Медицинский Центр при Правительстве Российской Федерации

Учебно-научный Центр

 

На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

МЕЛЕНТЬЕВ

Илья Александрович

 

 

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ИБС НА ЭТАПЕ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

14.00.06 - кардиология

14.00.18 - психиатрия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

Москва - 1994

Работа выполнена на кафедре участкового врача Учебно-научного центра Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации.

 

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, проф. В.С.Гасилин

Доктор мед.наук, проф. В.П.Зайцев

 

Официальные оппоненты:

канд.мед.наук, доцент А.И.Романов

доктор мед.наук, проф. И.И.Сергеев

 

Ведущее учреждение - Российский научный центр профилактической медицины

 

 

 

Защита состоится " "__________1994 г. в_____час. на заседании Специализированного совета в Учебном научном центре Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации ( К 174.03.01 ) по адресу: 103009, Москва, Воздвиженка, 6

 

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации

 

Автореферат разослан " " __________ 1994 г.

 

 

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук Н.К. Розова

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Углубленное изучение психологических и поведенческих факторов (повышенная стрессовая реактивность, враждебность, поведение типа А), обнаруживающих связь с возникновение и прогрессированием ИБС [Чазов Е.И., 1993; Соколов Е.И., 1993; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1990; Friedman M., 1989] представляется необходимым в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ИБС в Российской Федерации и в учреждениях МЦ при Правительстве РФ [Алексеев Л.А., Гасилин В.С., Чернышева Г.В., 1994; Коновалов С.В., Ушаков Г.Н. и др., 1992]. В условиях социально-экономических трудностей, переживаемых обществом, роль данных факторов еще больше возрастает [Lown B., 1990]. Все это диктует необходимость активизации совместных усилий кардиологов, психиатров и медицинских психологов в изучении психосоматических аспектов ИБС, обоснованную в программном докладе академика Е.И.Чазова “Эволюция концепции психического статуса при сердечно-сосудистой патологии” на совместной конференции НЦПЗ РАМН, КНЦ РАМН, ММА им. И.М. Сеченова “Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология” (Москва, 1993). Актуальность этой проблемы определяется также наличием почти у 90% больных ИБС явлений социально-психологической дезадаптации [Березин Ф.Б., 1989]. В частности формируются, затрудняющие восстановительное лечение, гипо- и гипернозогнозия, проявляющиеся неадекватной субъективной недооценкой или переоценкой пациентами своего болезненного состояния [Смулевич А.Б.,1992; Карвасарский Б.Д., 1985]. Это требует совершенствования методов психологической реабилитации, призванной нивелировать неадекватные личностные реакции на заболевание, способствовать редукции психопатологических синдромов и формировать процессы психологической реадаптации больных [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Авдеев Д.А.,Пезешкиан Х.,1993]. Особое значение психологические аспекты реабилитации приобретают на стационарном этапе, так как именно в стационаре закладываются основы не только физической, но и психологической адаптации пациента, во многом определяющей дальнейшую судьбу больного [Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989].

Несмотря на значительное число исследований патогенного воздействия заболевания ИБС на психическую сферу человека и причинно-следственных отношений между соматическими и психическими аспектами ИБС очевидна необходимость уточнения ряда нерешенных вопросов. Так, наименее изучены сравнительные аспекты психического состояния, личностных свойств, типа поведения и динамики психологического статуса больных различными формами ИБС; их отношение к лечебному процессу и готовность к сотрудничеству с врачом на этапе внутрибольничной реабилитации. Кроме того, для оптимизации реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных ИБС, представляется целесообразным проведение многомерного анализа факторов, влияющих на интегральный показатель “Качество жизни” в зависимости от клинических проявлений и выраженности ишемии миокарда. Для решения этих вопросов представляется необходимым “сочетание клинического, экспериментально-психологического и социального-психологического методов изучения личности соматического больного [Гасилин В.С., Романов А.И. и др.,1985; Александровский Ю.А.,1993]. Выше изложенное обосновывает актуальность избранной темы, разработка которой могла бы служить методической основой проведения психологической реабилитации больных ИБС.

 

 

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось углубленное изучение особенностей психологического состояния и особенностей личности больных с различными клиническими формами ИБС на этапе внутрибольничной реабилитации.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

  1. Провести сравнительный анализ психического состояния, личностных свойств и динамики психологического статуса больных с различными формами ИБС
  2. Изучить влияние психологических и соматических факторов на изменение показателя КАЧЕСТВО ЖИЗНИ у больных ИБС.
  3. Изучить особенности психологических установок больных ИБС по отношению к лечебному процессу.
  4. Изучить психофармакотерапевтическое воздействие препарата ПИКАМИЛОН на психическое состояние больных ИБС с психопатологическими реакциями на болезнь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено многоуровневое изучение психического состояния больных ИБС на метасиндромальном и синдромальном уровнях, а также на уровне психометрической оценки личностных характеристик, с последующим сравнительным многомерным анализом результатов в зависимости от клинической формы заболевания и характера психопатологических проявлений, что углубило представление об этиопатогенетических особенностях психосоматических расстройств у больных ИБС. Впервые проведено сравнительное изучение влияния соматических и психологических факторов на показатели Качества Жизни у больных с различными формами ИБС. У больных инфарктом миокарда прослежена зависимость данного показателя от суточной продолжительности эпизодов безболевой ишемии. Установлено своеобразие проявлений поведения типа А и особенностей отношения к лечению у больных различными формами ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Исходя из полученных клинико-психометрических характеристик, взаимосвязанных с тяжестью соматических проявлений заболевания, обоснована возможность наиболее адекватного осуществления индивидуализированной психологической реабилитации больных ИБС в рамках комплексных реабилитационных программ. Расширена сфера применения ноотропного препарата Пикамилон в кардиологической практике с целью снижения высокого уровня тревожности у больных стенокардией с гипернозогнозией и улучшения социальной адаптации у больных инфарктом миокарда с гипонозогнозией. Обоснована возможность объективизированной оценки недостаточной готовности больного к сотрудничеству с врачом, вероятности преждевременного прекращения и неудовлетворенности лечение, которые затрудняют проведение реабилитационных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ

Основные положения диссертации доложены на конференции НЦПЗ РАМН, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова “Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология” (Москва, 1993), на научно-практической кардиологической конференции “Психосоматические аспекты кардиологии” (Тверь, 1993), на XXVIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области “Новое, прогрессивное в практику здравоохранения”, (Ульяновск, 1993), на научно-практической конференции “Проблемы адаптации и рискометрии в медицине” (Иваново, 1994). Принят к печати и включен в программу 2-й Российской конференции по пикамилону (15-16 ноября 1994 г., Москва) доклад “Психометрическая оценка влияния препарата ПИКАМИЛОН на психологический статус больных кардиологического профиля”.

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании сотрудников кафедры участкового врача, кафедры немедикаментозных методов лечения и реабилитации, кафедры кардиологии УНЦ ПМЦ и отдела психологической реадаптации и психотерапии Российского научного центра медицинской реабилитации и физической терапии 11 апреля 1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследований опубликовано печатных работ 5, одна работа принята к печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на стр. машинописи и состоит из введения, глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована табл. и рис.

