На правах рукописи

 

 

 

 

Погосова Гоар Вачиковна

 

УДК 616.132-089.86-031:611.132 - 036.86

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

 

 

 

14.00.06 - Кардиология

19.00.04 - Медицинская психология

 

 

 

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

МОСКВА 1998

 

 

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ

 

 

 

 

 

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ЗАЙЦЕВ

доктор медицинских наук Т. А. АЙВАЗЯН

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. МЕЛЕНТЬЕВ

доктор медицинских наук, профессор Е. Д. СОКОЛОВА

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ В.С. ЗАДИОНЧЕНКО

 

 

Ведущее учреждение - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

 

 

 

Защита состоится “ ____ ” ________ 1998 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.01 Московского медицинского стоматологического института по адресу: 103473, г. Москва, ул. Долгоруковская 4.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ.

 

Автореферат разослан “ ____ “ ___________ 1998 г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Л. КИРИЧЕНКО

Актуальность темы. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) (Г.М.Соловьев, 1990; Р.С.Акчурин, 1991; Ю.В.Белов, 1992). Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных, качество жизни и показатели трудоспособности после АКШ у части больных не улучшаются (В.П.Зайцев, 1990; Р.Walter, 1992).

Акцент на положительный эффект АКШ, как правило, приводит к недооценке отклонений в психоэмоциональной сфере у оперированных, хотя не вызывает сомнений тот факт, что открытые операции на сердце были и остаются весьма стрессогенным процессом, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства (Ю.В.Шевченко, 1994; D.Booth, 1991; N.Caine, 1991; B.Strauss, 1992).

Больные ИБС, вынужденные подвергнуться оперативному лечению чаще всего находятся в расцвете сил и их способность вернуться к работе имеет огромное значение как для них самих, так и для общества в целом. Между тем, исследования показывают, что возвращаемость к труду после АКШ не соответствует клинической эффективности операции (С.В.Виноградов, 1990; B.Borgetto, 1993; J.Lundbom, 1994). В условиях постоянного увеличения количества ежегодно производимых операций и высокой стоимости каждой из них, низкие показатели трудоспособности после АКШ превращаются в серьезную социальную проблему. В этой связи проблема реабилитации больных, перенесших операцию АКШ, приобретает приоритетное значение (Г.И.Кассирский, 1989).

Результаты новейших исследований (В.П.Зайцев, 1997; J.Allen, 1990; E.L.Cay, 1992) свидетельствуют, что низкие показатели качества жизни и потери трудоспособности у этих больных в значительной мере связаны с психологическими факторами, что обуславливает необходимость проведения у них психологической реабилитации.

Между тем, психологические аспекты проблемы реабилитации больных, перенесших операцию АКШ, до сих пор относятся к числу наименее изученных. В большинстве работ, посвященных изучению психологических факторов, связанных с АКШ, (В.Я.Рязанов, 1990; С.В.Прохорова, 1996; H.Boudrez, 1992; R.Chessick, 1995) исследовалась лишь динамика психологического статуса больных после перенесенной операции, однако результаты этих исследований достаточно разноречивы. Что касается работ по психологической реабилитации оперированных, то они немногочисленны и посвящены изучению влияния ограниченного числа методик психологического воздействия, чаще всего психорелаксации, на психологический статус больных после АКШ (S.Rudnicki, 1990; A.Trzcieniecka-Green, 1996).

До последнего времени не изучена сравнительная эффективность различных методов психологической реабилитации у больных, перенесших АКШ, не определены показания к применению этих методов у тех или иных категорий больных и, что самое главное, не разработаны достаточно простые и доступные для отечественного практического здравоохранения методы вмешательства, направленные на улучшение не только психологического состояния больных после операции, но и эффективности реабилитации в целом.

Цель исследования: изучить психологические факторы, влияющие на процесс реабилитации, и разработать методы психологической реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования.

Задачи:

1. Изучить психологическое состояние больных ИБС перед операцией АКШ, а также в ранние сроки и в отдаленном периоде после вмешательства.

2. Изучить влияние психологических факторов на восстановление физической работоспособности, динамику психологического статуса и качества жизни больных, перенесших АКШ.

3. Изучить трудоспособность больных до операции и факторы, влияющие на возвращение к труду больных после АКШ.

4. Оценить эффективность психорелаксационной терапии с использованием устройства биологической обратной связи при проведении реабилитации больных после АКШ.

5. Разработать методику “Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования” и оценить ее эффективность для реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

6. Оценить эффективность комплексной психокоррекции в рамках программы реабилитации больных после АКШ.

7. Изучить предикторы эффективности различных методов психологической реабилитации больных после АКШ и разработать показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-функционального и объективного психологического исследования всесторонне изучено влияние психологических факторов на процесс реабилитации больных, перенесших АКШ.

Выделены психологические предикторы динамики физической работоспособности, качества жизни и трудоспособности после АКШ. Наиболее благоприятная динамика отмечается при исходно нормальном психологическом статусе, а также у больных с ригидными и гипертимными личностными особенностями.

Установлено, что психологические особенности находятся в ряду причин, ответственных за отсутствие линейной зависимости между степенью выраженности коронароангиосклероза (по данным ангиографии) и показателями физической работоспособности, зафиксированному у 15 % обследованных до операции АКШ. Самая низкая физическая работоспособность при меньшей степени стенозирования коронарных артерий отмечалась у больных с депрессивными изменениями. При ригидных особенностях личности выраженное поражение коронарных сосудов сочеталось с относительно высокой физической работоспособностью.

Впервые на большом клиническом материале изучена динамика психического состояния больных в разные сроки после АКШ по сравнению с дооперационным периодом. Установлено, что через год после операции, несмотря на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы, психическое состояние больных хуже, чем до АКШ, за счет усиления астенических и депрессивных нарушений.

Выделены предикторы изменения качества жизни больных после перенесенной операции. Среди них - качество жизни до операции, трудоспособность, различные психологические факторы и физическая работоспособность до операции.

Выявлена группа предикторов возвращения к труду после АКШ Впервые показано, что трудоспособность больных ИБС, требующей хирургического лечения, зависит не столько от выраженности сердечно-болевого синдрома, степени поражения коронарных сосудов и уровня физической работоспособности пациентов, сколько от их мотивации к труду, уровня образования, психологических особенностей. Среди не работавших до операции выделены три подгруппы больных: а) с высокой мотивацией к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; б) с низкой мотивацией к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности; в) с психопатологическими изменениями в форме астенических и депрессивных расстройств.

Получены новые данные о том, что возвращение к труду положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных.

Разработана новая методика “Школа для больных, перенесших операцию АКШ”, в основу которой положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для данной категории больных проблемам с целью формирования адекватных установок и повышения мотивации больных к активному участию в программе реабилитации. Применение нового метода вмешательства приводит к повышению эффективности реабилитации и вторичной профилактики ИБС после АКШ.

