром периоде ИМ трудоспособного возраста ( 27-60 лет, средний - 50,1+0,4), находившихся на стационарном лечении в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР и I-II кардиологических отделениях клинической больницы № 52 г. Москвы в период с 1985 по 1987 гг. В окончательную обработку были включены наблюдения по 251 больному (трое больных умерли на стационарном этапе наблюдения).

В исследование вошли, в основном, больные с крупноочаговым (78,5%), в том числе трансмуральным (40,4%) ИМ, у 122 (48,6%) чел. – передней локализации и у 129 (51,4%) - нижней. Большинство (81,3%) составили больные с первым ИМ. У 152 (60,6%) пациентов отмечено осложненное течение заболевания (нарушение ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, острая аневризма сердца, эпистенокардитический перикардит и пр.). Сопутствующие заболевания имели 153 (61,0%) пациента. Артериальная гипертония (АГ) отмечена у 92 (36,7%) больных. К моменту начала наблюдения стенокардия наблюдалась у 102 (40,6%) больных. В основном (28,7%) это были больные с относительно редкими (1-7 раз в неделю) приступами. Кардиалгии отмечены у 83 (33,1%) пациентов.

При изучении текущего психического состояния у 3 больных отсутствовали какие-либо психопатологические симптомы, а у 248 пациентов наблюдались те или другие психопатологические проявления невротического и неврозоподобного характера, в основном легкой (субклинической) и умеренной (47,4% и 33,8% соответственно) степени выраженности. Таким образом клинически выраженные нарушения обнаружены у 129 (51,4%) пациентов. Наиболее часто встречались: явления астении (24,7%, тревоги (23,9%), депрессии (17,9%) и анозогнозии (17,9%). 104 (41,4%) больных имели невротическую реакцию на ИМ. В исследование не включались лица с грубыми органическими церебральными расстройствами, хроническим алкоголизмом и психотическими проявлениями.

Методом случайного отбора больные были разделены не 6 групп. В 1-й группе (46 чел.) проводилась АТ, во 2-й (53 чел.) - ГСП, в 3-й (48 чел.) - РРП, в 4-й (64 чел.) - ПТП, в 5-й (4о чел.) ПТ не проводилась (контрольная группа, КГ). Психотропные средства в качестве основного или дополнительного элемента курсового лечения не назначались ни в ПТ группах, ни в КГ. При сравнении исходных показателей соматического и психического статуса, в также комплексного лечения, проводимого кардиологами по поводу ИМ, между всеми группами различия выявлены не были. При попарном же сравнении в группе АТ, по сравнению с ГСП и РРП, оказалось больше лиц с высшим образованием (р<0,05), а в группе ГСП, по сравнению с КГ – больше больных с кардиалгиями (р<0,05). Эти различия были учтены при статистической обработке и анализе материала.

Все методы ПТ включались в комплексное лечение на 2-3 нед. от начала заболевания (при относительной стабилизации гемодинамики) и проводились до выписки больного из стационара (4-5 нед. болезни).

При проведении АТ была использована модификация, разработанная в ВКНЦ АМН СССР для больных ИМ [Юрданов В.С., 1980], включая расширенные формулы спокойствия, предложенные М.С. Лебединским и Т.Л. Бортник [1969]. Занятия проводились в группах по 5-7 чел., в положении сидя в кресле, 3 раза в неделю, в течении 20-30 мин. В среднем за курс лечения больные получили 8,2+0,5 сеансов. Кроме того, больным предлагалось ежедневно (1-2 раза) заниматься самостоятельно. При выписке из стационара давались рекомендации продолжить АТ в домашних условиях.

ГСП проводилась через день по 30-45 мин. В среднем курс лечения составил 7,9+0,4 сеансов. Погружение в гипнотическое состояние (у большинства на уровне I-II стадии по А. Форелю и В.М. Бехтереву) осуществлялось вербальным методом.

РРП, которая в среднем состояла из 3,5+0,2 бесед (а основном индивидуального характера) по 1-1,5 часа, была направлена на формирование у больного адекватного представления о болезни и новых форм поведения в связи с ИМ, коррекцию ценностных ориентаций и установок личности.

ПТП подбиралась индивидуально для каждого больного. В зависимости от особенностей психического и соматического состояния назначались различные комбинации РРП, ЛТ и ГСП: 25 чел. (39,1%) нуждались только в РРП; у 16 (25,0%) больных РРП сочеталась с АТ, у 2 (3,1%) - с ГСП, а у 26 (23,4%) – с АТ и ГСЛ одновременно; 5 чел. (9,4%) получали АТ в сочетании с ГСП.

При оценке эффективности ПТ учитывались показатели всех больных, включенных в исследование, в том числе и 11 пациентов, отказавшихся от вмешательства или прервавших его.