Библиография включает источников, в том числе работ отечественных авторов и работ зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 240 мужчин в возрасте 54,3+7,1 года. Среди обследованных 83 больных стенокардией (Ст), артериальную гипертонию имели 29 больных, сахарный диабет – 5, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) - 11, у 7 из которых НК I-IIА стадии. Группу стабильной стенокардии (стаб.Ст) II-III ФК составили 37 чел. У 32 чел.проведена ВЭМ. 17 чел.обследованы в динамике. Ни одни из них не умер и не имел исхода в ИМ. Группу прогрессирующей стенокардии (прг.Ст), которую выделяли в соответствии с критериями В.С.Гасилина, Б.А.Сидоренко (1989), составили 46 чел. (14 обследованы в динамике), экстренно госпитализированные в связи с внезапным и быстрым нарастанием болевого синдрома и отрицательной динамикой ЭКГ у 34 чел. ЭКГ-мониторирование в течение 1-3 суток выявило эпизоды “болевой” ишемии у 11 чел., “безболевой” - у 9 чел. Относительно быстрое стихание болевого синдрома, отсутствие гиперферментемии и лейкоцитоза, кратковременность и обратимость в течение нескольких суток изменений сегмента SТ и зубца Т, позволили у 33 чел.исключить острый ИМ. На 21-28 дни они были выписаны, однако 13 чел.имели исход в острый ИМ.

У 120 чел.на основе клиники, изменений ЭКГ и гиперферметемии был диагностирован острый ИМ: трансмуральный - у 39; крупноочаговый – у 71; повторный – у 17 чел.; преимущественно передней локализации - у 76; задней - у 44. Первые дни больные находились в БИТе под мониторным ЭКГ-наблюдением. Суточное ЭКГ-мониторирование в кардио-инфарктном отделении выявило эпизоды “болевой” ишемии у 14 и “безболевой” ишемии у 18 чел. Группу больных неосложненным ИМ (ИМ неосл.) составили 73 чел., 40 – обследованы в динамике. По данным прекардиального ЭКГ-картирования величина расчетной массы некроза у 13 чел.этой группы – 34,6+7,1 г. в отделении на фоне базисной терапии осуществлялась общепринятая для таких больных 4-х недельная программа внутрибольничной реабилитации. На 24-28 день решался вопрос о переводе в загородное реабилитационное отделение.

Группу больных осложненным ИМ (ИМ осл.) составили 47 чел. (19 обследованы в динамике). Каждый из них в остром или подостром периодах имел одно или несколько осложнений: кардиогенный шок - у 3, левожелудочковая недостаточность II ст. по Killip - у 27, нарушения ритма и проводимости - у 17, болевой синдром, эпизодически возобновлявшийся на протяжении 2 недель – у 26, рецидив ИМ - у 7, перикардит - у 4, острая аневризма левого желудочка - у 3. У 36 больных было зарегистрировано 2 и более осложнений. По данным прекардиального ЭКГ-картирования 14 больных данной группы, величина расчетной массы некроза составила 52,7+14,8 г, что статистически достоверно (р < 0,02) превышало расчетную массу некроза в группе больных ИМ неосл. Расширение режима реабилитации этих больных проводилось более замедленными темпами: перевод из БИТа в отделение на 5-7 день болезни. Каждый из последующих этапов реабилитации удлинялся на 2-4 дня. Большинство больных выписывались из стационара не ранее 35 дня. Вопрос о санаторной реабилитации решался индивидуально. Тем не менее, 4 больных умерли (1 - от разрыва миокарда, 3 - от острой левожелудочковой недостаточности), у 3 чел.развился рецидив ИМ.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин в возрасте 47,2+5,9 лет.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач больные прошли детальное общеклиническое обследование. Инструментальное исследование, помимо регистрации ЭКГ, включало мониторирование ЭКГ, которое в БИТе осуществлялось у каждого больного с помощью стационарной мониторной системы, а при переводе в кардиологическое отделение у 89 больных с помощью аппарата Лента-МТ-М, позволяющего оценивать смещение ST. Прекардиальное ЭКГ-картирование для неинвазивной оценки массы некроза по методике А.В.Виноградова (1985) проведено у 27 больных острым ИМ. Велоэргометрия (ВЭМ) проведена у 32 больных по общепринятой методике [Романов А.И., 1985].

Особенностью методического подхода к изучению психического состояния больных ИБС явилась многоуровневая оценка личностных реакций на заболевание и многомерный анализ полученных результатов. В ходе клинико-психологического анализа жалоб, анамнеза и поведения больных на первом – метасиндромальном уровне оценки психического состояния выделялись основные варианты личностного реагирования на заболевание – адекватный (нормонозогнозия); а также патологические: 1) гипонозогнозия – с недооценкой своего состояния, возможных последствий болезни и низкой значимостью переживаний, связанных с заболеванием; 2) гипернозогнозия – с повышенной оценкой тяжести своего состояния и высокой значимостью переживаний по поводу болезни [Смулевич А.Б.,1992].

На втором, синдромальном уровне оценки психического состояния определялась степень выраженности наиболее часто встречающихся у больных ИБС психопатологических синдромов (кардиофобии, тревоги, ипохондрии, астении, депрессии, истерии, психоорганического и анозогнозического синдромов) по стандартизованным диагностическим критериям методики Клиническая Шкала (КШ) [Зайцев В.П. и соавт., 1984].

Третьим уровнем оценки личностных характеристик являлся качественный и количественный анализ симптомов и симптомокомплексов, психометрически выявляемый по данным компьютеризированного психодиагностического исследования. Оно осуществлялось на основе психодиагностических систем МЕДИТЕСТ и “СМОЛ-Эксперт” [Зайцев В.П. и др., 1991]. Использовались следующие методики: 1) Тест СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности [Зайцев В.П., 1981]; система “СМОЛ-Эксперт” обеспечивала детальную интерпретацию результатов тестирования. 2) Тест отношения к болезни (ТОБ) [Личко А.Е., 1983] – для определения типа отношения пациента к болезни. 3) Методика Качество Жизни (КЖ) [Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г., 1982], - для оценки восприятия больным реальных и возможных негативных изменений в его жизни в связи с заболеванием. 4) Метод исследования уровня субъективного контроля (УСК) [Бажин Е.Ф. и соавт., 1984] – для оценки степени, в которой индивид рассматривает события как результат своего собственного поведения. 5) Тест тревожности Спилбергера [Ханин Ю.Л., 1978] – для оценки преобладающего типа тревоги: как личностной черты или ситуативного состояния. 6) Шкала враждебности (ШВ) [Barefoot J. et al., 1989] – для диагностики различных аспектов враждебности. 7) Тест Самочувствие-Активность-Настроение (САН) [Доскин В.А. и соавт., 1984], обеспечивающий самооценку психофизиологического состояния индивида. 8) Сокращенный тест Дженкинса (JAS) [Jenkins C.D. et al., 1972], оценивающий степень выраженности поведения типа А. 9) Личностный опросник Шмишека, для оценки выраженности личностных акцентуаций [Леонгард К., 1981; Бурлачук Л.Ф., 1979].

