На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МАЗУР

Вера Вячеславовна

 

 

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ СВЯЗЬ С ОСОБЕННОСТЯМИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

 

 

 

14.00.06 - кардиология

 

 

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тверь - 1998

 

 

 

Работа выполнена в Тверской Государственной медицинской академии

 

 

 

 

Научные руководители: заслуженный деятель науки

Российской Федерации,

доктор медицинских наук,

профессор В.С. Волков;

доктор медицинских наук Т.А. Айвазян

 

 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Шпак;

доктор медицинских наук,

профессор Е.М. Евсиков

 

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

 

 

 

Защита диссертации состоится “17” марта 1998 г. в ч. на заседании диссертационного совета К 084.38.01) при Тверской медицинской академии (170642, Тверь, ул. Советская 4).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской медицинской академии

 

 

 

Автореферат разослан “ 1998 г.

 

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент А.А. Эхте

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На протяжении многих лет гипертоническая болезнь (ГБ) рассматривалась как типичное психосоматическое заболевание, при котором "нарушение функции ("невроз") высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих артериальное давление (АД), играет решающую роль..., а инициатором нарушения является травматизация сферы высшей нервной деятельности и ее перенапряжение" [Ланг Г.Ф., 1950, С.53-64]. Накопление данных об участии генетических и средовых факторов в развитии ГБ изменило представление о роли хронического психоэмоционального перенапряжения в этиологии заболевания. Психический стресс признается одним из факторов внешней среды, способствующих прогрессированию ГБ, но не рассматривается в качестве необходимого условия для ее возникновения [Christian J., 1985, Steptoe А., 1986]. При таком подходе невротические нарушения, которые во многом определяют клиническую картину ГВ, представляются в такой же мере вторичными по отношению к артериальной гипертонии, как и изменения сосудов, сердца, почек [Гогин Е.Е., 1991].

Однако вопрос о механизмах развития невротических нарушений при ГБ до сих пор остается открытым и требует изучения, поскольку эффективное проведение лечебно-профилактических мероприятий невозможно без учета психологического статуса больного и причин вызывающих его изменения [Николаева В.В., 1987]. В связи с этим приобретает актуальность изучение влияния психологических особенностей личности больного ГБ на клиническую картину заболевания, в частности, - на характер предъявляемых им жалоб. Исследование взаимосвязи между особенностями клинической картины ГБ и психическим статусом больного может способствовать раннему выявлению и своевременной коррекции психопатологических нарушений, что, как известно, является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятия [Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989].

Цель исследования. Изучить механизмы развития невротических нарушений при гипертонической болезни и характер отражения психологических особенностей личности больного в клинической картине заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить патофизиологический смысл и клиническое значение показателей суточного мониторирования АД при развитии у больных ГБ вторичных изменений со стороны сердца.

2. Исследовать влияние соматического состояния больных ГБ на их психический статус и отношение к заболеванию.

3. Уточнить роль вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии невротических нарушений у больных ГБ.

4. Определить характер отражения в предъявляемых больным ГБ жалобах особенностей его психического статуса и отношения к заболеванию.

5. Выяснить связь головных болей с особенностями соматического состояния и психического статуса больных ГБ.

Научная новизна. Впервые изучена взаимосвязь между показателями суточного мониторирования АД и психическим статусом больных ГБ. Показано, что психологические особенности личности больного ГБ не оказывают существенного влияния на эффективность проводимой в условиях стационара гипотензивной терапии. Доказано, что уменьшение величины ночного снижения АД связано со стойким повышением периферического сосудистого сопротивления. Выяснена роль изменений со стороны сердца и связанных с ними нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности в развитии невротических расстройств при ГБ. Изучен характер отражения в предъявляемых больным ГБ жалобах особенностей его психического статуса и отношения к заболеванию.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют исходя из тяжести соматического состояния больного ГБ и характера предъявляемых им жалоб составить представление о тех особенности его психического статуса и отношения к заболеванию, которые важно учитывать при выборе лечебно-профилактических мероприятий. Использование раскрытых в настоящем исследовании взаимосвязей при интерпретации результатов суточного мониторирования АД дает возможность ориентировочно оценить тяжесть поражения сердца, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и выраженность психовегетативных нарушений у больных ГБ.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Прогрессирование соматических нарушений при ГБ сопровождается закономерным нарастанием невротических расстройств и изменением отношения к болезни.