Психосоциальный статус больных изучался с использованием Многофакторной оценочной шкалы (МОШ) психосоциальных изменения у больных ИИ, включая Клиническую шкалу для оценки психических изменения у больных ИМ [Зайцев В.П., 1980; Зайцев В.П. и др., 1984], психологического теста СМОЛ [Зайцев В.П.,1981), теста межличностных отношения (ТМО) [Джагинов Е.А., 1980], рисуночного теста фрустрации Розенцвейга [Зачепицкий Р.А., 1983] и методики “Качество жизни” [Гладков А.Г. и др., 1982].

При анализе соматического состояния учитывались: а) характер и особенности клинического течения ИМ: глубина поражения и его локализация, наличие осложнений; б) ИМ в анамнезе; в) наличие стенокардии и кардиалгий; г) уровень систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС); д) наличие сопутствующих заболеваний.

Кроме того, в процессе всего периода наблюдения учитывались характер, объем и динамика фармакотерапии, применяемой по поводу основного и сопутствующих заболеваний; факторы риска ИБС, опосредованные особенностями поведения (избыточный вес, курение, малая физическая активность); регистрировались число дней временной нетрудоспособности в связи с ИМ за пол года, сроки выхода на работу и показатели инвалидности.

Обследование больных проводилось на 3-х этапах: I этап обследования (э.о.) – на 2-3 нед. от начала заболевания (до ПТ), II э.о, - перед выпиской из стационара - на 4-5 нед, (в конце курса ПТ) и III э.о. - спустя полгода после ИМ (амбулаторно).

Через 6 мес. после ИМ обследован 241 больной (9 чел. умерло от ИБС и ее осложнений, 1 больной выехал на место жительства в другой город).

Статистическая обработка Полученных данных проведена на ЭВМ ЕС-1055М с использованием пакета статистических программ BMDP [Dixon W.I.,1983]. Математический анализ предикторов эффективности ПТ проведен совместно с руководителем лаборатории автоматизации клинических исследований ВКНЦ АМН СССР А.И. Рубановичем с использованием таблиц сопряженности при однофакторном анализе, многофакторного пошагового дискриминантного анализа [Аффифи А., Эйзен С., 1982] и метода логистической регрессии [Sachs L., 1986].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения психотерапии в подостром периоде инфаркта миокарда по показаниям, сложившимся на практике. Для решения поставленной задачи изучалась сравнительная динамика состояния больных группы ПТП и КГ. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ПТП при лечении психических изменении у больных ИМ. Так, по данным Клинической шкалы в процессе ПТП установлено достоверное, по сравнению с КГ, снижение уровня астении (c 2 = 4,86, р<0,0З) и депрессии (c 2 = 14,06, р<0,001), а также тревоги (c 2 =2,98, р<0,09) и ипохондрии (c 2 =3,61, р<0,06). В отдаленном периоде эффект ПТ в отношении тревоги, астении и депрессии стойко сохранялся (р<0,01; р<0,001).

В процессе ПТП отмечено формирование адекватная психологическая реакции на ИМ у 67,6% больных, тогда как в КГ - только у 27,3% (c 2 = 6,89, р<0,01). К 6 мес. после ИМ в группе ПТП чаше, чем в КГ (р<0,001), отмечалась успешная психологическая реадаптация (у 80,0% и 23,1% больных соответственно).

Анализ приема психотропных средств, назначаемых врачами по месту жительства, к 6 мес. наблюдения различия между группами не выявил.

Под влиянием ПТП отмечено достоверное, по сравнению с КГ, улучшение отношения больных к медикаментозной терапии (I-II э.о.: c 2 = 16,37, р<0,001; II-III э.о.: c 2 = 5,77, р<0,02; I- III э.о.: c 2 =16,54, р<0,001), соблюдению диеты (I-II э.о.: c 2 = 28,23, р<0,001; I- III э.о.: c 2 = 8,64, р<0,004) и врачебного режима (I-II э.о.: c 2 = 13,30, р<0,001; ; II-III э.о.: c 2 = 6,46, р<0,02; I- III э.о.: c 2 = 10,35, р<0,001) .

Изучение динамики факторов риска ИБС, опосредованных особенностями поведения, выявило уменьшение числа курящих больных спустя 6 мес. после ИМ, по сравнению с их числом до заболевания, в обеих группах. Однако, под влиянием ПТП эта динамика была более выражена (прекратили курить 69,2% и 50% больных соответственно: c 2 = 2,73, р<0,1).

Анализ изменения межличностных отношении выявил у больных, подвергшихся ПТП, тенденцию к гармонизации отношении с окружавшими людьми (вне семьи и работы) по сравнению с исходным, как к концу курса ПТ, так и к 6 мес. после ИМ, тогда как в КГ этих изменений не наблюдалось (c 2 = 2,08, р<0,09 и c 2 = 4,21, р<0,04 соответственно). Отмечено такие улучшение отношений в семье в группе ПТП, по сравнению с КГ, к 6 мес. после ИМ, как по отношению к исходному состоянию (c 2 = 4,27, р<0,04), так и по отношению к состоянию перед выпиской из стационара (c 2 = 5,69, р<0,02).