Кроме того, с целью объективизации выраженности болевых ощущений м переживаний пациентов использовался анкетный альгологический тест Суточная Выраженность Боли (СВБ) [Шухов В.С., 1992].

Исследование проводилось на 2-3 сутки по стихании болевого приступа, послужившего причиной госпитализации, на 15-15 и на 28-30 сутки.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ для СУБД FOX-PRO 2.0 на ЭВМ IBM PC AT, включая t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона. Все величины выражены в виде М+s ; статистически достоверными считались изменения с уровнем значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многоуровневая оценка психологических проявлений, личностных свойств и динамики психологического статуса больных ИБС.

На метасиндромальном уровне оценки у больных ИМ по сравнению с больными Ст обнаружено преобладание нормонозогнозии (60,0% и 43,4%) и гипонозогнозии (16,7% и 10,8% соответственно). Гипернозогнозия отмечалась чаще (р < 0,02) среди больных Ст (45,8%), чем среди больных ИМ (23,3%). На синдромальном уровне оценки это проявлялось большей (р < 0,01) выраженностью у больных Ст, чем у больных ИМ кардиофобического (0,90+0,53 и 0,41+0,61), ипохондрического (1,2+0,66 и 0,70+0,59) и истерического (1,31+0,92 и 0,62+0,48 баллов по КШ) синдромов.

На уровне психометрической оценки установлено, что различный характер психопатологических реакций на болезнь у лиц, страдающих Ст и ИМ, в определенной степени связан с их личностными особенностями. У больных Ст обнаружены более высокие, чем у больных ИМ показатели акцентуации характера по экзальтированному типу (13,3+2,7 и 8,0+2,8 баллов по тесту Шмишека, р < 0,01). Это отражает большую предрасположенность больных Ст к эмоциональной неустойчивости, наличие которой по данным проспективного исследования здоровых лиц [Ostfeld A.M. et al., 1964] было изначально более характерно для тех, кто впоследствии заболел Ст, по сравнению с лицами, впоследствии заболевшими ИМ. У больных Ст выявлен и более высокий уровень личностной тревожности, чем у больными ИМ (50,2+6,1 и 47,5+6,4 баллов по тесту Спилбергера, р < 0,01). Данный показатель, отражающий относительно устойчивую характеристику личности, свидетельствовал о большей склонности лиц, страдающих Ст, воспринимать различные ситуации как потенциально угрожающие и реагировать на них повышением тревоги. Это подтверждается тем, что у больных Ст выявлены более высокие, чем у больных ИМ показатели акцентуации характера по тревожному типу (12,0+4,2 и 7,5+4,5 баллов по тесту Шмишека, р < 0,01). Кроме того, по заключению СМОЛ-Эксперт отрицание затруднений, основанное на защитном психологическом механизме вытеснения, использование которого определяется внутриличностной структурой и направлено на “защиту личности от тревоги” [Krech D. et.al., 1974], встречалось чаще у больных ИМ, чем среди больных Ст (57,1% и 15,8%, р < 0,01). У больных ИМ обнаружен и более высокий уровень враждебности, чем у больных Ст (127,3+16,3 и 122,7+15,5 баллов по ШВ, р < 0,05), что отражает большую предрасположенность больных ИМ к проявлениям гнева, раздражительности, нетерпимости, обидчивости и подозрительности.

По данным теста JAS соотношение лиц с типом поведения Б и различной выраженностью типа А, “представляющего собой достаточно стабильно воспроизводимую преморбидную характеристику, объединяющую личностный и поведенческий аспекты” [Гуменюк Н.В., 1990] оказалось примерно равным среди больных ИМ (50,4% и 49,6%). У больных Ст преобладал тип Б (62,5% и 37,5%, р < 0,02).

Таким образом, тип А встречался наиболее часто у больных ИМ, которые в целом отличались достоверно большей враждебностью, склонностью к вытеснению и меньшей личностной тревожностью, чем больных Ст, среди которых преобладал тип Б. Эти результаты подтверждают данные Tennant C.C., Langeluddecke P.M. (1985)Б а также Glass D.S. (1982), согласно которым враждебность, а также реализация психологической защиты по типу вытеснения более характерна для поведения типа А.

Личностные свойства больных были тесно связаны с особенностями и динамикой психологического статуса. Достоверное (р < 0,01) повышение усредненного СМОЛ-профиля больных Ст по сравнению с профилем больных ИМ по шкалам ипохондрии (59,8+8,7 и 50,7+9,1), депрессии (55,9+10,6 и 50,3+9,9), истерии (57,7+11,2 и 49,9+10,7), ригидности (56,6+11,2 и 51,4+10,3), психастении (53,3+10,6 и 45,8+10,8) и шизоидии (53,1+11,3 и 44,5+11,1 Т-баллов) свидетельствовало о большей выраженности у больных Ст таких особенностей, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность. Это подтверждалось тем, что у больных Ст были выявлены также более высокие, чем у больных ИМ показатели тревожного типа отношения к болезни (14,1+9,1 и 8,6+6,6 баллов по методике ТОБ, р < 0,01) и более низкие показатели анозогнозического типа (6,6+4,0 и 16,8+11,5, р < 0,01). Это отражало тревожное настроение, беспокойство и мнительность в отношении лечения у больных т и снижение критичности к своему состоянию у больных ИМ. Более активное вытеснение мыслей о болезни и необходимости лечения сочеталось у больных ИМ с более высокими показателями агрессивных реакций, по сравнению с больными Ст (27,1+2,3 и 25,1+1,8 баллов по ШВ, р < 0,05).

Преобладание признаков гипостенического реагирования у больных Ст (тревожность) по сравнению с больными ИМ, у которых преобладали реакции стенического типа (агрессивность, анозогнозия) может отражать преимущественно невротический тип психической дезадаптации, что подтвердилось для больных Ст в ходе проведенного нами динамического исследования.

Начиная со 2-й недели лечения стабилизация соматического состояния больных ИБС сопровождалась появлением тенденций к уменьшению выраженности кардиофобического и ипохондрического синдромов, наиболее отчетливой у больных ИМ. Сравнительный анализ динамики психометрических параметров, оцениваемой по разности баллов на момент повторного (15-18 сутки) и первичного (2-3 сутки) обследования, выявил снижение уровня ситуационной тревоги у больных ИМ на 3,7+1,1, в то же время у больных Ст тревога возросла на 1,5+0,4 (р < 0,01) баллов. Это могло быть связано с изначально высокой личностной тревожностью у больных Ст, а также с несколько меньшей, чем у больных ИМ, степенью снижения субъективной выраженности болевого синдрома (на 4,2+2,9 у больных Ст и на 6,2+1,8 баллов по альгологическому тесту СВБ у больных ИМ). Изначально интенсивность болевого синдрома у больных ИМ была большей (7,8+1,7), чем у больных Ст (5,9+2,2 балла). При этом на 15-18 сутки показатель теста СВБ у больных ИМ более сильно коррелировал с уровнем ситуационной тревоги (r = 0,68), чем личностной тревожности (r = 0,43), тогда как у больных Ст выявлено одинаковая выраженность данных взаимосвязей (r = 0,71 и r = 0,71 соответственно). Это может отражать роль повышенной личностной тревожности как фактора, способствующего снижению порога восприятия болевых ощущений, которое может сопровождаться повышением ситуационной тревоги.