2. Одной из причин появления невротических нарушений при ГБ является устойчивое повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, призванное обеспечить поддержание адекватного сердечного выброса в условиях увеличенной постнагрузки.

3. Длительное повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы ограничивает адаптационные возможности системы кровообращения, что проявляется уменьшением величины ночного снижения АД, повышением вариабельности АД в дневные часы и ее уменьшением во время сна.

Апробация работы. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу кардиоревматологического отделения ГП ОКБ г. Твери и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии Тверской медицинской академии. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Тверского областного общества терапевтов (1997, 1998). Результаты исследований отражены в 5 публикациях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Список использованной литературы содержит 178 источников, в том числе 66 работ отечественных и 112 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 178 больных ГБ (мужчины, средний возраст 47.4+1.2 года), из которых у 30 (16.9%) человек, в соответствии с классификацией ВОЗ (1978) была диагностирована I стадия заболевания, у 82 (46.1%) - II, у 66 (37.1%) - III стадия.

Для оценки соматического состояния больных с помощью ультразвукового исследования сердца аппаратом ЭКС-02 определялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка и основные показатели центральной гемодинамики: сердечный индекс (СИ) и индекс периферического сопротивления (ИПС) .

Тонус вегетативной нервной системы (ВНС) оценивался с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), основанной на измерении 100 кардиоинтервалов с последующим расчетом статистических характеристик полученного вариационного ряда. В настоящем исследовании использовались амплитуда моды (АМо), которая отражает активность симпатического отдела ВНС, и вариационный размах (ВР), связанный с уровнем активности ее парасимпатического звена.

Мониторирование АД проводилось с помощью аппарата ВР-3400 (Медсофт, Москва) в условиях свободного двигательного режима и продолжалось в среднем 26.3+1.2 ч. Интервал между измерениями АД равнялся 30 мин в период бодрствования и 60 мин во время сна. По результатам мониторирования рассчитывались средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за дневные (с 7 до 23 ч) и ночные часы (с 23 до 7 ч). Вариабельность АД в указанные периоды оценивалась по величине коэффициента вариации (КВ), равного процентному отношению стандартного отклонения варьирующей величины к ее среднему значению. Для оценки циркадных изменений АД рассчитывалась величина его ночного снижения (НСАД), равная процентному отношение разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному.

Психологический статус изучался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ; Зайцев В.П., 1981), обеспечивающего оценку по восьми клиническим (1 - ипохондрии, 2 - депрессии, 3 - истерии, 4 - асоциальной психопатии, 6 - паранойяльных изменений, 7 - психастении, 8 - шизоидности, 9 - гипомании) и трем корригирующим (L, F, К) шкалам.

Для изучения типа личностных реакций на болезнь использовался опросник Ленинградского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Опросник позволяет получить оценки по 12 шкалам, каждая из которых соответствует одному из типов отношения к болезни, представленных в классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1983). Шкалы гармонического (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (З) отношения к болезни отражают типы реагирования, характеризующиеся незначительной социальной дезадаптацией больного в связи с заболеванием. Дезадаптивные типы реагирования интрaпсихической направленности отражают шкалы тревожного (Т), ипохондрического (И), неврастенического (Н), меланхолического (М) и апатического (А) отношения к болезни, а дезадаптивные типы реагирования интерпсихической направленности - шкалы сенситивного (С), эгоцентрического (Я), паранойяльного (П) и дисфорического (Д) отношения к болезни.

Профиль шкальных оценок характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения к болезни, в котором интегрируются практически все психологические категории, входящие в приятие "внутренняя картина болезни".

Обследование проводилось в условиях стационара без отмены плановой гипотензивной терапии.

Результаты обработаны на IBM-совместимом персональном компьютере с помощью пакета статистических программ "Statgraphiks" v.3.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Психосоматические соотношения у больных ГБ в зависимости от особенностей поражения сердца.

Для изучения взаимосвязи между соматическим и психическим статусом больных ГБ весь контингент обследованных был разделен на три группы. В 1-ю группу (30 чел; средний возраст 22.4+1.6 года) вошли больные, у которых при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца изменений не было выявлено (ТМЖП - 9.1+0.2 см, КДР 5.3+0.2 см), во 2-ю (76; 45.7+1.5) - больные с гипертрофией миокарда левого желудочка (ТМЖП - 1.2+0.04, по сравнению с 1-й группой р<0.01, КДР - 5.4+0.1), в 3-ю (72; 5З.3+1.2) - больные, у которых наряду с гипертрофией миокарда (ТМЖП - 1.2+0.03, по сравнению с 1-й группой р<0.01) отмечалась дилятация полости левого желудочка (КДР - 5.9+0.1, по сравнению с 1-й и 2-й группой р<0.01) .