Выявлен важный механизм, лежащий в основе эффектов психологического вмешательства в виде “Школы”: установлена корреляционная связь уменьшения выраженности депрессивных тенденций за год наблюдения со снижением уровня холестерина крови и с повышением физической работоспособности. Очевидно, что уменьшение депрессивных расстройств приводит к повышению физической активности пациентов, что в свою очередь способствует снижению уровня холестерина крови.

Изучение эффективности психорелаксационной терапии с использованием устройства биологической обратной связи позволило установить, что методика наиболее эффективна при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

Разработана методика комплексной психокоррекции, предусматривающая использование психотропных препаратов, проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ” и психорелаксационной терапии. Методика обеспечивает наиболее высокие результаты реабилитации после АКШ, прежде всего за счет больных с клинически значимыми психопатологическими изменениями.

Установлено, что психологическая реабилитация оказывает положительное влияние на восстановление трудоспособности после АКШ, сокращая сроки возвращения к труду и увеличивая число больных, занятых на работе после операции.

Практическая значимость. Показана прогностическая значимость проведения психологическго обследования больных, направленных на операцию АКШ. Полученные нами данные, свидетельствующие о повышении уровня тревоги перед АКШ у большинства пациентов, указывают на необходимость проведения хотя бы простейших психопрофилактических мероприятий в предоперационном периоде.

Выявлено негативное влияние тревожно-депрессивных и ипохондрических изменений на процесс реабилитации. Показано, что назначение психотропных средств в рамках комплексной психокоррекции позволяет не только устранить указанные нарушения, но и повысить физическую работоспособность и качество жизни больных.

Настоящее исследование подтвердило положительное действие психорелаксационной терапии с использованием БИОС на психологический статус больных, перенесших АКШ. Вместе с тем четко определены показания к назначению этого вида вмешательства: целесообразно проведение психорелаксации по типу БИОС у больных с умеренно выраженными тревожными расстройствами.

Разработанная нами методика - “Школа для больных, перенесших операцию АКШ” показана всем оперированным. Она позволяет, помимо улучшения психологического статуса, добиться увеличения общей физической активности, повышения толерантности к физической нагрузке и повышения качества жизни больных, а также способствует устранению основных факторов риска ИБС.

Психологическая реабилитация позволяет повысить также показатели трудоспособности у больных, перенесших АКШ, что в свою очередь положительно влияет на динамику остальных показателей реабилитации.

Значимость разработанных методов психологической реабилитации возрастает, если учесть их высокую экономическую эффективность и доступность для практики здравоохранения.

Внедрения. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения психологической реадаптации и психотерапии Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ, а также кардиологического санатория “Переделкино”. Разработанные методики и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертационной работы проведена на заседании межотделенческой научной конференции Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ 17 марта 1998 года.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийском симпозиуме “Современное сотояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России” (Москва, 1995), II Российской научно-практической конференции “Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями” (Москва, 1997), XIV Итоговой научной сессии Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ (Москва, 1997). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 45 рисунками. Состоит из введения, 6-и глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 90 отечественных и 160 иностранных источников.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 416 больных ИБС (мужчины в возрасте 27 - 64 лет, средний возраст 49,2+0,44 лет), перенесших операцию АКШ. Из них обследованы в условиях стационара - 247, в условиях кардиологического санатория - 169 больных.

При этом 247 больных, поступивших в Кардиологический научный центр РАМН для хирургического лечения, обследованы за 2-3 дня до АКШ, через 3-4 недели после операции (перед выпиской из стационара) и спустя год.

Через год были приглашены на обследование 104 больных (жителей Москвы), из них были обследованы - 97, не явились на обследование 7 больных (в связи с занятостью на работе - 3, из-за ухудшения состояния - 1, умерло - 3 больных). Исходные (до операции) показатели этих больных достоверно не отличались от таковых у остальных больных, включенных в исследование.

Большинство обследованных были в возрасте 40-59 лет, имели высшее образование, были женаты. Работали до операции 55,1% больных. Имели инвалидность 48,9% больных (из них 91% - 2-ю группу инвалидности). У 107 больных (43,3%) ИБС сочеталась с гипертонической болезнью (мягкой - у 65, умеренной - у 42 больных).

У 69,2% больных в анамнезе отмечалось от 1 до 5 инфарктов миокарда (ИМ). Безболевое течение ИБС наблюдалось лишь у 3,2% больных, у остальных отмечались приступы стенокардии: напряжения - у 21,9%, напряжения и покоя - у 74,9% больных.По данным коронароангиографии наиболее часто отмечались стеноз или окклюзия одной коронарной артерии.

В исследование не включались больные с органическим поражением мозга и эндогенными психическими заболеваниями.

Для изучения эффективности психологической реабилитации в исследование включено 169 пациентов, поступивших в кардиологический санаторий “Переделкино” через 3-4 недели после операции АКШ. Все больные обследованы при поступлении в санаторий, спустя 4 недели (перед выпиской их санатория), а также спустя год. При поступлении в санаторий больные методом случайного отбора были разделены на 2 группы: 1) основная - 124 больных, которым проводилось психологическое вмешательство с использованием: а) психорелаксационной терапии (ПРТ), основанной на принципе биологической обратной связи (БИОС) - 43 больных; б) разработанной нами специальной методики - “Школы для больных, перенесших операцию АКШ” - 43 больных; в) также предложенной нами методики комплексной психокоррекции (КПК), включающей назначение психотропных препаратов в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, а также БИОС и “Школу” - 41 больной. Более подробно методики вмешательства рассмотрены в следующем разделе.

Контрольную группу составили 45 больных, которым психологическая реабилитация не проводилась. До начала реабилитации основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, показателям трудоспособности, показателям общей физической активности (низкий уровень активности в виде ходьбы менее 2 км в день отмечался у 85% больных основной и 86% больных контрольной группы), а также по психологическим характеристикам.

При обследовании больных оценивались клинические (соматические), психологические и медико-социальные показатели. Учитывались следующие параметры, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы: 1) частота приступов стенокардии напряжения и покоя, 2) данные коронароангиографии, 3) данные велоэргометрии (ВЭМ) - максимальная мощность и суммарный объем выполненной работы.

Проба ВЭМ проводилась по стандартной методике. Начальная мощность нагрузки составляла 150 кгм/мин и каждые 3 минуты увеличивалась на 150 кгм/мин. Причинами прекращения пробы были: а) появление ЭКГ признаков ишемии миокарда, б) повышение АД выше 220/120 мм рт.ст., в) увеличение частоты сердечных сокращений более, чем на 75% от возрастной нормы, г) появление у пациента одышки, боли в мышцах, слабости, выраженной усталости.

Психологическое обследование проводилось с помощью: Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных ИБС - МОШ, Сокращенного многофакторного опросника для исследования личности - теста СМОЛ, Теста межличностных отношений (ТМО) и методики “Качество жизни” (КЖ).