Снижение тревоги у больных ИМ сопровождалось по данным СМОЛ достоверно меньшим (р < 0,05), чем у больных Ст повышением показателей по шкалам депрессии (на 0,8+3,8 и 5,8+3,7), истерии (на 1,5+4,5 и 7,4+4,4), а также снижением по шкале ригидности на 2,3+1,1 при повышении показателей по этой шкале у больных Ст на 3,2+1,4 Т-балла. Таким образов, к 15-18 дням пребывания в стационаре у больных Ст в большей мере, чем у больных ИМ, нарастали сложности во взаимоотношении с окружающими, тревожность, утомляемость, снижалось настроение. Это подтверждалось данным теста САН: у больных Ст выявлено снижение показателей Активности (1,8+2,1) и Настроения 1,3+2,3) при достоверном повышении (р < 0,02) этих показателей у больных ИМ (соответственно на 6,1+3,2 и на 4,2+2,0 балла). Эти же тенденции сохранялись и к моменту выписки.

Полученные результаты свидетельствуют о существенном различии динамики психологического статуса больных Ст и ИМ во время их пребывания в стационаре. У больных ИМ прослеживалась ее более тесная связь с улучшением соматического состояния, что в большей мере отражало неврозоподобный (соматогенный) характер психических изменений у этих больных. У больных Ст прослежена сравнительно большая роль личностных особенностей в формировании психопатологических проявлений, что отражало их преимущественно невротический (психогенный) характер. Это определяет необходимость дифференцированной психологической реабилитации больных с учетом преобладания соматогенного и психогенного компонента патогенного влияния ИБС на психическую сферу пациентов.

Для уточнения соотношения этих компонентов у больных, наиболее нуждающихся в психологической реабилитации, проведен сравнительный анализ психопатологических профилей больных с гипер- и гипонозогнозией в зависимости от клинической формы ИБС.

При сравнении психопатологических профилей больных Ст и ИМ с гипернозогнозией, у больных Ст обнаружено (при одинаково высоких значениях кардиофобии) достоверно большая выраженность истерического (1,8+0,7 и 1,0+0,4, р < 0,02) и ипохондрического (2,2+0,8 и 1,6+0,6, р < 0,02) синдромов, а у больных ИМ - депрессивного (2,1+0,6 и 1,6+0,5, р < 0,05) и астенического (2,2+0,7 и1,7+0,6 баллов по КШ, р < 0,05) синдромов. При анализе этих результатов учитывалось, что в отличие от ипохондрической и истерической реакций, в генезе которых преобладающая роль принадлежит преморбидно-личностным особенностям, депрессивная реакция на фоне более или менее выраженной астении в большей мере отражает характер соматического заболевания [Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980]. Таким образом, гипернозогнозия у больных Ст в большей мере определялось особенностями личности пациентов, а больных ИМ - характером соматического состояния. В тоже время у больных с гипонозогнозией обнаружена (при одинаково высокой выраженности анозогнозии) достоверно большая (р < 0,05) у больных Ст выраженность депрессивного (1,4+0,5 и 0,7+0,4), а у больных ИМ - истерического синдрома (1,5+0,6 и 1,0+0,4 баллов). Таким образом, гипонозогнозия у больных Ст в большей мере определялось характером соматического заболевания, а больных ИМ - личностными особенностями. Полученные результаты подтверждались достоверными изменениями показателей соответствующих шкал СМОЛ, что определило задачу выделения с помощью этой методики личностных особенностей, связанных с гипонозогнозией у больных ИМ и с гипернозогнозией у больных Ст.

В ходе динамического исследования помимо оценки изменений профилей СМОЛ, по заключению СМОЛ-Эксперт были выделены 3 комплекса наиболее устойчивых личностных особенностей обследованных больных. 1-й из них характеризовался враждебны отношением к окружающим, которое не проявлялось в поведении; 2-ой – эгоизмом, эгоцентризмом, нарциссизмом; 3-ий – способностью к глубоким эмоциональным отношениям, миролюбием, мягкосердечием и добротой. Сочетание 1-го и 2-го комплексов отмечалось у 18,8% больных ИБС.

Среди больных с гипонозогнозией ни у одного больного не был обнаружен 3-ий комплекс, 2-ой комплекс выявлялся у всех больных ИМ и лишь у 44,4% больных Ст (р < 0,02). При этом у больных ИМ в 89,5% случаев отмечено сочетание 2-го комплекса с 1-м, а также обнаружена наибольшая частота использования психологических защитных механизмов: вытеснение – 35,0%; рационализация – 25,0%; проекция – 15,0%. Полученные результаты подтверждают клинические наблюдения А.Б. Смулевича (1992), свидетельствующие о представленности невротического варианта гипонозогнозии у больных ИМ нарциссическим синдромом “прекрасного равнодушия”. Феномен нарциссической личности, по мнению Е.Д. Соколовой (1989), составляет, прежде всего, эгоизм и эгоцентризм, являющиеся по данным В.Я. Семке (1988), Н.Д. Лакосиной, М.М. Труновой (1994) облигатными истеро-характерологическими признаками, обеспечивающими истерические формы реагирования.

Таким образом, выявление у больного ИМ сочетания особенностей 1-го и 2-го комплексов может способствовать своевременной коррекции истерических проявлений в структуре гипонозогнозии.

Кроме нарциссического комплекса идеального физического здоровья Э.Фроммом (1994) выделялась форма негативного нарциссизма, “при которой человек находится в постоянной тревоге за свое здоровье вплоть до ипохондрии”. С этим может быть связано то, что среди больных Ст с гипернозогнозией также обнаружено преобладание носителей 2-го комплекса – 53,3%. Этих больных, по заключению СМОЛ-Эксперт, отличало от больных ИМ с гипернозогнозией внушаемость, склонность к фантазированию, а также преобладание характерной реакции на эмоциональное напряжение в виде развития соматических симптомов (52,2% и 14,3%, р < 0,02). Выявление этих особенностей у больного Ст может способствовать своевременной коррекции истеро-ипохондрических проявлений в структуре гипернозогнозии.

Важно отметить, что 3-й комплекс преобладал лишь среди лиц с адекватным реагированием на заболевание, составив 66,7% у больных Ст и 49,2% у больных ИМ.