В постстационарном периоде (II-III э.о.) в группе ПТП, по сравнению с КГ, наблюдалась более благоприятная динамика мотивации к труду (c 2 = 7,11, р<0,01). В течение же всего периода наблюдения (I-III э.о.) отмечено снижение ее в обеих группах, более выраженное в КГ (c 2 = 5,47, р<0,02).

Данные теста СМОЛ и Розенцвейга подтверждают результаты, полученные с помощью МОШ. Так, по тесту СМОЛ к 6 мес. после ИМ, по сравнению с исходными данными, в группе ПТП выявлено снижение уровня по 6-й шкале (на 2,62+1,33), тогда как в КГ отмечалось его повышение (на 1,52+1,69 Т-балла, р<0,06), что указывает на уменьшение ригидности установок, враждебности и конфликтности у больных, подвергшихся ПТП. Изучение динамики направленности и типа реакции на фрустрирующую ситуацию выявило у больных в группе ПТП уменьшение экстрапунитивной реакции (I-III э.о.: на 1,48+0,45 и II-III э.о.: на 1,64+0,41 балла), тогда как в КГ отмечено ее повышение (I-III э.о.: на 0,36+0,95, р<0,08 и II-III э.о.: на 0,28+0,64, р<0,02). Помимо этого, в группе ПТП отмечено повышение импунитивной реакции (I-III э.о.: на 1,52+0,41; II-III э.о.: на 1,17+0,42 балла), а в КГ - ее понижение (I-III э.о.: на 0,93+1,00 балла, р<0,0З; II-III э.о.: на 1,20+0,84, р<0,01). Это свидетельствует о гармонизации реакции больных на ситуацию, коррекции завышенных требований к окружающей среде, улучшении способности пациентов решать стоящие перед ними проблемы.

Включение ПТП в комплексное лечение больных ИМ оказало положительное влияние и на некоторые показатели соматического состояния. В процессе ПТП выявлено большее, по сравнению с КГ, урежение ЧСС (на 5,48+1,05 и 1,57+1,41 уд. в мин. соответственно, р<0,03). В группе ПТП урежение ЧСС отмечалось и после выписки из стационара (II-III э.о.: на 0,50+0,76 уд. в мин.), и в течение всего периода наблюдения (I-III э.о.: на 6,52+1,22), тогда как в КГ наблюдалось учащение пульса (II-III э.о.: на 3,79+1,88, р<0,01; I-III э.о.: на 2,13+1,91, р<0,001).

В ПТП, по сравнению с КГ, отмечено также уменьшение числа больных с кардиалгиями как в процессе лечения (I-II э.о.: c 2 = 7,07, р<0,01), так и к 6 мес. после ИМ (I-III э.о.: c 2 = 4,04, р<0,05). К концу пребывания в стационаре в КГ отмечено увеличение удельного веса больных со стенокардией, тогда как в ПТП этого не наблюдалось (c 2 = 3,70, р<0,06).

К 6 мес. наблюдения у больных КГ отмечено также повышение САД (на 7,69+3,02 мм рт.ст.) и ДАД (на 4,23+1,57 мм рт.ст.) относительно исходного уровня АД, тогда как в группе ПТП оно практически не изменилось (повышение САД на 0,08+2,72, р<0,06 и ДАД на 0,08+1,62; р<0,07).

Достоверные различия в динамике приема различных медикаментов по поводу основного и сопутствующих заболеваний между изучаемыми группами в процессе наблюдения не были выявлены.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ПТ, проводимая в подостром периоде ИМ по показаниям, сложившимся на практике, оказывает хорошее терапевтическое действие на психическое состояние больных, особенно на аффективные расстройства (тревогу, депрессию) и астению, способствует формированию адекватной психологической реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перенесенного ИМ, оказывает положительное влияние на некоторые показатели сердечно-сосудистой системы, а также на соответствующие установки и поведение больных ИМ, связанные с реабилитацией. При этом положительный эффект ПТ в отношении ипохондрического синдрома оказался нестойким, что можно объяснить преобладанием когнитивного компонента в структуре сверхценной ипохондрии и торпидностью данного синдрома. Кроме этого, выявлено слабое влияние проведенной ПТ на сердечно-болевой синдром и АГ, что свидетельствует либо об отсутствии ПТ действия при лечении указанных состояний, либо о необходимости более длительных курсов ПТ.