Для больных 1-й группы был характерен гиперкинетический тип кровообращения (СИ - 4.11+0.19 л/мин*м2, ИПС - 562.1+40.1 дин*см-5-1-2) и сбалансированное влияние симпатического (АМо - 44.83+8.08%) и парасимпатического (ВР - 0.24+0.04 с) отделов ВНС на сердечный ритм.

У больных 2-й группы превалировал эукинетический тип кровообращения (СИ - 2.99+0.22, ИПС - 1046.0+160.0, оба р<0.05), а в регуляции сердечного ритма преобладали симпатические влияния (АМо 54.80+4.13, р<0.05, ВР - 0.21+0.03).

В 3-й группе больных отмечалось дальнейшее повышение тонуса симпатического отдела ВНС (АМо - 64.51+4.19, р<0.05) при одновременном снижении тонуса ее парасимпатического отдела (ВР 0.13+0.01, р<0.01). Показатели ЦГД по сравнению с 2-й группой существенно не изменялись (СИ 2.87+0.26, ИПС - 1171.9+151.4).

Таким образом, у больных ГБ появление и прогрессирование изменений со стороны сердца сопровождается снижением его пропульсивной способности, повышением периферического сосудистого сопротивления и нарастанием тонуса симпатического отдела вне. Можно полагать, что усиление симпатических влияний на сердце играет компенсаторную роль, обеспечивая поддержание адекватного сердечного выброса в условиях повышенной постнагрузки.

По данным СМАД, нарастание соматовегетативных нарушений у больных ГБ сопровождается снижением эффективности гипотензивной терапии, особенно - в ночные часы (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью

 

Показатель

Группа больных

1-я

2

3-я

САД, мм рт.ст.

днем

ночью

134.9+2.6

119.4+3.4

139.8+1.8

128.2+2.6*

142.8+2.4*

137.8+2.8**#

ДАД, мм рт.ст.

днем

ночью

83.2+1.5

70.7+2.0

91.6+1.1**

82.5+1.5 **

89.7+1.6*

84.3+1.8**

НС САД, %

12.8+1.6

8.9+1.0**

1.5+1.4**##

НС ДАД, %

16.1+1.9

10.3+1.2**

5.0+1.3**##

КВ САД, %

днем

ночью

10.8+0.5

11.1+0.9

10.2+0.3

8.9+0.4*

11.0+0.5

9.8+0.6

КВ ДАД, %

днем

ночью

13.4+0.7

15.5+1.4

12.6+0.4

11.1+0.5**

12.5+0.4

12.1+0.8*

Примечание. Достоверные различия с 1-й группой: * р<0.05, ** р<0.01

Достоверные различия с 2-й группой: # р<0.05, ## р<0.01

Так, средний уровень САД в ночные часы у больных 2-й группы был на 7.4% выше, чем в 1-й, а в 3-й - на 7.5% выше, чем во 2-й (оба р<0.05).

Соответствующие различия в дневные часы составили 3.6 и 2.1% и оказались статистически незначимыми. Средний уровень ДАД у больных 2-й и 3-й группы практически не отличался, однако, был существенно выше, чем у больных 1-й группы (днем соответственно на 10.4 и 7.8%, ночью на 16.7 и 19.2%, все р<0.05).

Меньшая эффективность гипотензивной терапии в ночное время вероятно связана с особенностями циркадного ритма АД в группах больных с различным состоянием миокарда левого желудочка. По данным СМАД (табл. 1), у большинства больных ГБ сохраняется естественная суточная динамика АД, характеризующаяся повышением его среднего уровня в период бодрствования и снижением во время сна.

Однако величина НСАД закономерно уменьшается по мере нарастания изменений со стороны сердца. Между тем известно, что развитие гипертрофии миокарда и мышечной оболочки артериол происходит параллель но [Шхвацабая И.К., 1982]. Это дает основания полагать, что уменьшение величины НСАД при прогрессировании ГБ отражает развитие морфологических изменений в сосудистой стенке, обуславливающих стабилизацию артериальной гипертонии из-за стойкого повышения периферического сосудистого сопротивления. В пользу данного предположения свидетельствуют и результаты корреляционного анализа, показавшего наличие весьма тесной связи между ИПС и величиной НС САД и ДАД (r = -0.62 и -0.65, оба р<0.01) .