По мере нарастания соматических расстройств (стаб.СТ – прогр.Ст – ИМ неосл. – ИМ осл.) среди больных данных групп обнаружено увеличение числа носителей 1-го комплекса (5,4% - 26,9% - 28,8% - 42,5%) и 2-го комплекса (32,4% - 41,3% - 46,6% - 51,1%) при тенденции к уменьшению числа носителей 3-го комплекса (40,5% - 34,8% - 21,9% - 19,1%). Это свидетельствует о наибольших трудностях формирования оптимального врачебного контакта и проведения психологической реабилитации у больных с наиболее острыми и осложненными формами ИБС.

Сравнительное изучение влияния остроты и осложненности течения основного заболевания на психическое состояние больных Ст и ИМ позволило выявить, что большая острота соматических расстройств у больных прог.Ст, по сравнению с больными стаб.Ст сопровождалась увеличением числа лиц с гипонозогнозией на 19,6% (19,6% и 0,0%, р < 0,05), а также лиц с гипернозогнозией на 29,0% (58,7% и 29,7%, р < 0,05). В тоже время большая острота и тяжесть соматического состояния больных ИМ осл., по сравнению с больными ИМ неосл., была связана с тенденцией к уменьшению числа лиц с гипонозогнозией на 6,4% (19,2% и 12,8%), а также существенным и достоверным увеличением числа лиц с гипернозогнозией на 35,1% (44,7% и 9,6%, р < 0,01). Это подтверждает сравнительно большую обусловленность характера соматического состояния - гипонозогнозии у больных Ст и гипернозогнозии у больных ИМ.

Нарастание нарушений психической адаптации по мере нарастания соматических расстройств у больных Ст и больных ИМ отражалось наибольшим повышением психопатологических профилей (по КШ), показателей по шкалам теста СМОЛ, дезадаптивных типов отношения к болезни, показателей ситуационной и личностной тревожности у больных прог.Ст и ИМ осл. При этом одним из психометрических параметров, наиболее тесно связанных с соматическим и психологическим состоянием больных ИБС, являлся показатель “Качество жизни”.

Качество жизни больных ИБС. Минимальное снижение показателя КЖ отмечалось у больных стаб.Ст (-4,7+3,1 баллов) и у больных ИМ неосл. (-5,4+2,5), максимальное - у больных прогр.Ст (-9,2+3,5) и у больных ИМ осл. (-9,1+2,9). Показатель КЖ достоверно (р < 0,051 различал больных стаб.Ст и прогр.Ст, и больных ИМ неосл. и ИМ осл.

Тесную связь показателя КЖ с соматическим состоянием больных ИМ подтверждают данные ЭКГ-мониторирования (табл.1). В ходе анализа обнаружено максимальное снижение КЖ у больных с болевой ишемией и минимальное - у больных с безболевой непродолжительной ишемией. При безболевой продолжительной ишемии снижение показателя КЖ оказалось близким по выраженности к таковому у больных с болевой ишемией и достоверно более выраженным, чем у больных с непродолжительной безболевой ишемией. Это позволяет рассматривать изначально низкие показатели КЖ у больных с безболевым течением ИМ в качестве психометрического маркера продолжительной, превышающей 30 мин в сутки депрессии сегмента ST.

Таблица 1. Зависимость показателя “Качество жизни” от эпизодов ишемии миокарда у больных ИМ на 10-12 сутки болезни

N

Выраженность проявлений

“Качество жизни”

1

Боль + депрессия ST (13 чел)

-8,1+2,1

2

Безболевая депрессия ST в течение 40,8+6,9 мин/сутки (7 чел)

-7,2+0,9

3

Безболевая депрессия ST в течение 13,7+4,8 мин/сутки (7 чел)

-4,3+1,2

Достоверность для групп N: 1 и 2 – p > 0,05

1 и 3 – p < 0,05

2 и 3 – p < 0,05

Сравнительный корреляционный анализ взаимосвязи показателей КЖ у больных ИМ и Ст с психометрическими параметрами, отражающими особенности их личностного реагирования на заболевания, позволил установить, что дезадаптивные тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения к болезни (2-ой блок ТОБ), проявляющиеся в реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, “уходом в болезнь”, были достоверно (p < 0,01) отрицательно взаимосвязаны как с КЖ больных Ст (r = -0,71), так и с КЖ больных ИМ (r = -0,52).

Факторами, отрицательно влияющими на КЖ только бальных Ст, оказались враждебность (r = -0,53) и, связанные с ней дезадаптивные ТОБ паранойяльный и дисфорический (r = -0,50 и r = -0,51 соответственно), проявляющиеся крайней раздражительностью, подозрительностью к врачебным предписаниям, агрессивными тенденциями и обвинениями врачей в своем недуге. В ходе динамического исследования установлено, что более существенное отрицательное влияние на КЖ у больных Ст оказывал уровень враждебности на 15-18 сутки (r = -0,58), по сравнению с 2-3 сутками (r = -0,32). При этом обращает на себя внимание то, что повышение враждебности в динамике имело прямую корреляционную связь с выраженностью поведения типа А (r = 0,36). Он преобладал (79,0+13,0) среди лиц с низким КЖ (КЖ < -5 баллов), по сравнению с остальными больными Ст, у которых преобладал тип Б (92,2+16,2 баллов по тесту JAS, p < 0,05).

Исследование корреляций показателей враждебности и КЖ у больных Ст в зависимости от остроты соматических расстройств позволило установить более тесную отрицательную взаимосвязь этих показателей у больных прогр.Ст (r = -0,57) по сравнению со стаб.Ст (r = -0,30). При этом среди больных прогр.Ст число лиц с повышенным уровнем враждебности (> 133 баллов по ШВ) достигало 35,6%, а у больных стаб.Ст - такие лица выявлялись в 2,5 раза реже (13,9%).

У больных ИМ наиболее выраженной отрицательной связью с КЖ обладал показатель ситуационной тревоги. Эта обратная связь была не только наиболее существенной (r = -0,61), но и превышала по силе аналогичную корреляцию в группе больных Ст (r = -0,40). У больных ИМ уровень тревоги на 2-3 сутки оказывал более выраженное отрицательное влияние на КЖ (r = -0,66), чем уровень тревоги на 15-18 сутки (r = -0,42). Это могло быть связано с уменьшением в динамике показателя ситуационной тревоги, который на 2-3 сутки коррелировал с выраженностью поведения типа А (r = 0,41).

Исследование корреляций уровня ситуационной тревоги и КЖ у больных ИМ в зависимости от остроты и тяжести соматического состояния позволило установить более тесную отрицательную взаимосвязь этих показателей у больных ИМ осл. (r = -0,62), среди которых число лиц с повышенным уровнем ситуационной тревоги (> 45 баллов по тесту Спилбергера) достигало 72,0%. У больных ИМ неосл. изучаемая взаимосвязь оказалась слабее (r = -0,45), а повышенная тревога выявлялась в 2,5 раза реже (28,8%, p < 0,01).