Эффективность гипносуггестивной психотерапии в лечении и реабилитации больных ИМ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ГСП оказывает хорошее терапевтическое действие на психическое состояние больных ИМ , прежде всего, за счет устранения тревоги (I-II э.о.: c 2 = 9,82, р<0,002; I-III э.о.: c 2 = 12,30, р<0,001), астении (I-II э.о.: c 2 = 6,19, р<0,01; I-III э.о.: c 2 = 7,57, р<0,004) и депрессии (I-II э.о.: c 2 = 14,06, р<0,001; I-III э.о.: c 2 = 11,58, р<0,001), а также анозогнозии (I-II э.о.: c 2 = 3,67, р<0,06) и кардиофобии (I-III э.о.: c 2 = 2,90, р<0,09). Отмечено положительное влияние ГСП и на формирование адекватной психологической реакции на ИМ (у 85% больных, тогда как в КГ - у 27,3%; c 2 = 6,41, р<0,01). К концу наблюдения в группе ГСП, по сравнению с КГ, достоверно чаще (р<0,001) отмечалась успешная психологическая реадаптация (у 74,5% и 23,1% больных).

Данные теста СМОЛ согласуются с результатами клинических наблюдении. Если в КГ существенных изменений в динамике показателей по тесту не наблюдалось, то после ГСП отмечалось достоверное снижение профиля СМОЛ по шкалам 1-й (р<0,05) и 3-й (р<0,05), что свидетельствует о снижении напряженности, раздражительности, тревоги за здоровье и числа соматических жалоб.

Анализ показателей системы отношения по данным МОШ свидетельствовал о том, что у больных, подвергшихся ГСП, достоверно чаще, чем в КГ, отмечалось стойкое улучшение отношения больных к медикаментозной терапии (I-II э.о.: c 2 = 9,52, р<0,002; I-III э.о.: c 2 = 4,44, р<0,03), к соблюдению диеты (I-II э.о.: c 2 = 12,97, р<0,001; I-III э.о.: c 2 = 7,95, р<0,005) и нестойко к отказу от курения (I-II э.о.: c 2 = 4,17, р<0,04). Что касается отношения к рекомендациям по соблюдению режима, то на II-III э.о. в КГ оно ухудшилось, а в группе ГСП существенно не изменилось (c 2 = 4,89, р<0,03). Динамика отношения к режиму за весь период наблюдения (I-III э.о.) в обеих группах оказалась отрицательной, однако она была менее выраженной у больных, подвергшихся ГСП (c 2 = 5,68, р<0,02).

Анализ изменения межличностных отношений выявил тенденцию к гармонизации отношений больных с окружающими людьми (вне семьи и работы) к концу курса ГСП, тогда как в КГ этих изменения не наблюдалось (c 2 = 5,25, р<0,02). Отмечено также улучшение отношений в семье у больных, подвергшихся ГСП, к 6 мес. после болезни по сравнению с исходным, в то время как в КГ эти отношения менялись мало (c 2 = 3,25, р<0,07).

Результаты исследования других показателей социально-психологического статуса с помощью МОШ указывают на более выраженное в КГ, по сравнению с ГСП, снижение мотивации к труду (I-II э.о.: c 2 = 3,00, р<0,08; II-III э.о.: c 2 = 4,80, р<0,03; I-III э.о.: c 2 = 7,98, р<0,005), а также на усиление неудовлетворенности своим служебным положением (II-III э.о.: c 2 = 4,13, р<0,04; I-III э.о.: c 2 = 3,10, р<0,08).

Данные психологических тестов подтверждают результаты, полученные с помощью МОШ. Так, по данным ТМО выявлено уменьшение выраженности показателя внутрисемейной конфликтности (между супругами) на 2,3+1,01 балла в группе ГСП к 6 мес. после ИМ по сравнению с исходными данными, в то время как в КГ этот показатель даже повысился (на 0,3+0,89; р<0,06), При сравнительном анализе динамики направленности и типа реакции на фрустрацию больных в ГСП и в КГ были выявлены различия: по экстрапунитивной - в группе ГСП снижение на 0,98+0,47, а в КГ повышение на 0,30+0,93 балла (р<0,02) и интрапунитивной - повышение в группе ГСП на 0,39+0,27 и снижение в КГ на 0,26+0,34 балла (р<0,06) реакциям, а также по реакции с фиксацией на удовлетворении потребности - повышение в обеих группах: на 1,51+0,53 - в ГСП и на 0,66+0,68 - в КГ, р<0,09). К 6 мес. наблюдения по сравнению с 2-3 нед. болезни группы также различались по динамике экстрапунитивной реакции (ГСП – снижение на 0,84+0,46 балла, а в КГ - некоторое повышение – на 0,36+0,95, р<0,06). Все это свидетельствует о том, что под влиянием ГСП у больных происходит коррекция завышенных требований к окружающим, гармонизация реакции на ситуацию, улучшается способность решать стоящие перед ними проблемы.