Учитывались также медико-социальные показатели: число дней временной нетрудоспособности по поводу основного заболевания, инвалидность, сроки возвращения к труду после операции.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета математических программ SPSS. Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп и множественного Т-критерия Бонферрони, когда число сравниваемых групп было более двух. Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хи-квадрат Пирсона.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ состояния больных ИБС до операции АКШ выявил психопатологические изменения, в основном неглубокие, у большинства обследованных пациентов, а клинически значимые нарушения в 31% случаев. Наиболее часто до операции отмечались ипохондрические, тревожно-депрессивные расстройства. При психологическом тестировании больных с помощью теста СМОЛ (табл.1) установлено, что число показателей в диапазоне выше 60 Т баллов в 2-5 раз превышало число показателей в диапазоне ниже 40 Т по 1-й, 3-й и 7-й шкалам, что отражает наличие повышенного уровеня тревоги у большинства больных до операции АКШ. Полученные данные указывают на необходимость проведения в предоперационном периоде хотя бы простейших психопрофилактических мероприятий.

После АКШ психологический статус больных видоизменяется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим (c 2 = 4,1; p<0,05) и астеническим (p<0,1) синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги (c 2 = 18,3; p<0,001). Очевидно, что причиной уменьшения тревоги является благополучный исход операции. В то же время неизбежные трудности послеоперационного периода, особенно при наличии любых осложнений, порождают беспокойство относительно состояния здоровья и способствуют усилению ипохондрических расстройств.

Значительный интерес представляет тот факт, что у части больных (15%) психологические характеристики оказались в числе факторов, обуславливающих выраженность снижения толерантности к физической нагрузке до операции. Так, у больных с “ригидным” типом профиля СМОЛ более выраженное поражение коронарных сосудов (стеноз минимум одной коронарной артерии более чем на 2/3 - у 77% больных) сочеталось с относительно высокой физической работоспособностью, тогда как у больных с депрессивными и невротическими особенностями при относительно меньшей степени коронаросклероза (у 60% и 57% больных, соответственно) отмечалась более низкая толерантность к нагрузке, чем в целом по группе.

Табл. 1 Распределение больных (%) с показателями СМОЛ в разных диапазонах до и в разные сроки после АКШ.

Диапазон значений СМОЛ

Сроки

наблюдения

Шкалы СМОЛ

(Т баллы)

1

2

3

4

6

7

8

9

 

39 Т и

ниже

до АКШ

после АКШ

спустя год

4

2

8

17

17

13

5

9

6

22

19

19

15

15

16

9

8

8

17

17

20

18

11

12

 

40-59 Т

 

до АКШ

после АКШ

спустя год

76

71

68

65

62

61

71

60

59

69

75

70

60

67

72

68

69

69

68

67

66

75

74

79

 

60 Т и

выше

 

до АКШ

после АКШ

спустя год

20

27

24

18

21

26

24

31

35

9

6

11

25

18

12

23

23

23

15

16

14

7

15

10

Анализ динамики состояния больных за год наблюдения свидетельствует об усилении депрессивных изменений (достоверном повышении показателей по 2-й и снижение профиля СМОЛ по 9-й шкале), несмотря на несомненное улучшение соматического статуса, выражающееся в значительном уменьшении числа больных с сердечно-болевым синдромом и достоверном (р<0,05) повышении объема выполненной работы (на 1735,3+603,3 кгм) и максимальной мощности нагрузки (на 132,8+47,0 кгм/мин) по данным ВЭМ. При этом степень прироста объема выполненной работы коррелировала с повышением активности и настроения (с показателями по 9-й шкале СМОЛ, r = + 0,53; р<0,05). Эти данные лишний раз подтверждают, что улучшение показателей состояния сердечно-сосудистой системы спустя год после АКШ само по себе не приводит к адекватному улучшению психологического статуса больных.

Детальный анализ состояния больных, перенесших АКШ, за год наблюдения показал, что динамика психологического, а частично и соматического статуса больных после операции во многом зависит от их исходных (фоновых) психологических особенностей. Наиболее благоприятные изменения за год наблюдения - больший прирост показателей физической работоспособности, качества жизни, трудоспособности (рис. 1), - произошли у больных без нарушений психического статуса и больных с ригидными особенностями до АКШ. Причем у больных с ригидными особенностями отмечено уменьшение выраженности этих особенностей (снижение показателей по 6-й шкале на 11,3+2,5 Т-баллов, р<0,01) за год наблюдения, что, безусловно, свидетельствует об их благоприятной психологической реадаптации. Положительная в целом динамика через год после АКШ зафиксирована и у больных с гипертимными особенностями. Несмотря на исходно более выраженный коронаросклероз и меньший прирост спустя год после вмешательства объема выполненной работы по данным ВЭМ (1204+888,7 кгм; у больных с “ригидными” особенностями - 2875+875,0 кгм), эти больные чаще возвращались к труду и имели столь же высокий прирост показателей качества жизни, как и больные с “нормальным” и “ригидным” типами профиля (3,6+1,3; 2,8+1,2; 3,1+1,5 баллов соответственно).

Рис. 1. Распределение работающих к концу года наблюдения больных (%) в зависимости от фоновых типов профиля СМОЛ

Учитывая уменьшение выраженности акцентированных личностных особенностей и психических изменений после операции можно считать, что ведущий пик профиля СМОЛ до АКШ в определенной степени отражает тип реакции пациента на стрессовое воздействие в виде предстоящей операции. Так, при исходно “нормальном” профиле СМОЛ можно говорить об адаптивном типе психологической реакции на операцию. Эти больные соглашаются на АКШ вовремя, не затягивая принятие решения, и после операции самым оптимальным образом восстанавливают свою физическую работоспособность, чаще возвращаются к труду и отличаются от других пациентов, перенесших АКШ, наиболее высоким качеством жизни. Тем самым, использование теста СМОЛ может способствовать определению психологической реакции больного на предстоящую операцию и помочь в прогнозировании динамики основных показателей реабилитации.

Сегодня не вызывает сомнений, что эффективность лечения заключается не только в купировании отдельных симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но прежде всего в улучшении качества жизни (КЖ) больных после проведенного лечения. Нами выявлена в целом положительная динамика (+2,4+0,5 балла, р<0,001) суммарного показателя КЖ оперированных за год наблюдения, который тем не менее остался в диапазоне низких значений (-5,9+0,5 баллов). Повышение КЖ (табл. 2) произошло, в основном, за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться, а также ограничений в повседневной жизни и физической активности. При этом повышение суммарного показателя КЖ зафиксировано у 63 %, снижение - у 31 % больных. Эти данные согласуются с результатами новейших зарубежных исследований (E.L.Cay, 1992; C.Jenkins, 1996), согласно которым, несмотря на значительное улучшение функционального состояния, качество жизни больных после АКШ остается неудовлетворительным в 25 - 40 % случаев.

Важно отметить, что отдельные подшкалы методики КЖ коррелировали с различными шкалами теста СМОЛ. Так, изменение восприятия больными ограничений их физической активности было связано со снижением показателей по 1, 2, 3, и 7-й шкалам теста СМОЛ, то есть улучшение КЖ, обусловленное уменьшением неудовлетворенности (связанной с этими ограничениями), шло параллельно уменьшению тревоги, страхов за состояние здоровья, числа физических жалоб и уровня невротизма. А улучшение КЖ, обусловленное уменьшением зависимости от лечения, было связано с уменьшением сензитивности и напряженности (снижение по 6-й шкале СМОЛ).