Таким образом, снижение КЖ у больных Ст связано с повышением враждебности, а у больных ИМ – с высоким уровнем ситуационной тревоги. При этом враждебность как черта личности была более свойственна больным ИМ, а тревожность – больным Ст. исходя из этого, реабилитационные мероприятия, направленные на повышение КЖ, должны осуществляться дифференцированно в зависимости от клинической формы заболевания, при этом предусматривая психологическую коррекцию возможного повышения враждебности у больных Ст (особенно прогрессирующей) со 2-й недели пребывания в стационаре. У больных ИМ (особенно осложненным) необходимо раннее предупреждение тревожных реакций. Кроме того, должны быть выделены лица с элементами поведения типа А, выраженность которого связана с высоким уровнем тревоги в острейшем периоде ИМ, а у больных Ст – с повышением враждебности.

Необходимо учитывать и психологические факторы положительно связанные с КЖ. По мере нарастания соматических расстройств (стаб.СТ – прогр. Ст – ИМ неосл. – ИМ осл.) у больных данных групп прослеживается тенденция к повышению степени прямой корреляции КЖ с фактором “Настроение” (r = 0,23 - r = 0,42 - r = 0,50 - r = 0,61), а также к уменьшению степени взаимосвязи КЖ у этих больных с показателями эргопатического типа отношения к болезни, отражающего “уход” от болезни в работу (r = 0,73 - r = 0,45 - r = 0,31 - r = 0,20 соответственно). Это свидетельствует о снижении условно-адаптивной роли эргопатического ТОБ и увеличении роли эмоционального состояния в повышении КЖ больных по мере нарастания соматических расстройств. Полученные данные необходимо учитывать для формирования оптимального врачебного контакта с больными ИМ и прогр.Ст и для выработки адекватных рекомендации в отношении профессиональной деятельности больным стаб.Ст.

Изучение поведения типа А у больных ИБС. Отмеченная выше взаимосвязь поведения типа А с психологическими факторами, отрицательно влияющими на КЖ больных Ст и ИМ, послужила основанием к проведению сравнительного анализа корреляционных плеяд показателей типа А и различных психометрических характеристик больных Ст и ИМ. Обнаружено, что тип А имел прямые корреляционные связи с показателями акцентуации характера по возбудимому и по демонстративному типам у больных Ст (r = 0,41 и r = 0,40 соответственно), так и у больных ИМ (r = 0,37 и r = 0,38 соответственно). Это отражало свойственные больным с поведением типа А повышенную импульсивность, демонстративность поведения и тенденцию к вытеснению. В отличие от больных ИМ, у больных Ст тип А был связан с показателями таких типов отношения к болезни, как апатический (r = 0,40), дисфорический (r = 0,36) и паранойяльный (r = 0,34). Это свидетельствовало о пассивном подчинении процедурам лечения при настойчивом побуждении со стороны врачей, о подозрительности к врачебным предписаниям и раздражительности по отношению к медперсоналу. Связанные с типом А показатели дисфорического ТОБ и акцентуаций характера по демонстративному и возбудимому типам в одинаковой степени коррелировали у больных Ст с показателем шкалы субъективного контроля в отношении здоровья и болезни по тесту УСК (r = 0,40), повышение которого свидетельствует, что эти больные связывают надежду на выздоровление не с действиями врачей, а со своими собственными действиями. Таким образом, в признаках социальной дезадаптации у больных Ст с поведением типа А находит отражение отмеченная Friedman M. (1989) связь типа А с амбициозностью и враждебностью. Эти факторы требуют коррекции, поскольку они негативно влияют на готовность больных к сотрудничеству с врачом, снижая эффективность лечения.

У больных ИМ выявлены обратные корреляции типа А с условно-адаптивным гармоническим (r = -0,39) и эргопатическим (r = -0,36) ТОБ. Указанные отрицательные корреляции свидетельствовали о наличии явлений социальной дезадаптации у больных ИМ с типом А, что подтверждалось у них прямыми корреляциями типа А с показателями тревожного ТОБ (r = 0,61) и ситуационной тревоги (r = 0,40). Это отражало тревожное настроение, “жажду” дополнительной информации о болезни, непрерывный поиск “авторитетов” и новых методов лечения, что сочеталось с повышенной активностью, о которой свидетельствовала прямая корреляция типа А с показателем Активности по тесту САН (r = 0,33). Полученные в группе больных ИМ результаты согласуются с данными Tramil J. et.al, 1984, Strube M.J. et.al, 1985, о том, что у лиц типа А в случае утраты контроля над ситуацией и уверенности в своих силах отмечается активный поиск дополнительной информации, сопровождающийся резким возрастанием реактивной тревоги, которая снижает устойчивость к эмоциональному стрессу и приводит к дезадаптивному поведению. Таким образом, в реабилитации больных ИМ с типом поведения А большое внимание должно уделяться малой психотерапии, способствующей восполнению дефицита информации и тем самым снятию эмоционального напряжения.

Особенности отношения больных ИБС к лечебному процессу. Изучение психологических установок больных в отношении лечения осуществлялось по заключениям СМОЛ-Эксперт с учетом таких характеристик, как: 1) трудности контакта с врачом (недостаточная готовность к сотрудничеству с врачом); 2) вероятность преждевременного прекращения лечения; 3) неудовлетворенность лечением; 4) необходимость проведения курсовой психотерапии; 5) стремление к психотерапии; 6) готовность к продолжительному лечению; 7) хороший терапевтический эффект прямого совета и внушения. Данные характеристики были выявлены у 36 больных Ст и у 37 больных ИМ с психопатологическими реакциями на заболевание. В зависимости от клинической формы болезни выявлен различных характер отношения больных к лечебному процессу (табл. 2). Обнаружено, что трудности контактов с врачом диагностируются чаще у больных Ст, чем у больных ИМ, особенно среди лиц с гипонозогнозией (100% больных Ст и 85,7% больных ИМ).

Таблица 2. Отношение больных ИБС к лечебному процессу

 

Показатели

Больные

Ст

n=36

ИМ

n=37

p <

Стаб.

Ст

n=8

Прогр.

Ст

n=28

p <

ИМ неосл.

n=19

ИМ осл.

n=18

p <

Трудности контакта с врачом

72,2

54,1

 

25,0

85,7

0,02

57,9

50,0

 

Вероятность преждевременного прекращения лечения

41,7

46,0

 

50,0

39,3

 

47,4

44,4

 

Неудовлетворенность лечением

36,1

27,0

 

37,5

35,7

 

10,5

44,4

0,05

Необходимость психотерапии

41,7

13,5

0,05

-

53,6

0,05

5,3

22,2

0,05

Стремление к психотерапии

50,0

40,5

 

87,5

39,2

0,05

26,3

55,6

 

Готовность к продолжительному лечению

30,6

10,8

0,05

50,0

25,0

 

10,5

11,1

 

Хороший эффект внушения

19,4

16,2

 

12,5

21,4

 

21,1

11,1

 

Среди больных ИМ чаще диагностировалась вероятность преждевременного прекращения лечения и достоверно реже выявлялась готовность к продолжительному лечению. Последнее, также как и стремление к психотерапии, отражающее позитивную установку пациентов на выполнение врачебных рекомендаций, отмечалось лишь у больных с гипернозогнозией. Среди них по мере нарастания соматических расстройств выявлено уменьшение числа больных, имеющих готовность к продолжительному лечению: в группе стаб.Ст – 50,0%, прогр.Ст - 33,3%, ИМ неосл. - 25,0%, ИМ осл. - 13,3%. Выявленную тенденцию необходимо учитывать в ходе проведения реабилитации наиболее тяжелых больных с гипернозогнозией (прежде всего ИМ), которые у большей мере нуждаются в продолжительном лечении, но не имеют готовности к этому.