Включение ГСП в комплексное лечение больных ИМ оказало положительное влияние и на некоторые показатели соматического состояния. В процессе ГСП отмечено достоверное, по сравнению с КГ, уменьшение числа больных со стенокардией (c 2 = 9,47, р<0,002) и кардиалгиями (c 2 = 7,97, р<0,005). К 6 мес. после ИМ по сравнению с исходными данными, в КГ отмечено увеличение удельного веса больных с сердечно-болевым синдромом, тогда как в группе ГСП число больных со стенокардией не изменилось (c 2 = 6,95, р<0,008), а с кардиалгиями - уменьшилось (c 2 = 8,77, р<0,003). В процессе ГСП выявлено также достоверное, по сравнению с КГ, снижение САД на 3,6+1,3% (р<0,05) и ДАД на 3,7+1,5% (р<0,05) по отношению к уровню АД до лечения. При этом гипотензивный эффект ГСП проявлялся при исходном САД в диапазоне от 120 до 190 мм рт.ст., где оно снижалось в среднем на 10,9+1,72 мм рт.ст. (в КГ – на 4,1+2,40, р<0,03) и исходном ДАД в пределах от 80 до 140 мм рт.ст. (снижение в среднем на 8,4+1,47 мм рт.ст.; в КГ - на 3,4+1,37 мм рт.ст., р<0,02). К 6 мес. наблюдения у больных КГ отмечено повышение САД на 7,2+2,6% (р<0,03) и ДАД на 6,2+2,1% (р<0,02) относительно исходного АД, тогда как в группе ГСП оно практически не изменилось (повышение САД на 0,5+1,7% и ДАД на 0,4+1,8%).

Анализ проводимой антиангинальной и гипотензивной фармакотерапии подтвердил результаты клинического наблюдения. При сравнении между группами различия в динамике приема указанных средств на стационарном этапе и спустя полгода в группе ГСП выявлено уменьшение общего числа больных, принимавших нитраты (c 2 = 8,77, р<0,003) и гипотензивные препараты (c 2 = 7,46, р<0,01), при увеличении числа таких больных в КГ.

Изучение факторов риска ИБС, опосредованных особенностями поведения, выявило снижение физической активности больных обеих групп спустя 6 мес. после ИМ по сравнению с преморбидным уровнем, однако у больных, подвергшихся ГСП, эта динамика была менее выражена (c 2 = 6,23, р<0,04).

ГСП оказала определенное влияние также на трудоспособность больных ИМ. Так, через 6 мес. от начала заболевания число больных, вернувшихся к труду, в группе ГСП составило 62,8%, тогда как в КГ - 46,1% (р<0,09), инвалидность отмечена у 33,3% и 51,3% больных соответственно (р<0,05). Продолжительность временной нетрудоспособности составила в группе ГСП - 157,2+5,6 дней, в КГ - 172,6+6,2 дней (р<0,08) в среднем на больного.

Тем самым ГСП оказывает более глубокое воздействие как на психическое, так и на соматическое состояние больных ИМ (стенокардию, кардиалгии и АГ) что, по-видимому, способствует лучшей физической и трудовой реадаптации больных после ИМ. Полученные данные свидетельствуют также о том, что для поддержания стойкого положительного эффекта ГСП в отношении сердечно-болевого синдрома, поведенческих факторов риска целесообразно проведение повторных курсов или поддерживающих сеансов ГСП после выписки из стационара.

Сравнительная эффективность различных методов психотерапии. По данным, полученным в стационаре, по влиянию на психическое и соматическое состояние больных ИМ АТ, ГСП, РРП не различались. Исключение составила анозогнозия, которая несколько более эффективно устранялась после АТ и ГСП (c 2 = 2,83, р<0,1).

По данным длительного наблюдения тенденция в большей эффективности АТ и ГСП, по сравнению с РРП, выявилась более четко. Так по данным Клинической шкалы после выписки из стационара (II-III э.о.) выявились различия между группами больных в динамике кардиофобии, которая к 6 мес. после ИМ в группе ГСП отмечалась реже, чем в РРП (c 2 = 4,84, р<0,03). Сравнительный анализ динамики психического состояния за весь период наблюдения (I-III э.о.) подтвердил уменьшение числа больных с анозогнозией в группах АТ и ГСП, по сравнению с РРП (c 2 = 2,86, р<0,09).

Изучение динамики отношения к врачебным рекомендациям в постстационарном периоде (II-III э.о.) показало, что АТ и ГСП, лучше чем РРП, способствуют сохранению адекватного отношения к соблюдению врачебного режима (c 2 = 3,15, р<0,08).

После выписки из стационара (II-III э.о.) на АТ, в отличие от ГСП (c 2 = 2,84, р<0,1) и РРП (c 2 = 3,12, р<0,08) отмечена лучшая гармонизация межличностных отношений.

