Защита состоится “ ” 2003 года в час на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины М3 РФ (101990, Москва, Петроверигский пер., 10).

Автореферат разослан “ ” 2003 г.

В ряде работ обнаружена взаимосвязь ТДС и ФР атеросклероза. В одном из исследований было установлено, что в популяции женщин с АГ распространенность ТДС была достоверно выше, чем у лиц без наличия АГ (Kleinschmidt J., 2000). В ряде работ показано, что у пациентов с ТДС чаще отмечаются АГ, другие сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет (Смулевич А.Б., 2000; Adames D., 2000). В проспективном исследовании (Davidson К.,2000) было установлено, что ТДС независимо от других ФР служат предиктором развития АГ. Было также показано, что синдром инсулинорезистентности, АГ и наследственная отягощенность по сахарному диабету 2-го типа рассматриваются как ФР развития ТДС (Веst Р., 1999). Некоторые авторы полагают, что ТДС являются наиболее значимым предиктором развития абдоминального ожирения (Nelson Т., 1999).

По-видимому, патогенетический механизм взаимосвязи ТДС и ФР атеросклероза связан с активацией симпатической нервной системы. Известно, что с активацией симпатической нервной системы связаны такие нарушения как дислипопротеидемия, АГ, повышение свёртываемости крови и дисфункция эндотелия (Julilus, 1999).

Цель исследования. Изучение распространенности и взаимосвязи ФР атеросклероза и ТДС в выборке из неорганизованной популяции мужчин 35-64 лет.

1. Изучить сравнительную распространенность ФР атеросклероза и ТДС в выборке из неорганизованной популяции мужчин.
2. Оценить взаимосвязь ТДС с традиционными ФР атеросклероза.
3. Исследовать взаимосвязь ТДС с состоянием эндотелиальной функции.

Научная новизна. Впервые в России изучена распространенность ТДС среди неорганизованной популяции мужчин 35-64 лет и оценена их связь с ФР атеросклероза.

Практическая значимость. В виду высокой распространенности и отягощенности ФР атеросклероза лица с ТДС должны быть отнесены к группе высокого риска. В связи с этим при скринирующих обследованиях и в рутинной клинической практике необходимо выявлять не только традиционные ФР атеросклероза, но и ТДС для планирования их коррекции.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лаборатории патологии обмена веществ ГНИЦ ПМ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 29 января 2003 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 136 отечественных и 162 иностранных источников, приложения. Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

Формирование выборки происходило в два этапа:

Программа и методы обследования.

Из субъективных методик использовалась Hospital Anxiety and Depression Scale (НADS) - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S., Snaith R.P.,1983). Шкала предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии. Отличается простотой применения и обработки. Заполнение шкалы не требует продолжительного времени, не вызывает затруднений у пациентов и не требует специальной подготовки для ее интерпретации. Это позволяет использовать ее в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: “тревога” (нечетные пункты - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и “депрессия” (четные пункты - 2, 4, 6, 8, 10, 12). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале.

Из объективных психодиагностических методик применялась Hamilton Depression Rating Scale (НDRS) - шкала Гамильтона (Hamilton М., 1967) для оценки депрессии. Шкала позволяет представить результаты клинического психопатологического обследования в формализованном виде. Шкала Гамильтона - один из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки депрессивного состояния. Использование шкалы требует определенной подготовки. Обучение включает основные знания в области психиатрии и опыт обследования не менее десяти пациентов. Шкала содержит 23 пункта, 2 из которых состоят из 2-х частей. Значения баллов для 9 пунктов (1-3, 7-11, 15) варьируют от 0 до 4. Шесть пунктов, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно от 0 до 2 баллов. Сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих депрессией, равна нулю. Максимально возможный балл составляет 52 и отражает крайнюю степень тяжести депрессивного синдрома.

Для всесторонней оценки психологического статуса применялся Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности - тест СМОЛ (Зайцев В.П., 1981). Тест обеспечивает многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности и социально- психологических характеристик испытуемого. Тест включает в себя 11 шкал: 3 оценочные шкалы (L, F, К) и 8 клинических шкал, позволяющих оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4 шкала). Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения. Поскольку измерение проводится одновременно по всем исследуемым шкалам, использование Т-норм позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности.

• Изучение эндотелиальной функции проводилось с помощью пробы с реактивной гиперемией. Изменения диаметра правой плечевой артерии оценивались с помощью линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой ультразвуковой системы “Acuson 128 Х Р10” (США). На основании изменения диаметра плечевой артерии (в % от исходного) после окклюзии манжеткой (в течение 4-5 минут). Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировалось с зубцом R на ЭКГ. Исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот). АД измерялось на левой руке по методу Короткова каждые 2 минуты.

Критерии ФР.

Оценку МТ проводили по Инд МТ: вес(кг)/рост² (м²). Критерием ИМТ считали Инд МТ > 25,0 (ВОЗ, 1997).

Критериями оценки психологического статуса по данным теста СМОЛ были: для оценки депрессии значения показателей по 2-й и 9-й шкале и разница значений показателей по 2-й и 9-й шкалам (индекс “2-9”); для оценки тревоги значения показателей по 7-й шкале и разница значений показателей по 7-й и 9-й шкалам (индекс “7-9”). При этом для показателей по 2-й и 7-й шкалам за норму принимались значения ниже 55 Т-баллов, от 55 до 64 Т-баллов - легкие изменения, от 65 до 75 Т-баллов - выраженные изменения, от 75 Т-баллов и выше - значительно выраженные изменения. Для показателей по 9-й шкале за норму принимались значения 45 Т-баллов и выше, от 44 до 35 Т-баллов - легкие изменения, от 34 Т-баллов и ниже - выраженные изменения. Для индексов “2-9” и “7-9” значения ниже 0 принимались за норму, от 0 до 10 - легкая депрессия/тревога, от 11 до 20 - выраженная депрессия/тревога, от 21 и выше - значительно выраженная депрессия/тревога. Значения по другим шкалам теста СМОЛ анализировались по тем же критериям, как по 2-й и 7-й шкалам. Помимо формализованной автоматизированной оценки по приведенным критериям проводилась экспертная оценка данных психологического тестирования.