При изучении взаимосвязей между показателями КЖ и толерантности к нагрузке у больных через год после АКШ выявлены интересные результаты. Повышение КЖ по подшкале “ограничения на работе”, шедшее параллельно с повышением толерантности к нагрузке (r = + 0,29; р<0,05), представляется вполне логичным. Вместе с тем у большой группы больных обнаружена парадоксальная корреляция между улучшением КЖ по подшкале “социальный статус/ доход” и уменьшением физической работоспособности (r = - 0,31; р<0,05), а также увеличением выраженности ипохондрии (по данным СМОЛ).

Табл. 2 Показатели (в баллах) КЖ больных ИБС

до операции АКШ и спустя год

Подшкалы Методики КЖ

До АКШ

Через год

Снижение КЖ в связи с:

M

m

M

m

* необходимостью лечиться

-1,0

0,06

-0,7

0,08

* различными ограничениями

-1,1

0,05

-0,9

0,08

* изменением отношения

- близких

- друзей

-0,2

-0,3

0,03

0,04

-0,3

-0,3

0,06

0,06

* ограничением

- активности на работе

- физической активности

- повседневной активности

- в проведении досуга

- общения с окружающими

- в питании

- курения

- в интимной жизни

-0,7

-0,7

-1,1

-0,8

-0,5

-0,3

+0,2

-0,9

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

-0,5

-0,5

-0,7

-0,3

-0,4

-0,3

+0,2

-0,5

0,07

0,07

0,08

0,06

0,08

0,08

0,09

0,09

* понижением

- социального статуса

- дохода

-0,3

-0,5

0,04

0,04

-0,3

-0,4

0,06

0,07

Возможное объяснение этой парадоксальной корреляции, на наш взгляд, заключается в следующем. Ухудшение клинического состояния, подтверждающееся уменьшением толерантности к нагрузке, приводит к концентрации внимания больного на своем здоровье и росту ипохондрической настроенности. Состояние собственного здоровья становится настолько значимым для больного, что негативные перемены в жизни, связанные со снижением социального статуса, уменьшением дохода, теряют в представлении больного прежнюю актуальность и значимость, в результате чего больной оценивает свой социальный статус по подшкале КЖ “социальной статус/ доход”, как вполне удовлетворительный.

Вместе с тем у части больных (менее многочисленная группа) улучшение показателя КЖ по подшкале “социальный статус/ доход” через год после АКШ коррелирует с лучшей физической работоспособностью и меньшей выраженностью ипохондрии. Таким образом, при изучении качества жизни оперированных за год наблюдения выявлены две группы больных с двумя разнонаправленными вариантами взаимозависимости между подшкалой “социальный статус/ доход” КЖ и физической работоспособностью: одна - с улучшением как физического, так и психологического состояния больных, другая - с их сочетанным ухудшением.

Существенно влияла на КЖ после операции занятость на работе до АКШ. У больных, не работавших до операции, КЖ после операции улучшалось независимо от того, возвращался больной к труду или нет. Вместе с тем у тех, кто работал до операции и вернулся к труду после АКШ, изначально низкий показатель КЖ после АКШ значительно улучшился (+2,6+0,7; р<0,01), тогда как у тех, кто работал до операции, но не вернулся к труду после АКШ, КЖ ухудшилось (-0,4+0,9; р<0,01). Можно предположить, что первым больным изначально была свойственна высокая мотивация к труду и после операции они были рады любым положительным изменениям в своем состоянии. Не исключено, что другие больные не отличались столь высокой трудовой мотивацией и могли использовать операцию на сердце как вполне оправданный повод к уходу на инвалидность, что, как правило, приводит к снижению КЖ. Эти предположения подтвердились при изучении влияния мотивации на показатели трудоспособности больных, направленных на АКШ.

Изучение предикторов динамики КЖ показало, что основными факторами, влияющими на динамику КЖ после операции, являются: КЖ до операции, трудоспособность, различные психологические факторы и уровень физической работоспособности до операции. Согласно полученным данным прогнозировать ухудшение КЖ после операции можно у больных, которые до АКШ отличались более высоким уровнем невротизации, межличностной конфликтности и, как ни странно, более высокими показателями КЖ. У больных с ухудшением КЖ к концу года наблюдения суммарный показатель КЖ до АКШ был достоверно выше, чем у больных с его улучшением (-6,0+0,7; -9,6+0,6 баллов, соответственно; р<0,001). Коэффициент корреляции составил r= - 0,51 (р<0,001).

По данным ТМО у больных с улучшением КЖ за год наблюдения выявлен изначально более низкий уровень межличностной (на работе 13,4+1,1 и в семье 12,7+0,8 баллов) и внутриличностной (11,0+1,1) конфликтности, чем у больных с ухудшением КЖ за год наблюдения (18,1+2,0; p<0,05, 15,7+1,9 и 13,1+1,4 баллов, соответственно).

Ухудшение качества жизни после АКШ у больных с исходно высоким качеством жизни объясняется, возможно, тем, что для части оперированных, с относительно коротким анамнезом заболевания, характерны нереалистические ожидания от операции, минимизация ее ближайших или промежуточных отрицательных последствий и разочарование динамикой своего состояния в отдаленном периоде. Напротив, у больных с гипертимными особенностями и более низкими показателями КЖ до операции с большей вероятностью можно прогнозировать повышение качества жизни, особенно если после АКШ пациенты возвращаются к труду. Полученные данные важны не только для прогноза успешности психологической реадаптации больных, но и для разработки методов вмешательства, направленных на повышение качества жизни после АКШ, что должно рассматриваться в настоящее время в качестве одной из главных целей лечения и реабилитации больных.

Другой важнейшей задачей реабилитации является восстановление трудоспособности больных. В связи с этим в настоящем исследовании большое внимание было уделено анализу факторов, влияющих на трудоспособность. Прежде всего, были изучены причины незанятости у больных, направленных на АКШ.

Сравнительный анализ соматического статуса больных работавших и не работавших до АКШ показал, что они не различались по степени выраженности стенокардии напряжения и покоя, а также по данным коронарографии и мало отличались (p>0,1) по уровню толерантности к нагрузке. При этом в анамнезе работавших до АКШ больных чаще отмечался инфаркт миокарда, чем у неработавших ( 82 % против 57,4 %; c 2 = 17,1; р<0,001).

Очевидно, что каждый пациент с тяжелым течением ИБС, требующим хирургического лечения, может получить пособие по инвалидности и не работать. Однако лишь половина этих больных не работает. Анализ факторов, влияющих на трудоспособность больных до операции показал, что факт их занятости или незанятости зависит не только от частоты и выраженности приступов стенокардии, степени поражения коронарных сосудов, а также уровня физической работоспособности по данным ВЭМ. Существенное влияние на трудоспособность больных ИБС оказывают психосоциальные факторы, в том числе - уровень образования.