В группах АТ и ГСП, по сравнению с РРП, сохранялась более высокая мотивация к труду к 6 мес. после ИМ и по сравнению с исходным состоянием (I-III э.о.: c 2 = 4,18, р<0,04), и по сравнению с состоянием перед выпиской из стационара (II-III э.о.: c 2 = 3,28, р<0,07).

По данным теста СМОЛ после выписки из стационара (II-III э.о.) на АТ выявлено снижение показателя по 6-й шкале (на 6,34+1,90 Т-балла), по сравнению с ГСП (повышение на 2,12+1,27, р<0,001) и РРП (без динамики, 0+1,68, р<0,02), а также снижение профиля СМОЛ по 8-й шкале (на 1,95+1,44 Т-балла) на АТ, по сравнению с ГСП (повышение на 3,12+1,59; р<0,02), что свидетельствует об уменьшении ригидности установок, а также враждебности и конфликтности у больных, подвергшихся АТ. В течение же всего периода наблюдения (I-III э.о.) на АТ отмечено также снижение уровня по 1-й шкале (на 2,04+1,30 Т-балла, тогда как на РРП отмечалось его повышение на 1,63+1,76, р<0,1) и снижение профиля СМОЛ по 8-й шкале (на 1,85+1,55, при повышении его на 3,12+1,56 Т-балла на ГСП, р<0,03), что указывает на уменьшение ипохондрической фиксации на своем состоянии у больных, прошедших АТ.

По данным ТМО, к 6 мес. после ИМ, по сравнению с периодом перед выпиской из стационара (II-III э.о.) на АТ снижался уровень “неприятия начальника” (на 3,06+1,39 балла), в то время как на ГСП он повышался (на 1,72+1,11, р<0,01). По сравнению с исходным уровнем (I-III э.о.) отмечено снижение этого показателя в группе АТ (на 4,46+1,37), при повышении (на 0,47+1,88, р<0,04) в группе РРП.

Выявлена большая эффективность ГСП по сравнению с АТ и РРП при лечении сердечно-болевого синдрома. Так, после выписки из стационара (II-III э.о.) терапевтический эффект ГСП по влиянию на стенокардию был выше, чем РРП (c 2 = 2,94, р<0,09), а на кардиалгии - чем АТ и РРП (c 2 = 3,68, р<0,06). В течение же всего периода наблюдения (I-III э.о.) отмечено большее положительное влияние ГСП на стенокардию (c 2 = =3,06, р<0,08) и кардиалгии (c 2 = =3,76, р<0,06), по сравнению и с РРП, и с АТ. Отмечено уменьшение числа больных, принимавших гипотензивные препараты, в группе ГСП, по сравнению с РРП (c 2 = 7,46, р<0,01).

Таким образом, АТ и ГСП оказывают большее положительное влияние на анозогнозию, на отношение к врачебным рекомендациям по соблюдению режима и мотивацию к труду. АТ более эффективно способствует гармонизации межличностных отношений, а ГСП лучше устраняет кардиофобию и влияет на сердечно-болевой синдром. У АТ и ГСП к тому же лечебный эффект отличается большей стойкостью. Возможно, что некоторые преимущества АТ и ГСП перед РРП объясняются во-первых, состоянием релаксации при АТ и ГСП, которая способствует уменьшению тревожности, психологической и физиологической реакции на стрессовое воздействие. Во-вторых, воздействие на психику посредством эмоционально-суггестивных механизмов, по-видимому, обеспечивает больший терапевтический эффект, чем только логическая переработка информации, и, в особенности, в условиях повышенной тревожности. В третьих, часть больных, прошедших курс АТ, продолжили самостоятельные занятия после выписки из стационара. В четвертых, в отличие от АТ и ГСП, которые проводились в группах больных, РРП применялась, в основном, в индивидуальной форме, между тем многие исследователи [Карвасарский Б.П., 1985; Langosch W. et al., 1982; Blumental J.A., 1985; Einchhorn G. et al., 1983 и др.] указывают на преимущества ПТ, проводимой в группе.

На основе полученных данных представляется возможность уточнить показания к применению АТ, ГСП и РРП: 1) при наличии кардиофобии, сердечно-болевого синдрома или АГ лучше проводить ГСП; 2) при проблемах межличностных отношений и с целью коррекции негативных личностных изменений (враждебность, ригидность установок, конфликтность) – АТ; З) РРП следует дополнять релаксационно- суггестивными методами ПТ воздействия.

Предикторы эффективности психотерапии. Исследование предикторов эффективности ПП проводилось на материале 147 больных, подвергшихся недифференцированной ПТ (НПТ), в виде АТ, ГСП и РРП и 64 больных, подвергшихся ПТ по показаниям, сложившимся на практике (ПТП). С целью исключения предикторов спонтанной положительной динамики состояния был проведен также анализ у больных КГ.