При неравенстве средних квадратических отклонений различие средних значений М₁ и М₂ оценивали с учетом ошибок среднего. Различия между изучаемыми показателями считались достоверными при р < 0,05.

Общая характеристика выборки из мужского неорганизованного населения г. Москвы. В настоящее исследование включены 210 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 51,5+0,6 лет), из них 41% - в возрасте 55 лет и старше. Средний рост и вес: 177,1+0,5 см и 84,0+1,0 кг, соответственно. Среднее значение ИК - 26,8+0,3 кг/м2. Средний уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) составил 141,1+1,5 и 89,0+0,8 мм рт.ст., соответственно. У 68,1% лиц зафиксирована отягощенная наследственность по АГ. Средний уровень ОХС составил 229,4+3,5 мг/дл, ТГ - 132,2+6,7 мг/дл, ХС ЛПВП - 46,9+0,7 мг/дл.

Психологическая характеристика выборки из мужского неорганизованного населения г. Москвы в возрасте 35-64 лет, обследованного в 2000-2001 гг.

Психологический статус обследованных по данным теста СМОЛ. Усредненные показатели обследованной выборки по шкалам теста СМОЛ приведены в табл. 1. Усредненный профиль ни по одной из шкал не превышает 55 Т-баллов. Значения колеблются в диапазоне 50,0+5,0 Т-баллов, то есть в пределах статистической нормы для популяции.

Таблица 1. Психологический статус обследованной выборки по данным теста СМОЛ (М+m)

Рис. Усредненные профили СМОЛ у лиц с признаками ТДС и без них.

Обнаружены прямые достоверные корреляционные связи признаков ТДС с уровнем САД (r = 0,17; р<0,05) и ТГ (r = 0,26; р<0,003), а также обратная корреляционная связь с уровнем ХС ЛВП (r = - 0,21; р<0,01). Однако, имея достоверные попарные корреляционные связи между изучаемыми показателями, нельзя полностью исключить влияние других факторов. Поэтому для углубленного анализа взаимосвязи ФР с признакам и ТДС был использован многомерный регрессионный анализ, результаты которого представлены в табл. 3.

Заключение. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности ТДС, об отягощенности лиц с ТДС традиционными ФР атеросклероза и ухудшением эндотелиальной функции. Это позволяет квалифицировать лиц с ТДС, как группу высокого риска развития ССЗ. При скринирующих обследованиях, а также в условиях рутинной клинической практики необходимо выявлять не только традиционные ФР, но и ТДС для планирования на этой основе мероприятий по первичной и вторичной профилактике ССЗ.

1. В случайной выборке мужчин 35-64 лет из неорганизованной популяции г. Москвы тревожно-депрессивные состояния по своей распространенности не уступали традиционным факторам риска атеросклероза.
2. Отдельные признаки тревожно-депрессивных состояний имели место у 68,1% обследованных мужчин. При этом клинически значимые нарушения выявлены у 19,2%, большая депрессия обнаружена у 4,7% обследованных (по данным теста СМОЛ).
3. Среди мужчин с признаками тревожно-депрессивных состояний достоверно чаще выявлялись артериальная гипертония, гипоальфахолестеринемия и избыточная масса тела (по сравнению с лицами без тревожно-депрессивных состояний).
4. Многомерный регрессионный анализ обнаружил достоверную корреляционную связь между признаками тревожно-депрессивных состояний и следующими параметрами, которые по значимости могут быть ранжированы следующим образом: возраст, триглицериды, систолическое артериальное давление, индекс Кетле, общий холестерин.
5. У мужчин с тревожно-депрессивной симптоматикой отмечается снижение эндотелий зависимой вазодилатации, что свидетельствует об ухудшении у них эндотелиальной функции.
6. Ввиду высокой распространенности тревожно-депрессивных состояний и их тесной связи с факторами риска атеросклероза, при скринирующих обследованиях и широкой клинической практике целесообразно выявлять не только традиционные факторы риска атеросклероза, но и тревожно- депрессивные состояния.

1. Учреждениям практического здравоохранения рекомендуется обратить особое внимание на высокую распространенность в популяции ТДС, наряду с основными ФР атеросклероза.
2. Для своевременного выявления лиц с высоким уровнем ФР атеросклероза и ТДС, при профилактических осмотрах целесообразно использовать не только клинико-инструментальные методы, но и психологическое тестирование.
3. Для психологического тестирования в учреждениях практического здравоохранения рекомендуется использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, так как ее интерпретация не требует специальной подготовки и доступна врачам широкого лечебного профиля и среднему медперсоналу.

1. Оздоева Л.Д., Погосова Г.В., Небиеридзе Д.В. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в неорганизованной популяции мужчин Москвы. // Материалы Второй Всероссийской конференции “Профилактическая кардиология”. Саратов, 23-24 апреля 2002. -С.47.
2. Оздоева Л.Д., Погосова Г.В., Небиеридзе Д.В. Изучение распространенности тревожно-депрессивных состояний в неорганизованной популяции г. Москвы. // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы доклада. Санкт-Петербург., 8-11 октября 2003. – С. 296.
3. Оздоева Л.Д., Небиеридзе Д.В., Погосова Г.В., Выгодин В.А. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно-депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции. // Принята в печать в журнал “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, готовится к публикации в N 1 за 2003 г.