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют, что дневная вариабельность АД, которая, как известно [Горбунов В.М., 1997], отражает кратковременные колебания АД, связанные с повседневной деятельностью человека, в рассматриваемых группах больных практически не различалась. Однако следует учесть, что в условиях свободного двигательного режима физическая активность больного существенно снижается при нарастания тяжести его соматического состояния. Поэтому отсутствие различий между группами больных ГБ, выделенными в зависимости от тяжести их соматического состояния, можно объяснить снижением адаптационно-приспособительньных возможностей системы кровообращения, которая на незначительные физические нагрузки отвечает выраженным повышением АД. Иначе говоря, снижение толерантности к физической нагрузке у больных ГБ проявляется повышением вариабельности АД в период бодрствования.

Ночная вариабельность АД оказалась более низкой в группах больных с гипертрофией и дилятацией левого желудочка сердца (табл. 1). По данным корреляционного анализа снижение ночной вариабельности АД ассоциируется с уменьшением СИ (r = 0.33), нарастанием ИПС (r = -0.24) и повышением АМо (r = -0.21, все р<0.05), отражающей тонус симпатического отдела ВНС.

Прогрессирование соматовегетативных нарушений сопровождалось закономерным повышением усредненного профиля СМОЛ на шкалах невротической триады (рис. 1). В 1-й группе больных ГБ показатели по 1-й, 2-й и 3-й шкале равнялись соответственно 49.8+1.0, 46.2+1.5 и 54.4+1.5 Т-баллам. Во 2-й группе соответствующие показатели возрастали до 55.0+1.1, 51.3+1.3 и 57.9+1.3 (по сравнению с 1-й группой все р<0.05), а в 3-й группе - до 62.1+1.2, 59.0+1.7 и 65.0+1.1 (по сравнению с 2-й группой все р<0.01) .

Следует отметить, что независимо от наличия и характера вторичных изменений со стороны сердца, профиль СМОЛ характеризовался сочетанием доминирующего пика на 3-й шкале и дополнительного на 1-й с относительным снижением на 2-й шкале. Такая конфигурация отражает устранение тревоги (снижение профиля на 2-й шкале) за счет ее соматизации (пик на 1-й шкале) и вытеснения (пик на 3-й шкале).

Рис. 1. Усредненные профили СМОЛ больных гипертонической болезнью.

Здесь и на рис. 2 - сплошная линия - 1-я группа больных, штриховая 2-я, штрих-пунктирная - 3-я группа. Одной звездочкой помечены достоверные (р<0.05 и выше) различия между 1-й и 2-й группами больных, двумя - между 2-й и 3-й.

Особый интерес представляет взаимосвязь между оценками по большинству клинических шкал СМОЛ и вариабельностью АД в ночное время. Достоверная отрицательная корреляция ночной вариабельности САД и ДАД была выявлена с уровнем профиля на 1-й (r = -0.32 и -0.31), 2-й (r = -0.30 и -0.31), 3-й ( r = -0.30 и -0.27), 4-й (r = -0.29 и -0.21), 7-й (r = -0.25 и -0.21) и 8-й (r = -0.30 и. -0.28, все р<0.05) шкалах.

Тревога возникает как, субъективное отражение нарушенного нейрогуморального равновесия, одним из объективных проявлений которого служит усиление синтеза норадреналина [Березии Ф.Б. и др., 1976], свидетельствующее об активации симпатического отдела ВНС. С учетом выявленного в настоящем исследовании параллелизма изменений соматовегетативного и психического статуса, можно полагать, что нарастание невротических расстройств при прогрессировании ГЕ связано с соматогенно обусловленной симпатикотонией, призванной, как отмечалось выше, обеспечить поддержание адекватного сердечного выброса в условиях повышенной постнагрузки.

Известно, что характерным признаком тревожных расстройств являются нарушения сна [Карвасарский Б.Д., 1990], в частности, - уменьшение продолжительности периодов так называемого быстрого сна, во время которого наряду с изменениями электроэнцефалограммы наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД [Вейн А.М., 1991]. Можно полагать, что уменьшение общей продолжительности быстрого сна приводит к уменьшение числа приходящихся на его долю измерений АД, чем и обусловлено снижение вариабельности последнего.