В качестве критериев эффективности использовались следующие показатели: а) к концу пребывания в стационаре – уменьшение выраженности психических нарушений (по Клинической шкале) и сердечно-болевого синдрома; б) к 6 мес. после ИМ – успешная психологическая реадаптации и возврат к труду. В качестве предикторов эффективности анализировались все используемые в работе исходные показатели социального, психического и соматического состояния больных.

Исходя из различных методов статистического анализа (таблицы сопряженности, многофакторного пошагового дискриминантного анализа и метода логистической регрессии), с учетом предикторов спонтанной положительной динамики состояния, применение НПТ оказалось более эффективным у некурящих больных (F = 3,87), не имевших в преморбиде психопатологических проявлений (р<0,01), с тревожной реакцией на ИМ (p<0,01; F = 8,68; p<0,02), при отсутствии стенокардии (F = 5,10) и выраженное терапевтическое действие у больных без АГ (F = 58,10, р<0,05). Причем, чем выше уровень тревоги (в том диапазоне психопатологических изменений, который наблюдался нами у больных ИМ), тем эффективней ПТ.

Меньшая эффективность НПТ на фоне АГ и стенокардии объясняется более тяжелым психическим статусом данной категории больных [Волков В.С., 1982; Зайцев В.П., 1982, 1983; Айвазян Т.А., 1989]. На это указывают и более выраженные преморбидные психопатологические проявления, выявленные у этих больных. Кроме того, больные, имеющие АГ и стенокардию, возможно больше ориентированы на лечение у кардиолога. Выявленное нами снижение эффективности НПТ у курящих больных ИМ, по-видимому, связано с частой дисгармоничностью личности, низкими показателями социально-психологической адаптации и меньшей подверженности курильщиков ПТ [Бабурин А.Н., 1988; Valek I.,1980]. При применении индивидуального и комплексного подхода (ПТП) ни АГ, ни стенокардия, ни курение не уменьшают терапевтическое действие ПТ, и в качестве единственного предиктора эффективности выступает тревога (р<0,00З; F = 13,09, р<0,002).

При изучении факторов, связанных с динамикой сердечно-болевого синдрома нам не удалось выделить надежных предикторов терапевтического действия НПТ на кардиалгии. В отличие от НПТ при ПТП наиболее частыми предикторами оказались высшее образование (р<0,03, F = 4,91) и отсутствие тревожного синдрома (р<0,02; р<0,001). Кроме того, обнаружена связь эффективности ПТП с анозогнозической реакцией (р<0,01) на первый ИМ (р<0,004). Все это свидетельствует о том, что проведенная нами ПТП оказала больший терапевтический эффект на легкие кардиалгии, протекающие на фоне удовлетворительного психического состояния больных ИМ.

На стенокардию ПТ, независимо от вида, оказывает более выраженное терапевтическое действие у больных без АГ (НПТ: р<0,04; F = 4,24, р<0,04; ПТП: F = 13,97, р<0,001). При применении ПТП, помимо отсутствия АГ, она более эффективно устраняется у женщин (F = 13,97, р<0,001). Это свидетельствует о том, что ПТ более эффективна, когда в генезе стенокардии больший удельный вес составляет функциональный, вазоспастический фактор.

При изучении факторов, предсказывающих успешную психологическую реадаптацию на НПТ, было выделено отсутствие курения (р<0,02) и межличностных проблем (р<0,01), а при ПТП - отсутствие кардиалгий (р<0,006; F = 4,23). Надежных предикторов влияния НПТ на возвращение к труду не было выявлено. При проведении же ПТП чаще возвращались к труду лица синтонного типа (р<0,04) и расположенные к ПТ (р<0,01).

Обобщая данные по изучению предикторов терапевтического влияния ПТ на различные показатели психического состояния, сердечно-болевой синдром и восстановление трудоспособности можно сделать вывод, что ПТ наиболее показана больным с преобладанием тревоги в психическом статусе. Это замечание одинаково справедливо и при ПТП и при недифференцированном подходе к ПТ, который, к сожалению, нередко еще бытует на практике. При этом положительное отношение к ПТ, женский пол, акцентуация личностных особенностей по синтонному типу, высокий образовательный уровень повышают эффективность ПТ, а наличие АГ и кадиалгии ее снижают.

Помимо этого, выделен ряд факторов – курение, психические изменения в преморбиде, проблема межличностных отношений и стенокардия, снижающих эффект ПТ при недифференцированном ее применении, но не влияющих на ее эффективность при ПТП. Уже одно это свидетельствует о большей эффективности дифференцированного подхода к ПТ. При лечении кардиалгий, сопровождающихся выраженной психопатологической симптоматикой, ПТ, по нашим данным, малоэффективна, и в таких случаях, очевидно показано применение психотропных средств.