Необходимость проведения курсовой психотерапии оказалась достоверно большей среди больных Ст по сравнению с группой больных ИМ. Наиболее неблагоприятные тенденции в этом отношении отмечены среди больных прогр.Ст. Если среди больных стаб.Ст не было выявлено лиц, нуждающихся в психотерапии, при том, что число больных стаб.Ст, стремящихся к данному виду лечения, достигало 87,5%, то в группе больных прогр.Ст отмечено достоверно большая распространенность лиц, нуждающихся в психотерапии - 53,6% при достоверно меньшем числе больных, стремящихся к этому виду лечения - 39,2%. Отмеченная у больных Ст связь нарастания соматических расстройств с уменьшением числа лиц, стремящихся к психотерапии, была взаимосвязана с увеличением числа лиц, имеющих недостаточную готовность к сотрудничеству с врачом. Исходя из этого, важнейшим условием проведения психологической реабилитации, прежде всего больных прогр.Ст, является повышение готовности пациентов к сотрудничеству с врачом. Кроме того, наличие трудностей в контактах с врачом, по-видимому, может рассматриваться в качестве психологического маркера тяжести соматического состояния больных Ст.

Среди больных ИМ по мере нарастания тяжести клинических проявления, также выявлено достоверное увеличение числа лиц, нуждающихся в проведении психотерапии. Однако, в отличии от больных Ст, среди пациентов с более тяжелым течением ИМ выявлено в 2,1 раза больше больных, стремящихся к психотерапии – 55,6%. Кроме того, большая тяжесть соматического состояния у больных ИМ сопровождалась уменьшением числа лиц, имевших недостаточную готовность к сотрудничеству с врачом при достоверном увеличении числа лиц, неудовлетворенных лечением. Исходя из полученных данных одной из задач психологической коррекции эмоционального состояния больных ИМ на этапе внутрибольничной реабилитации является уменьшение неудовлетворенности лечением. Кроме того, неудовлетворенность лечением, по-видимому, может быть рассмотрена в качестве психологического маркера тяжести клинических проявлений у больного ИМ.

Клинико-психометрическая оценка применения препарата ПИКАМИЛОН. Пикамилон (натриевая соль N–никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты) в таблетированной форме, в суточной дозе 0,06 г применялся в комплексном лечении 15 больных Ст с гипернозогнозией и 10 больных ИМ неосл. с гипонозогнозией. Психометрические параметры тестов (СМОЛ, САН, УСК и теста тревожности Спилбергера), выбранных с учетом ноотропных и психотропных свойств препарата [Коркина М.В., Бодарева В.В., 1989; Ковалев Г.В., 1990, Ерохина Л.Г., 1993], оценивались в динамике на 2-3 и 15-18 сутки. Пикамилон добавлялся к базисной терапии на 2 сутки после первичного обследования. Из числа больных, обследованных в те же, формировалась группа контроля в количестве 15 больных Ст и 10 больных ИМ неосл. путем подбора идентичных по соматическому и психологическому состоянию пар сравнения. По данным клинико-инструментальных исследований существенных изменений в динамике соматического статуса больных на фоне базисной терапии и малых доз пикамилона по сравнению с контрольной группой не наблюдалось.

У больных Ст с гипернозогнозией, принимавших пикамилон, отмечена положительная динамика психического состояния в виде уменьшения выраженность кардиофобического, тревожного, истеро-ипохондрического и астенического синдромов. Это подтверждалось тем, что в группе вмешательства, в отличии от группы контроля, обнаружено достоверное (р < 0,05) снижение СМОЛ-профиля по шкалам: ипохондрии - на 5,8+3,7; депрессии - на 4,3+2,1; истерии - на 2,7+1,2 балла, что свидетельствовало об уменьшении уровня тревожности, напряженности, улучшении психологической адаптации больных. Если в контрольной группе отмечалось повышение уровня тревоги по тесту Спилбергера на 3,2+2,1 и снижение показателя “Самочувствие” на 4,3+2,3 балла, то в группе вмешательства тревога уменьшилась на 1,8+1,3 (р < 0,05), а показатель “Самочувствие” возрос на 10,2+6,9 балла (р < 0,02). Это сопровождалось повышением общего уровня субъективного контроля у лиц, принимавших пикамилон на 0,8+1,0 при его снижении в контрольной группе на 0,7+0,6 балла (р < 0,02). Таким образом, сочетание транквилизирующего и психотонизирующего свойств пикамилона проявилось в уменьшении тревожности, улучшении самочувствия, повышении самостоятельности и уверенности больных в себе и своих силах. К концу пребывания в стационаре адекватный вариант нозогнозии отмечался у 9 больных в группе вмешательства, тогда как в контрольной группе адекватное реагирование на болезнь сформировалось лишь у 5 человек.

У больных ИМ с гипонозогнозией, по заключениям СМОЛ-Эксперт на 2-3 сутки преобладали антагонистичность, конфликтность, агрессивность, нетерпеливость, сниженный самоконтроль и повышенная самооценка. На фоне приема пикамилона отмечена положительная динамика в отношении этих патохарактерологических реакций. В группе вмешательства в отличие от группы контроля выявлено снижение СМОЛ-профиля по шкале 4 (импульсивности) на 7,3+4,5 балла (р < 0,01). Это отражало улучшение социальной адаптации больных ИМ с гипонозогнозией на фоне приема пикамилона. По заключениям СМОЛ-Эксперт к 18 суткам у больных группы вмешательства начали преобладать: решительность, реалистичность, хороший самоконтроль, упорство. В качестве менее вероятных особенностей отмечены: попытки диссимуляции, независимость, антагонистичность, которые сохранялись в качестве преобладающих характеристик у больных контрольной группы. Показатель недостаточной готовности к сотрудничеству с врачем выявляющийся у 60% больных контрольной группы, снизился до 10% в группе вмешательства. Эти данные свидетельствуют о наличии мягкого седативного компонента в транквилизирующем действии препарата.

Таким образом, применение пикамилона в комплексном лечении способствует формированию адекватного реагирования на заболевание у больных Ст с гипернозогнозией, а у больных ИМ неосл. с гипонозогнозией, кроме того и улучшению контакта с врачом.