Параллельно с изменениям психологического статуса трансформировалось и отношение к заболеванию (рис. 2). В 1-й группе больных в усредненном профиле отношения к болезни доминировал пик на шкале анозогнозического типа реагирования (27.8+3.4 балла), свидетельствующий о выраженной тенденции к отрицанию своего заболевания. Во 2-й группе отмечалось снижение профиля по шкале анозогнозического типа реагирования (11.9+2.2, р<0.01) и появление пика на шкале эргопатического отношения к болезни (18.1+2.0), отражающего стремление "уйти" от болезни в работу. В 3-й группе наблюдалось резкое снижение профиля по шкале анозогнозического отношения к болезни (1.9+0.8, р<0.01) и умеренное - по шкале эргопатического типа реагирования (15.2+2.3). Наряду с этим у больных 2-й и 3-й группы отмечалось повышение профиля по шкалам, отражающим дезадаптивные типы реагирования на заболевание как интрапсихической (тревожный, ипохондрический, меланхолический и апатический), так и интерпсихической направленности (эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический типы реагирования).

Рис. 2. Усредненные профили отношения к болезни у больных гипертонической болезнью.

Можно полагать, что формирование анозогнозического отношения к болезни (особенно в ее начальных стадиях, когда выраженные соматические расстройства еще отсутствуют) тесно связано со способностью больных ГБ к устранению тревоги за счет вытеснению из сознания негативной информации (пик на 3-й шкале СМОЛ). Позднее, когда нарушения самочувствия и объективного состояния уже не могут быть проигнорированы больным, в отношении к заболеванию начинают отчетливо проявляться эргопатические тенденции, которые, с одной стороны, позволяют вытеснить мысль о болезни, а с другой, - заслужить одобрение окружающих, что весьма важно для лиц, склонных к демонстративному поведению. Дальнейшее прогрессирование заболевание и связанное с ним снижение трудоспособности ограничивают возможность для "бегства" от болезни в работу, что приводит к нарастанию дезадаптивных компонентов реагирования на заболевание.

2. Жалобы, как отражение внутренней картины заболевания и психического статуса больных ГБ.

Из предъявляемых больными жалоб наиболее типичной была головная боль. Ее отметили 140 (78.6%) обследованных, причем в 20 (11.2%) случаях она выступала в роли моносимптома. Весьма часто встречались жалобы на сердцебиение (78 чел; 43.8%), головокружение (69; 38.8%) и нарушения сна (69; 38.8%). Несколько реже предъявлялись жалобы на одышку (64; 36.0%), боли в области сердца (59; 33.1%) и шум в ушах (44; 24.7%). Быстрая утомляемость и раздражительность лишь в единичных случаях фигурировали среди предъявляемых больными жалоб, однако при активном расспросе они были выявлены соответственно у 59 (ЗЗ.1%) и 55 (30.9%) обследованных. Число жалоб варьировало от одной до девяти, причем 98 (55.1%) больных предъявляли не более 3 жалоб, у остальных 80 (44.9%) - имелось 4 жалобы и более.

Усредненный профиль СМОЛ (рис. 3) в группе больных с небольшим числом жалоб характеризовался наличием пиков на 1-й и 3-й шкале в сочетании с относительно низким уровнем профиля на 2-й. Такая конфигурация (конверсионное V) отражает устранение тревоги за счет ее соматизации и вытеснения с формированием демонстративного поведения. Профиль больных с большим числом жалоб был резко повышен по 7-й шкале и шкалам невротической триады, причем подъем профиля по 2-й шкале был более выраженным, чем по 1-й и 3-й. Вследствие этого вместо конверсионного V появился доминирующий пик на 2-й шкале, сочетание которого с пиком на 7-й и со снижением профиля на 9-й шкале отражает стойкую фиксацию тревожно-депрессивных расстройств.

 

Рис. 3. Усредненные профили СМОЛ больных ГБ, предъявлявших небольшое (сплошная линия) и большое число жалоб (штриховая линия). Здесь и далее звездочками обозначены достоверные различия; * - р<0.05, ** - p<0.01.