Согласно нашим данным среди работавших до АКШ больных достоверно больше лиц с высшим образованием (61,1 % против 37,8 % в группе неработавших; c 2 = 13,2; р<0,001). Это еще раз подтверждает известные данные о тесной взаимосвязи между трудоспособностью больных с сердечно-сосудистой патологией и уровнем их образования (В.П.Зайцев, 1992).

Вторым и, как оказалось, наиболее значимым фактором, влияющим на трудоспособность больных ИБС, направленных на АКШ, является мотивация к труду. По данным МОШ среди работающих достоверно больше лиц с выраженной мотивацией к труду (65,4 % против 31,5 % у неработавших; c 2 = 28,1; р<0,001). Очевидно, вне зависимости от тяжести заболевания, чаще сохраняют трудоспособность те пациенты, у которых есть желание работать, а сама работа более творческая и интересная.

Работавшие, несмотря на заболевание, пациенты отличались от неработавших более высокими показателями качества жизни и менее выраженными изменениями психологического статуса. Так, суммарный показатель КЖ работавших до АКШ больных был достоверно выше, чем у неработавших ( -7,3+0,4 и -9,0+0,4, соответственно; р<0,01), а показатели по 1-ой, 3-ей и 8-ой шкалам СМОЛ - достоверно ниже, чем у неработавших (р<0,05). Более благоприятный психологический статус является, очевидно, одной из причин сохранения трудоспособности этих больных и может способствовать их более успешной реадаптации в последующем.

Более детальное изучение группы больных ИБС, не работавших до операции АКШ, показало, что эта группа неоднородна. Около трети этих больных имели достаточно высокую мотивацию к труду и их нетрудоспособность была связана в основном с большей тяжестью соматического состояния. Часть неработавших больных отличались низкой мотивацией к труду, при том, что показатели физической работоспособности этих пациентов не отличались от таковых в группе работающих. Третья категория неработавших больных - это пациенты с психическими изменениями (астеническими и депрессивными), которые, скорее всего, обуславливают невысокую мотивацию к труду и отказ от работы. Таким образом, детальный анализ выявил значимость как психических изменений, так и тяжести соматического состояния в качестве факторов, препятствующих занятости больных тяжелой ИБС.

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследований и вместе с тем вносят существенные дополнения и уточнения. Среди них - значение психопатологических изменений (в форме астенических и депрессивных нарушений) и выделение комплексных факторов, влияющих на трудоспособность (высокая мотивация к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; низкая мотивация к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности).

Однако рассмотренные выше результаты, полученные нами при одномоментном исследовании больных, направленных на операцию АКШ, строго говоря, не позволяют судить о влиянии изучавшихся факторов на сохранение трудоспособности. Можно говорить лишь о взаимосвязи этих показателей. Для уточнения роли вышеозначенных факторов нами проведено изучение предикторов возвращения к труду после АКШ. Результаты анализа выявили влияние уровня образования и мотивации к труду, наличия психопатологических изменений на возвращение к труду. В дополнение к отмеченным факторам выделены занятость на работе до операции и уровень физической работоспособности.

Согласно полученным данным, среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием (70% и 39% - в группе невернувшихся; c 2 = 9,4; p<0,05), больше пациентов, работавших до АКШ (81% и 32%, c 2 = 22,0, p<0,001), чаще отмечалась выраженная мотивация к труду до операции (70% и 34% больных, соответственно, c 2 = 13,6, p<0,01). Кроме того, у вернувшихся к труду больных до операции выявлены достоверно более низкие показатели по шкалам невротической триады (рис. 2) и более высокий суммарный показатель КЖ (-7,3+0,7 и -9,1+0,5 баллов; р<0,05).

Особый интерес представляют результаты анализа взаимосвязи между возвращением к труду и физической работоспособностью больных до операции. Оказалось, что, вопреки ожиданиям, у вернувшихся к труду показатели физической работоспособности до АКШ были достоверно ниже, чем у невернувшихся (р<0,05).

Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые в качестве предиктора возвращения на работу после АКШ выделена низкая работоспособность до операции. За этим предиктором - группа больных, отличающаяся парадоксальным сочетанием низкой физической работоспособности и высокой мотивации к труду. По всей видимости, больные этой категории рассматривают операцию как единственную возможность добиться удовлетворения доминирующей потребности в соответствии с их иерархией ценностей - возвращения на работу.

Рис. 2. Усредненные профили СМОЛ (клинические шкалы) до АКШ больных, вернувшихся и не вернувшихся к труду после операции

Установлено, что у больных, вернувшихся к труду, соматическое и психологическое состояния спустя год после операции более благоприятны (по сравнению с незанятыми больными): у работающих реже отмечается стенокардия напряжения (31% против 58%; c 2 = 11,9; р<0,01), больше прирост объема выполненной работы по данным ВЭМ (+2878,5 +948,2 и +654,8+747,3 кгм, р<0,1), реже выявлялась психопатологическая симптоматика по данным МОШ и выше суммарный показатель КЖ (+3,8+0,7 и +1,3+0,6; р<0,01).

Как вытекает из приведенных данных, возвращение к труду после АКШ отчетливо влияет на динамику основных показателей реабилитации, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. В этой связи возвращение на работу после АКШ следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для улучшения соматического и психического статусов больных.

Наибольшее улучшение как физической работоспособности, так и психологического статуса за год наблюдения отмечено у больных, которые не работали до операции, но приступили к труду после АКШ. Менее благоприятная динамика отмечена у пациентов, работавших до, но не вернувшихся к труду после АКШ. Эти данные у больных, перенесших АКШ, получены впервые.

Таким образом, установлено, что психологические факторы играют важнейшую роль в процессе реабилитации больных, перенесших АКШ, оказывая существенное влияние на восстановление физической работоспособности, динамику психологического статуса и качества жизни, на возвращение к труду. Отсюда вытекает значимость разработки подходов к психологической реабилитации, которая призвана способствовать не только психологической реадаптации больных, но и повысить эффективность реабилитации в целом.

В связи с этим нами была поставлена задача разработать и оценить эффективность различных методов психологической реабилитации после АКШ. Представлялось необходимым, чтобы эти методы отличались высокой экономичностью и были доступны для практического здравоохранения.

Опыт реабилитации больных, перенесших ИМ, показал, что одним из наиболее эффективных методов реабилитации с точки зрения соотношения затрат и достигаемого эффекта является “Школа для больных инфарктом миокарда” (Л.Ф.Николаева, В.П.Зайцев, 1989).

С учетом этого нами впервые в стране разработана методика - Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, направленная на формирование у больных адекватных установок, повышение мотивации к активному участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

В основу методики положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для данной категории больных вопросам (режиме двигательной активности, рационе питания, психологических проблемах, восстановлении брачных взаимоотношений, сроках и возможности возвращения к труду). Программа “Школы” рассчитана на 7 занятий. Наиболее оптимально начало занятий примерно через 3 недели после АКШ. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю в группе (желательно неизменного состава) из 6-10 больных. Продолжительность одного занятия - около 1 часа.