Противопоказания для применения ПТ не выявлены.

В ходе анализа были выделены новые факторы, оказывающие влияние на процесс реабилитации безотносительно к применению к ПТ. Так, по нашим данным, курящие больные имели более высокие показатели трудоспособности после ИМ, чем некурящие. Помимо этого, восстановление трудоспособности чаще наблюдалось у людей с отсутствием проблем в межличностных отношениях.

ВЫВОДЫ

  1. Психотерапия улучшает психическое состояние больных ИМ (прежде всего за счет устранения аффективных нарушении и астении), способствует формированию адекватной психологической реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перенесенного ИМ.
  2. Включение психотерапии в комплексное лечение оказывает положительное влияние на сердечно-болевой синдром, умеренную АГ, ЧСС.
  3. Психотерапия способствует саногенной коррекции системы отношения больных ИМ: отношения к врачебным рекомендациям по медикаментозной терапии, диете, режиму и курению, отношения с окружающими людьми и готовности к труду. Все это в сочетании с улучшением состояния больных ИМ способствует восстановлению трудоспособности после ИМ.
  4. Гипносуггестивная психотерапия оказывает большее, по сравнению с другими методами психотерапии, терапевтическое действие как на психическое состояние, так и сердечно-сосудистую систему, а гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка более эффективны, чем разъяснительно-рациональная психотерапия, в реабилитации больных ИМ.
  5. Психотерапия наиболее эффективна при преобладании в психическом статусе тревоги. Эффективность психотерапии повышается при положительном отношении к ней, у лиц с высоким образовательным уровнем, синтонного типа, женского пола и снижается при наличии АГ и кардиалгий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Психотерапия больных ИМ должна проводиться дифференцированно с учетом не только особенностей психосоциального статуса, но и показателей сердечно-сосудистой системы. В целях психологической реабилитации больных ИМ целесообразно проводить психотерапию уже в ранние сроки после ИМ. При этом для коррекции психических изменений, нарушенных отношений, установок, мотиваций достаточен короткий курс психотерапии. При наличии кардиофобии и анозогнозии целесообразно применение суггестивно-релаксационных методов психотерапии. При выявлении ипохондрического синдрома необходимо, наряду с более длительным курсом психотерапии, применение психотропных средств. Подобный же подход нужен при лечении кардиалгий, сопровождающихся выраженной психопатологической симптоматикой. При наличии сердечно-болевого синдрома или АГ из методов психотерапии рекомендуется применение длительного курса гипносуггестивной психотерапии. При проблемах межличностных отношений лучше проводить аутогенную тренировку. Коррекция поведенческих факторов риска ИБС требует более длительной и интенсивной психотерапии. Разъяснительно-рациональную психотерапию следует дополнять ралексационно-суггестивными методами психотерапии. Психотерапию лучше проводить в группе больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Методические рекомендации по аутогенной тренировке для больных, страдающих ИБС. – Уфа: МЗ БАССР, 1983. – 20 с.
  2. Опыт эмоционально-стрессовой психотерапии в комплексном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда // Эмоционально-стрессовая психотерапия (теория, методики, опыт): Тез. докл. науч.-практ.конф. – Одесса, 1985. - С. 72.
  3. Опыт поэтапной психологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, с применением приемов эмоционально-стрессовой психотерапии // Тез. докл. краевой науч.-практич. конференции по психотерапии и медицинской деонтологии / Под ред. В.Е.Рожнова. Ставрополь, 1986. - С.169-170. (соавт. Максимов Е.И., Мельниченко В.И.).
  4. Эффективность гипносуггестивной психотерапии больных инфарктом миокарда // Тер. архив. - 1990. - № 10. - С. 96-98. (соавт. Зайцев В.П., Шубина Т.И., Рубанович А.И.).
  5. Результаты применения гипносуггестивной психотерапии при реабилитации и вторичной профилактике ИБС после инфаркта миокарда // Сб.науч.тр. Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева – 1990. – С. 82-86 (соавт. Зайцев В.П., Шубина Т.И., Рубанович А.И.).
  6. Эффективность краткосрочной психотерапии при лечении и реабилитации больных инфарктом миокарда // Актуальные проблемы психотерапии, психогигиены и психопрофилактики: Тез. докл. Региональной науч.-практ. конференции - Одесса, 1990. – С. 59.

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АТ - аутогенная тренировка

ГСП - гипносуггестивная психотерапия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - контрольная группа

МОШ - многофакторная оценочная шкала психосоциальных изменений

НПТ - недифференцированная психотерапия

ПТ - психотерапия

ПТП - психотерапия по показаниям, сложившимся на практике

РРП - разъяснительно-рациональная психотерапия

САД - систолическое артериальное давление

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ТМО - Тест межличностных отношений

ЧСС - частота сердечных сокращений

э.о. - этап обследования