Усредненный профиль отношения к заболеванию (рис. 4) у больных с небольшим числом жалоб отражал сочетание стремления "уйти от болезни в работу" (пик на шкале эргопатического типа реагирования) с тенденцией к отрицанию своего заболевания (подъем на шкале анозогнозического отношения к болезни) и озабоченностью тем впечатлением, которое оно может произвести на окружающих (пик на шкале сенситивного отношения к болезни). Профиль больных с большим числом жалоб характеризовался резким снижением по шкалам гармоничного и зргопатического отношения к болезни и диффузным повышением по остальным шкалам, отражая тем самым развитие психологической дезадаптации к заболеванию.

Рис. 4. Усредненные профили отношения к болезни у больных гипертонической болезнью, предъявлявших небольшое (сплошная линия) и большое число жалоб (штриховая линия) .

 

 

В случае головной боли клинико-психологические соотношения носили иной характер. Усредненный профиль СМОЛ (рис. 5) у больных без головных болей (38 человек) имел выраженный подъем в области невротической триады в форме конверсионного V и второй пик на 7-й и 8-й шкале. Такая конфигурация, с одной стороны, свидетельствует о наличии стойких тревожно-фобических расстройств, обусловленных беспокойством за состояние своего здоровья (пик на 1-й шкале), а, с другой, указывает на выраженную дисгармоничность, когда склонность к пунктуальности и снижение социальной спонтанности (7-я шкала) парадоксальным образом сочетаются с демонстративностью, эгоцентричностью и стремлением быть в центре внимания (пик на 3-й шкале) .

Усредненный профиль больных, предъявлявших жалобы на головную боль (140 человек), располагался значительно ниже и характеризовался наличием доминирующего пика на 3-й шкале и дополнительных на 1-й и 7-й. Такая форма профиля свидетельствует об активном, хотя и неполном (пик на 7-й шкале) устранении тревоги (низкий уровень на 2-й шкале) за счет ее вытеснения (пик на 3-й шкале) и соматизации (подъем на 1-й шкале).

Рис. 5. Усредненные профили СМОЛ больных гипертонической болезнью, предъявлявших (сплошная линия) и не предъявлявших жалобы на головную боль (штриховая линия) .

В усредненном профиле отношения к болезни (рис. 6) у больных без головных болей отражалось стремление "уйти в работу" в сочетании с обеспокоенностью тем впечатлением, которое болезнь мажет произвести на окружающих (доминирующие пики на шкале зргопатического и сенситивного отношения к болезни). Наряду с этим прослеживалась тенденция к тревожно-меланхолическому типу реагирования на заболевание. У больных с жалобами на головную боль доминировало анозогнозически-сенситивное отношение к болезни с элементами ипохондрического типа реагирования.

Таким образом, жалобы на головную боль при ГБ свидетельствуют об относительно невысоком уровне тревожности и тенденции к анозогнозическому типу реагирования на заболевание, в то время как иные соматические жалобы ассоциируются с нарастанием невротизации и превалированием дезадаптивных типов реагирования на болезнь.

Столь резкие различия связаны, на наш взгляд, с особенностями внутренней картины болезни, формирующейся на основе существующих в массовом сознании представлений о значении тех или иных нарушений самочувствия для здоровья и жизни.

Головная боль может быть ведущим и даже единственным симптомом не менее чем при 45 заболеваниях [Шток В.Н., 1988], однако на бытовом уровне она прочно ассоциируется с повышением АД. Можно полагать, что такая ассоциация принимает участие в формировании внутренней картины заболевания у больных ГБ, страдающих головными болями. Последние, в силу чрезвычайно широкой распространенности, не ассоциируются в представлениях населения с реальной угрозой для жизни или здоровью и потому не порождает тревожных расстройств, особенно, если причина появления головных болей представляется известной (повышенное АД). в свою очередь и повышенное АД не вызывает особого беспокойства, поскольку рассматривается только как причина довольно неприятных, но не опасных нарушений самочувствия (головные боли).

Рис. 6. Усредненные профили отношения к болезни у больных гипертонической болезнью, предъявлявших (сплошная линия) и не предъявлявших жалобы на головную боль (штриховая линия) .