Посещение “Школы” позволяет больным справиться с психологическими трудностями, возникающими после АКШ у многих из них, формирует у пациентов адекватные представления о причинах развития основного заболевания - ИБС, помогает понять, что АКШ не устраняет основных причин развития болезни и что положительные результаты операции сохранятся длительное время только при внесении соответствующих поправок в образ жизни. Учитывая, что большинство больных не в состоянии самостоятельно изменить образ жизни с тем, чтобы приостановить дальнейшее прогрессирование ИБС, в рамках “Школы” предусмотрено обучение больных конкретным навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами стереотипы поведения. В связи с тем, что борьба с факторами риска ИБС у больных, перенесших АКШ, может быть успешной только при наличии активной поддержки со стороны ближайшего окружения, всем участникам “Школы” к концу курса реабилитации выдавалась разработанная нами “Памятка для супруг пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, содержащая рекомендации относительно рационального с медицинской точки зрения образа жизни оперированного больного.

Выбор следующего метода психологической реабилитации - психорелаксационной терапии с использованием принципа биологической обратной связи (БИОС) - обусловлен тем, что метод способствует снижению психоэмоциональной напряженности, уровень которой у большинства больных, перенесших АКШ, значительно повышен. Проведение психорелаксации по принципу БИОС обеспечивает наиболее эффективное обучение больных приемам психофизиологической саморегуляции (Т.А.Айвазян, 1991). Занятия с использованием аппарата БИОС-ИП проводились в группах по 4-6 больных, 3 раза в неделю, общий курс 10-12 занятий.

Для повышения эффективности психологической реабилитации представлялось целесообразным применение комплексного воздействия. При разработке методики комплексной психокоррекции (КПК) мы исходили из того, что у каждого больного, перенесшего АКШ, целесообразно повышать мотивацию к активному участию в программе реабилитации и вторичной профилактики ИБС. В этой связи в КПК включена “Школа для больных, перенесших АКШ”. Помимо этого представлялось целесообразным применение в рамках КПК психорелаксационной терапии с использованием БИОС, направленной на снижение повышенной эмоциональной напряженности, которая лежит в основе многих невротических и неврозоподобных состояний.

Учитывая, что почти треть больных, перенесших АКШ, имеет клинически выраженные психопатологические изменения, часть из которых составляют ипохондрические и депрессивные расстройства, практически не поддающиеся обратному развитию на фоне ПРТ, мы считали необходимым использование у части больных психотропных препаратов. При назначении психотропных средств нами использовались наиболее эффективные и хорошо апробированные представители соответствующих классов психотропных препаратов: диазепам (транквилизаторы), трифлуоперазин (нейролептики) и амитриптилин (антидепрессанты). С учетом данных литературы больным назначались малые и минимальные дозы психотропных препаратов: диазепама 5 - 12,5 мг в сутки, трифлуоперазина 2 - 2,5 мг в сутки, амитриптилина 25 - 62,5 мг в сутки. Эти препараты в соответствии с показаниями применялись изолированно или в комбинации друг с другом. Их получали 18 пациентов (44%) из группы КПК.

Представляется закономерным, что проведение психологической реабилитации после АКШ с использованием “Школы”, БИОС и КПК привело к существенному улучшению психологического состояния больных, как к концу курса реабилитации, так и за год наблюдения. По данным теста СМОЛ (рис. 3) через год после АКШ в группе психологической реабилитации выявлено достоверно (р<0,05) более выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3-й) и 7-й шкале, чем в контрольной группе.

Больший интерес представляет тот факт, что через год после АКШ больные, прошедшие психологическую реабилитацию, справлялись с большим объемом общей физической нагрузки и имели лучшие показатели толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, чем больные, которым реабилитация не проводилась. Так, более высокий уровень физической активности (в основном в виде ходьбы более 3 км/день) отмечался у 79% основной и только у 32% больных контрольной группы (c 2 = 35,3, p<0,001). По данным ВЭМ относительно высокие показатели толерантности к нагрузке (максимальная мощность более 450 кгм/мин) к концу наблюдения выявлены у 81% больных основной и 56% больных контрольной группы. При этом причинами прекращения пробы в контрольной группе достоверно (p<0,05) реже (по сравнению с основной) было появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ и достоверно чаще - появление у пациентов общей слабости, утомления, болей в мышцах, которые скорее всего отражали определенную степень детренированности пациентов.

Более высокие показатели толерантности к физической нагрузке в группе психологической реабилитации обусловлены, на наш взгляд, двумя факторами: а) лучшим психологическим состоянием больных (что подтверждается данными корреляционного анализа о взаимосвязи лучших ВЭМ показателей с более низким уровнем невротизации и более высоким КЖ у больных группы психологической реабилитации), б) повышением (благодаря участию в “Школе”) мотивации больных следовать врачебным рекомендациям относительно необходимости постоянного расширения двигательного режима.

Рис. 3. Динамика СМОЛ (клинические шкалы) за год наблюдения

 

Проведение психологической реабилитации оказывает положительное влияние и на восстановление трудоспособности после АКШ. В ходе настоящего исследования выявлены существенные различия, касающиеся тех пациентов, которые до операции не работали: почти половина из не работавших до АКШ больных в основной группе (и лишь 10% в контрольной) вернулись к труду к концу года наблюдения (рис. 4). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в основной через 3,7+0,3 мес. после перенесенной операции, в контрольной группе - через 4,2+0,7 мес. При этом длительность нетрудоспособности пациентов после АКШ коррелировала с показателями динамики психологического статуса и качества жизни больных: чем раньше пациенты возвращались к труду после АКШ, тем более выраженным оказалось снижение показателей по 1-й (r = +0,47; р<0,01), 3-й (r = + 0,40; р<0,01) и 7-й (r = + 0,71; р<0,001) шкалам СМОЛ и повышение суммарного показателя КЖ (r = - 0,44; р<0,01), то есть раньше возвращались к труду больные со снижением за период наблюдения уровня невротизации и повышением качества жизни. Таким образом, проведение психологической реабилитации способствует значительному улучшению показателей трудоспособности у больных ИБС.

Больные, перенесшие АКШ, неоднородны как в соматическом, так и в психологическом плане, поэтому большинство программ реабилитации наиболее эффективны у определенных категорий оперированных. С целью изучения специфики действия каждого из применявшихся методов психологической реабилитации, а также разработки показаний к их применению проведен сравнительный анализ динамики состояния больных в зависимости от метода вмешательства.