ВЫВОДЫ

1) Многоуровневое клинико-психологическое и компьютеризированное психометрическое исследование психического состояния и личностных особенностей больных ИБС на этапе внутрибольничной реабилитации позволяет давать объективную оценку проявлений психической дезадаптации больных, а также характера взаимосвязей соматических и психологических факторов с особенностями личностного реагирования на заболевание.

2) Гипонозогнозия чаще наблюдалась среди больных инфарктом миокарда, а гипернозогнозия - среди больных стенокардией, что связано с особенностями личности пациентов: у больных стенокардией – с более высоким уровнем личностной тревожности, а у больных инфарктом миокарда – с более высоким уровнем общей враждебности и реализацией психологической защиты по механизму вытеснения.

3) У больных с психопатологическими проявлениями обнаружено преобладание таких личностных особенностей, как эгоизм, эгоцентризм, нарциссизм и скрытая враждебность. Гипернозогнозия у больных стенокардией в большей мере определяется личностными особенностями пациентов, а у больных инфарктом миокарда - тяжестью соматического состояния, в то время как гипонозогнозия у больных стенокардией в большей мере обусловлена тяжестью соматического состояния, а у больных инфарктом миокарда - личностными особенностями пациентов.

4) Выявлено своеобразие проявлений поведения типа А у больных стенокардией и инфарктом миокарда: у больных стенокардией тип А связан с выраженностью апатического, паранойяльного, дисфорического типов отношения к болезни и степенью нарастания уровня враждебности, а у больных инфарктом миокарда – с тревожным типом отношения к болезни и высоким уровнем ситуационной тревоги в острейшем периоде заболевания.

5) У больных стенокардией специфическим фактором, связанным со снижением показателя “Качество жизни” (КЖ), является враждебность, а у больных инфарктом миокарда – ситуационная тревога, дезадаптивная роль которых возрастает по мере усугубления соматических расстройств (стабильная Ст – прогрессирующая Ст – неосложненный ИМ – осложненный ИМ). Фактором, связанным с повышением КЖ, является эргопатический тип отношения к болезни, условно-адаптивная роль которого уменьшается по мере нарастания соматических расстройств, в то время как роль фактора “Настроение” увеличивается.

6) Прослежена зависимость показателя “Качество жизни” от суточной продолжительности эпизодов безболевой ишемии, составившего -7,2+0,9 баллов в группе больных инфарктом миокарда с безболевой депрессией ST в течение 40,8+6,9 мин/cутки и -4,3+1,2 балла в группе больных инфарктом миокарда при безболевой депрессии ST в течение 13,7+4,8 мин/сутки.

7) Среди больных с психопатологическими реакциями на болезнь большая тяжесть соматических проявлений сопровождается по заключениям СМОЛ-Эксперт: при инфаркте миокарда увеличением числа лиц, неудовлетворенных лечением (ИМ неосложненный - 10,5%, ИМ осложненный - 44,4%), а при стенокардии – увеличением числа лиц, имеющих трудности в контакте с врачем (стабильная Ст - 25,0%, прогрессирующая Ст - 85,7%). В связи с этим психологическая коррекция у больных стенокардией должна быть направлена на повышение готовности к сотрудничеству с врачом, а у больных инфарктом миокарда – на уменьшение неудовлетворенных лечением.

8) При психопатологических реакциях на заболевание наибольшая необходимость и наибольшие трудности в проведении психотерапии по заключениям СМОЛ-Эксперт выявлены у больны прогрессирующей стенокардией. Среди больных стенокардией по сравнению с группой больных инфарктом миокарда обнаружено большее число лиц, нуждающихся в курсовой психотерапии (41,7% и 13,5% соответственно), количество которых увеличивалось по мере нарастания соматических расстройств, достигая максимума среди больных прогрессирующей стенокардией (53,6%). Среди больных с осложненным инфарктом миокарда число лиц, стремящихся к психотерапии (55,6%) было в 2,1 раза меньше, чем среди больных с неосложненным течением заболевания, а среди больных прогрессирующей стенокардией – в 2,2 раза меньше, чем среди больных со стабильной стенокардией (87,5%).

9) Клинико-психометрическое изучение влияния препарата ПИКАМИЛОН выявило, что он способствует формированию адекватной реакции на заболевание. У больных стенокардией с гипернозогнозией уменьшается тревожность, повышаются показатели Самочувствия и общего уровня субъективного контроля, улучшается психологическая адаптация. У больных инфарктом миокарда с гипонозогнозией уменьшается выраженность социальной дезадаптации, улучшается контакт с врачом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В ходе расспроса и наблюдения за больными ИБС целесообразно выделение лиц с неадекватными (гипо- гипернозогнозическими) вариантами реагирования на болезнь и определение у этих больных ведущих психопатологических синдромов по методике Клиническая Шкала.

2) На этапе внутрибольничной реабилитации целесообразно проведение многоуровневой оценки психического состояния и личностных свойств больных ИБС на основе клинико-психометрического исследования. При этом особого внимания требуют пациенты с гипонозогнозией, наиболее часто имеющие трудности в контакте с врачом.

3) Для повышения качества жизни больных стенокардией, особую важность представляет коррекция враждебности как компонента личностного реагирования на болезнь, а для больных инфарктом миокарда - коррекция тревожных реакций.

4) В рамках комплексной терапии больных ИБС рекомендуется применение препарата ПИКАМИЛОН (таблетированная форма в дозе 0,02 г. 2-3 раза в сутки) при повышенном уровне тревоги и напряженности межличностных отношений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Возможности использования компьютерных психодиагностических систем в изучении особенностей психологического статуса больных ИБС // Сборник научных трудов "Кибернетика в кардиологии". Москва, 1992, с. 93-102. (Соавт. Дмитриев Д.В., Степанова Л.В., Вершинин А.А., Пеленицын А.Ю.).

2) Возможности компьютерных психодиагностических систем в изучении ИБС // Тезисы докладов научно-практической конф. "Психосоматические аспекты кардиологии". Тверь, 1993, с.39-40 (Соавт. Гасилин В.С., Зайцев В.П.).

3) Коронарный тип поведения как модель изучения биоповеденческого обеспечения техногенной цивилизации и его роль в развитии ИБС // Тезисы докладов Международной научной конференции "Учение В.И. Вернадского и современная экологическая ситуация". Акмола-Боровое, 1993, с. 123-125. (Соавт. Арутюнов Г.П., Дмитриев Д.В., Корсунский С.Б.)

4) Динамика личностных реакций на болезнь у пациентов с ИБС в зависимости от выраженности и остроты клинических проявлений // Тезисы докладов научно-практической конференции "Новое, прогрессивное в практику здравоохранения". Ульяновск, 1993, с. 208-209 (Соавт. Дмитриев Д.В., Степанова Л.В., Вершинин А.А., Корсунский С.Б.).

5) Клинико-психометрическая оценка особенностей психологического статуса больных ИБС // Тезисы докладов научно-практической конференции "Психосоматические аспекты кардиологии". Тверь, 1993, с. 50-51. (Соавт. Дмитриев Д.В., Степанова Л.В., Вершинин А.А., Корсунский С.Б., Пеленицын А.Ю.).