Можно полагать, что представление больных ГБ о неразрывной связи головных болей с повышенным АД является одним из факторов, препятствующих развитии тревожно-депрессивных расстройств. Напротив, при отсутствии головных болей на передний план выходят иные нарушения самочувствия, в первую очередь - кардиального характера. В отличие от головных болей, боли в области сердца, даже самые "невинные" с точки зрения врача, в массовом сознании прочно связаны с реальной угрозой для здоровья и жизни. Повышенное АД начинает восприниматься как объективное подтверждение весьма серьезного. В целом такое представление о болезни соответствует действительности, однако, в психологическом плане оно чрезвычайно не благоприятно, поскольку предопределяет возникновение психогенных тревожно-депрессивных расстройств.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных ГБ прогрессирование изменений со стороны сердца сопровождается появлением невротических нарушений и развитием психической дезадаптации к заболеванию. Полученные результаты позволяют считать, что невротические расстройства при ГБ являются соматогенными и проявляются, среди прочего, увеличением числа предъявляемых больными жалоб.

ВЫВОДЫ

  1. У больных ГБ снижение адаптационных возможностей системы кровообращения, связанное с развитием вторичных изменений со стороны сердца, проявляется уменьшением величины ночного снижения АД, увеличением вариабельности АД в дневные часы и ее снижением во время сна.
  2. У больных ГБ появление и прогрессирование вторичных изменений со стороны сердца сопровождается закономерным нарастанием тревожно-депрессивных расстройств и трансформацией анозогнозического отношения к болезни в эргопатическое с последующим развитием социальной дезадаптации.
  3. Одной из причин появления невротических нарушений при ГБ является устойчивое повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, призванное обеспечить поддержание адекватного сердечного выброса в условиях увеличенной постнагрузки.
  4. У больных ГБ нарастание тревожно-депрессивных расстройств и развитие социальной дезадаптации к заболеванию сопровождается увеличением числа жалоб соматического характера.
  5. Больные ГБ, не испытывающие головных болей, хуже адаптированы к своему заболеванию и более склонны к развитию невротических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий больным гипертонической болезнью следует учитывать, что появление и прогрессирование изменений со стороны сердца сопровождается закономерным нарастанием невротических расстройств и изменением отношения больного к своему заболеванию. При этом больные без признаков поражения сердца склонны отрицать свое заболевание и пренебрежительно относиться к рекомендациям врача. Для больных с гипертрофией левого желудочка сердца характерна выраженная ориентация на успешную профессиональную деятельность, что может сделать для них неприемлемыми некоторые из лечебно-профилактических рекомендаций. Больные с дилятацией левого желудочка склонны к "уходу в болезнь" и развитию негативных реакций в отношении проводимого лечения.
  2. При анализе предъявляемых больным гипертонической болезнью жалоб следует учитывать, что увеличение их числа свидетельствует не столько о тяжести соматического состояния больного, сколько о наличии у него выраженных невротических расстройств и психической дезадаптации к заболеванию. Больные гипертонической болезнью, не испытывающие головных болей, более склонны к развитию невротических нарушений и, как правило, хуже адаптированы к своему заболеванию.
  3. При интерпретации результатов суточного мониторирования артериального давления следует учитывать, что уменьшение величины ночного снижения артериального давления ассоциируется с выраженными изменениями со стороны сердца и стойким повышением периферического сосудистого сопротивления. Повышение вариабельности артериального давления в период бодрствования свидетельствует о снижении толерантности к физической нагрузке, а уменьшение его вариабельности в ночные часы отражает наличие невротических расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Связь психологических особенностей личности и структуры восприятия головных болей при гипертонической болезни. В кн.: Современные аспекты артериальных гипертензий. Материалы всероссийской научной конференции. -Санкт-Петербург, 1995, C.140-141
  2. Системный подход при анализе результатов многочасового мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией. В кн.: Клиническая и экспериментальная кардиология. Сборник научных трудов. -Тверь, 1996, С.75-78
  3. Роль головной боли в формировании анозогнозического отношения к гипертонической болезни. В кн.: Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием. 1997, С.121 (в соавторстве)
  4. Психосоматические корреляты при гипертонической болезни и их клиническое значение. В кн.: Тезисы докладов I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - Москва, 1997, С.216 (в соавторстве)
  5. О механизмах формирования психосоматических соотношений при гипертонической болезни. Принята в печать журналом "Кардиология" (в соавторстве).
  6. "Минитест" - компьютерная программа для психологического исследования соматических больных. Рац.пред. N1779 от 15 февраля 1996 г.
  7. Способ косвенной оценки среднесуточного уровня систолического артериального давления. Рац. пред. N17B1 от 15 февраля 1996 г.
  8. Способ косвенной оценки среднесуточного уровня диастолического артериального давления. Рац. пред. N17B3 от 15 февраля 1996 г.