Рис. 4. Распределение больных (в %) по показателям возвращения к труду к концу наблюдения

основная

контрольная

РР - работавшие и до, и после АКШ

РН - работавшие до, но не работающие после АКШ

НР - не работавшие до, но работающие после АКШ

НН - не работавшие ни до, ни после АКШ

Настоящее исследование подтвердило положительное влияние психорелаксационной терапии с использованием БИОС на психическое состояние больных, перенесших АКШ, особенно при наличии у них тревожных расстройств: на фоне БИОС отмечено менее выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады (1-ой на -1,7+0,8, 2-й -0,9+1,1 и 3-й -0,9+0,6 Т-баллов) и более выраженное - по 7-ой шкале (-2,9+0,6 Т-баллов) по сравнению с группами “Школа” (-3,2+1,0, р<0,1; -3,1+1,2, р<0,1; -2,1+0,8, р<0,1; -0,5+0,8, р<0,05) и КПК (-5,5+1,2, р<0,01; -4,1+1,3, р<0,05; -4,1+1,4, р<0,05; -1,1+0,9, р<0,1). В то же время нами впервые установлено, что вмешательство эффективно лишь при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

В ходе проведенного анализа установлена высокая эффективность разработанной нами методики - “Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”. К концу года наблюдения у больных, посещавших “Школу”, наблюдались достоверно лучшие показатели психологического статуса (снижение уровня невротизации, повышение активности и настроения) и качества жизни по сравнению с больными из группы БИОС. Наряду с лучшим психологическим состоянием через год после АКШ, участники “Школы” имели также более высокие показатели общей физической активности и толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ: относительно высокая толерантность (максимальная мощность более 450 кгм/мин) выявлена у 82% больных группы “Школа” и 72% группы БИОС (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных основной группы (в %) по уровню толерантности к физической нагрузке (данные ВЭМ) к концу года наблюдения

Кроме того в группе “Школа” за год наблюдения отмечено достоверно более выраженное (р<0,05) снижение уровня АД и уровня холестерина крови, чем в группе БИОС. При поступлении в санаторий группы существенно не различались по числу курящих, к концу наблюдения курили 44% больных группы БИОС и 23% больных группы “Школа”.

Не подлежит сомнению, что эти положительные сдвиги в группе “Школа” через год после вмешательства обусловлены более последовательным выполнение больными врачебных рекомендаций, активным участием в программе реабилитации, как результат воздействия “Школы” на соответствующие установки и мотивацию участников. Подтверждением этого являются, в частности, выявленные нами тесные корреляции между выполнением рекомендаций по физической активности и уровнем толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, рекомендаций по низкохолестериновой диете - и уровнем холестерина крови (r= + 0,38; p<0,05).

Впервые установлена корреляционная связь уменьшения выраженности депрессивных тенденций за год наблюдения с повышением физической работоспособности и со снижением уровня холестерина крови. Динамика уровня холестерина крови коррелировала с динамикой показателей по 2-й (r= +0,43; p<0,01) и 9-й (r= - 0,39; p<0,05) шкалам СМОЛ. Очевидно, что уменьшение депрессивных расстройств приводит к повышению физической активности пациентов, что и способствует снижению уровня холестерина крови.

Настоящее исследование показало, что применение методики комплексной психокоррекции, объединяющей “Школу”, БИОС и психофармакотерапию, способствует повышению эффективности психологической реабилитации после АКШ. Проведение “Школы” в рамках комплексной психокоррекции обеспечивает положительную динамику показателей физической работоспособности, холестерина крови, уровня АД, сокращение числа курильщиков за год наблюдения.

Вместе с тем у больных, которым проводилась комплексная психокоррекция, отмечена наиболее благоприятная динамика психологического статуса и показателей качества жизни как к концу санаторного этапа реабилитации, так и за год наблюдения (при сравнении с результатами применения других методов вмешательства): в частности, в группе КПК отмечено наименьшее число повышенных профилей СМОЛ, а суммарный показатель КЖ в группе КПК к концу наблюдения был достоверно выше, чем в группе БИОС (+3,3+0,8; +1,5+0,7 баллов, соответственно, р<0,05). Детальный анализ показал, что наибольшие положительные сдвиги в психологическом статусе произошли у пациентов с исходно выраженными психопатологическими изменениями.

С целью выработки показаний к применению различных методов психологической реабилитации у тех или иных категорий больных, перенесших АКШ, изучены предикторы эффективности этих методов.

Анализ участия больных, перенесших АКШ, в проводимых реабилитационных программах показал, что все больные в группах “Школа” и КПК закончили санаторный этап психологической реабилитации, в то время, как в группе БИОС 26% больных прервали курс психологического вмешательства.

С целью выделения факторов, позволяющих прогнозировать участие больных в реабилитационных программах с использованием БИОС, проведен сравнительный анализ фоновых показателей (при поступлении в санаторий) 32 пациентов, закончивших курс психорелаксационной терапии, и 11 пациентов, прервавших его. Согласно полученным данным в подгруппе больных, закончивших курс БИОС, высшее образование было у 70% (среди прервавших курс - у 45% больных). По данным теста СМОЛ (рис. 6) в подгруппе закончивших курс БИОС отмечались несколько более высокие показатели по шкалам невротической триады.

Анализ предикторов эффективности реабилитации больных после АКШ проводился на материале 32 (74%) больных группы БИОС, 40 (100%) больных группы “Школа” и 41 (100%) больного группы КПК, закончивших основной курс вмешательства, в сравнении с больными контрольной группы.

При изучении предикторов динамики качества жизни больных за год наблюдения выявлено, что повышение суммарного показателя КЖ к концу наблюдения в группах БИОС и контрольной в подавляющем большинстве случаев отмечено у пациентов, которые при поступлении в санаторий отличались нормальными показателями психологического статуса по данным СМОЛ (79% и 82% больных, соответственно). В то время как в группах КПК и “Школа”, суммарный показатель КЖ возрос также у части пациентов (40% и 38%) со слабо и умеренно выраженными нарушениями психического статуса.

Проведенные исследования показали, что основной курс психорелаксационной терапии БИОС заканчивает лишь две трети пациентов, которые отличаются более высоким уровнем образования и умеренными психопатологическими изменениями. В случае, если психологический статус пациентов не изменен и фактически нет мишеней для психотерапевтического воздействия, высока вероятность отказа больных от этого вмешательства.

Рис. 6. Усреденные профили СМОЛ больных, закончивших курс БИОС (А) и прервавших его (Б)

В отличие от БИОС, разработанная нами методика “Школа” показана всем больным, перенесшим АКШ, независимо от фоновых показателей психосоматического статуса. Для увеличения эффективности психологической реабилитации у больных с исходно умеренно выраженными изменениями психологического статуса рекомендуется сочетание “Школы” с психорелаксационной терапией по принципу БИОС. Больным с выраженными психопатологическими расстройствами до операции, у которых традиционные реабилитационные мероприятия, как правило, мало эффективны, целесообразно проведение комплексной психокоррекции с ипользованием “Школы”, БИОС и психофармакотерапии в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психологические факторы оказывают большое влияние на процесс реабилитации больных, перенесших АКШ, во многом определяя его эффективность. Разработаны новые методы психологической реабилитации после АКШ. Установлено, что использование психологических методов приводит не только к улучшению психологического состояния больных после перенесенной операции АКШ, но и значительно повышает эффективность реабилитации в целом.

 

 

 

 

 

 

В Ы В О Д Ы

 

1. Клинически значимые психопатологические изменения отмечаются у трети больных, направленных на АКШ. Преобладают ипохондрические, тревожные и депрессивные нарушения. После АКШ структура психических расстройств меняется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим и астеническим синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги. Через год после операции, несмотря на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы, психическое состояние больных хуже, чем до АКШ, за счет усиления астенических и депрессивных нарушений.

2. Выделены психологические предикторы динамики физической работоспособности, качества жизни и трудоспособности после АКШ. Наиболее благоприятная динамика отмечается при исходно нормальном психологическом статусе, а также у больных с ригидными и гипертимными личностными особенностями.

3. Психологические особенности являются одной из причин, ответственных за отсутствие линейной зависимости между степенью выраженности коронароангиосклероза (по данным коронарографии) и показателями физической работоспособности у части больных до операции АКШ. Самая низкая физическая работоспособность при меньшей степени стенозирования коронарных артерий отмечается у больных с депрессивными изменениями. При ригидных особенностях личности выраженное поражение коронарных сосудов сочетается с относительно высокой физической работоспособностью.

4. Качество жизни после АКШ улучшается, хотя и остается достаточно низким. Основными факторами, влияющими на динамику качества жизни после операции являются: качество жизни до операции, трудоспособность, различные психологические факторы и физическая работоспособность до операции.

5. Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, требующей хирургического лечения, зависит прежде всего от уровня образования, мотивации к труду и психологического статуса больных. Среди не работавших до операции выделены три подгруппы больных: а) с высокой мотивацией к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; б) с низкой мотивацией к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности; в) с психопатологическими изменениями в форме астенических и депрессивных расстройств.

6. Выделены предикторы возвращения к труду после АКШ: высокий уровень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции.

7. Число больных, занятых на работе после АКШ, сокращается по сравнению с дооперационным уровнем, несмотря на несомненное улучшение соматического статуса (сокращение числа больных со стенокардией, значительное повышение физической работоспособности). Возвращение к труду положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. Возвращение на работу после операции следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для повышения эффективности программ реабилитации у больных, перенесших АКШ.

8. Разработана методика “Школа для больных, перенесших операцию АКШ”, в основу которой положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для этой категории больных проблемам (повышение физической работоспособности, восстановление брачных взаимоотношений, возвращение к труду, вопросы вторичной профилактики) с целью формирования адекватных установок и повышения мотивации больных к активному участию в программе реабилитации. Применение этого метода приводит к: а) более строгому выполнению рекомендаций по увеличению объема физической активности и повышению толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ); б) соблюдению рекомендаций по низкохолестериновой диете и снижению уровня холестерина крови; в) снижению повышенного уровня артериального давления; г) значительному уменьшению числа больных, продолжающих курить; д) улучшению психологического статуса; е) повышению качества жизни больных.

9. Психорелаксационная терапия с использованием устройства биологической обратной связи повышает эффективность реабилитации после АКШ. Наибольшее влияние методика оказывает при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

10. Разработана методика комплексной психокоррекции, предусматривающая использование психотропных препаратов, проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ” и психорелаксационной терапии. Методика обеспечивает наиболее высокие результаты реабилитации после АКШ, прежде всего за счет больных с клинически значимыми психопатологическими изменениями.

11. Психологическая реабилитация оказывает положительное влияние на восстановление трудоспособности после АКШ, сокращая сроки возвращения к труду и увеличивая число больных, занятых на работе после операции.

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая большое влияние психологических факторов на процесс реабилитации после АКШ, необходимо обеспечить оценку психологического статуса больных, направляемых на операцию. Одним из наиболее экономичных и адекватных этой задаче методов является психологический тест СМОЛ. Этот же тест, а также методику “Качество жизни” целесообразно использовать в качестве методов контроля при проведении реабилитации.

2. Поскольку психопатологические изменения до операции являются прогностически неблагоприятным фактором в плане восстановления физической работоспособности, качества жизни и возвращения к труду после операции, необходимо проводить психопрофилактические мероприятия уже в предоперационном периоде.

3. В рамках любых программ реабилитации у больных, перенесших АКШ, целесообразно проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ”, которая позволяет сформировать у больных адекватную реакцию на ситуацию после операции, правильные представления о существующем заболевании и путях восстановления работоспособности, а также способах предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Для проведения психологической реабилитации у пациентов с нерезко выраженными психопатологическими изменениями показано применение психорелаксационной терапии, а у больных с более выраженными психопатологическими изменениями (особенно депрессивными и ипохондрическими) - назначение психотропных препаратов.

4. Поскольку возвращение к труду само по себе положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после операции, необходимо повышать мотивацию к труду и способствовать трудоустройству пациентов, перенесших АКШ.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Грачева Н.И., Акчурин Р.С. Факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации после аорто-коронарного шунтирования. В сб.: “Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России”. Москва 1995; 79 - 80.

2. Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Зайцев В.П., Писанко Д.М., Талашманова Н.Н. Эффективность психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи при реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // II Рос.Конф.: Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями . - Москва, 1997.- С. 186 - 187.

3. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца: значение при направлении на операцию аортокоронарного шунтирования. В сб.:Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Москва, 1997.- С. 194.

4. Зайцев В.П., Айвазян Т.А,, Погосова Г.В., Акчурин Р.С,. Грачева Н.И. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при направлении на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология.-1997.- № 8.- С. 29 - 30.

5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. Факторы, влияющие на трудоспособность у больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1997.- № 4.- С. 72 - 75.

6. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. Психологические предикторы эффективности реабилитации после аортокоронарного шунтирования // Кардиология.-1998.- № 3.- С.

7. Погосова Г.В. Актуальные вопросы психосоциальной реабилитации после операции аортокоронарного шунтирования // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 1997.- № 5.- С. 53 - 55.

8. Погосова Г.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Писанко Д.М., Талашманова Н.Н. Психорелаксационная терапия с использованием биологической обратной связи при реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Мед. Наука Армении.- 1997.- № 37.- С. 90 - 92.

9. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных // Кардиология.-1998.- № 1.- С. 81 - 88.

10. Pogosova G.V., Aivazyan T.A., Zaitsev V.P., Pisanko D.M., Talashmanova N.N. Effectiveness of biofeedback in rehabilitation of patients after coronary artery bypass surgery // New Insights in Cardiac Rehabilitation. Dublin, Ireland, May 9 - 10, 1997.

11. Zaitsev V.P., Aivazyan T.A., Pogosova G.V., Akchurin R.S. Psychosomatic correlations in patients undergoing coronary artery bypass surgery // XIX th Congress of the European Society of Cardiology. Stockholm, Sweden, August 24 - 28, 1997.

12. Pogosova G.V., Aivazyan T.A., Zaitsev V.P., Pisanko D.M., Talashmanova N.N. Effectiveness of psychological relaxation in rehabilitation of patients after coronary artery bypass surgery ( 1 year folow-up) // XX th Congress of the European Society of Cardiology. Vienna, Austria, August 22 - 26, 1998.

13. Pogosova G.V., Zaitsev V.P., Aivazyan T.A. School for coronary artery bypass surgery patients: immediate and instant results of intervention // Update in Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology `98. Bern, Switzerland, May 22 - 23, 1998.

14. Pogosova G.V., Zaitsev V.P., Aivazyan T.A. Effectiveness of patients education in rehabilitation after coronary artery bypass surgery // II Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. Valencia, Spain, May 20 -23, Spain, 1998.