Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

 

 

на правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МАНОШКИНА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

 

Антигипертензивный эффект и качество жизни у больных гипертонической болезнью при длительном применении основных антигипертензивных препаратов.

 

 

14.00.06 - кардиология

19.00.04 – медицинская психология

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва - 1994

 

 

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ и МП РФ.

 

 

 

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Метелица

доктор медицинских наук Т.А. Айвазян

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Зайцев

доктор медицинских наук А.А. Александров

 

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

 

 

 

 

Защита диссертации состоится 19 октября 1994 г. в 13 часов на заседании Специализированного совета Д 074.18.01 Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ и МП РФ (101963, Москва, Петроверигский пер., 10)

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ и МП РФ

 

 

 

Автореферат разослан “ 1994 г.

 

 

 

 

 

Ученый секретарь

Специализированного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одно из ведущих мест в современной кардиологии занимает проблема лечения гипертонической болезни (ГБ). Это связано с широкой распространенностью заболевания, которое выявляется у 20-25% взрослого населения. Стабильная форма артериальной гипертензии, особенно умеренная и значительная, требует постоянного контроля артериального давления (АД) с помощью фармакологических и нефармакологических мероприятий, поскольку она является основным фактором риска развития ишемической болезни сердца и может привести к таким фатальным осложнениям, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, почечная и сердечная недостаточность, а также является одной из причин временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако длительный прием антигипертензивных препаратов (АГП) больными ГБ хотя и приводит к достаточному снижению АД, но в ряде случаев может сопровождаться ухудшением самочувствия, снижением физической активности больного, нарушением половой функции, а также вызвать другие нежелательные явления, что может привести к прерыванию больным лечения или вообще отказу от него. Поэтому при назначении АГП больным ГБ важно учитывать влияние терапии на качество жизни (КЖ) больных. Имеющиеся в литературе данные о влиянии АГП на КЖ больных немногочисленны, порой противоречивы, что требует дальнейшего изучения проблемы. В связи с этим особую важность приобретает разработка дифференцированных подходов к назначению антигипертензивной терапии больным ГБ, которые позволили бы не только добиваться оптимального антигипертензивного эффекта, но и приводить к улучшению КЖ больных.

Цель исследования: изучение влияния монотерапии основными антигипертензивными препаратами (бета-адреноблокатором пропранололом (ПР), антагонистами кальция нифедипином (НФ) и нитрендипином (НТД), тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом (ГХТ)) на качество жизни больных ГБ при длительном приеме, а также выявление психологических предикторов эффективности лечения этими препаратами.

Задачи исследования.

  1. Изучить динамику КЖ и психологического статуса больных ГБ, а также выраженность антигипертензивного эффекта при длительном приеме следующих антигипертензивных препаратов: а) пропранолола, б) нифедипина, в) нитрендипина, г) гидрохлортиазида.
  2. Провести сравнительный анализ влияния основных антигипертензивных препаратов на КЖ и психологический статус больных ГБ.
  3. Выявить психологические предикторы эффективности терапии основными антигипертензивными препаратами больных ГБ и уточнить показания к их применению.

Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые в нашей стране проведен скрининг основных антигипертензивных препаратов с целью изучения влияния их на КЖ и психологический статус больных ГБ при длительном контролируемом применении; впервые проведен сравнительный анализ влияния антагонистов кальция дигидропиридинового ряда НФ и НТД на КЖ

больных. Получены новые данные о зависимости эффективности медикаментозного лечения от исходного психологического состояния больных, на основе чего выделены психологические предикторы эффективности лечения основными АГП. В соответствии с полученными данными разработаны рекомендации для оптимизации лечения больных ГБ, которые могут быть внедрены в практику здравоохранения.

Практическая значимость.

Показано, что при назначении антигипертензивной терапии больным ГБ необходимо учитывать не только выраженность антигипертензивного эффекта, но и влияние этой терапии на КЖ больных.

Антигипертензивная терапия должна назначаться после предварительного психологического тестирования с целью выбора оптимального препарата для данного больного с учетом его психологического статуса.

Впервые показано, что у больных с невротическими и депрессивными признаками назначение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда нифедипина и нитрендипина и тиазидного диуретика гидрохлортиазида не приведет к желаемому антигипертензивному эффекту.

Показано, что длительный прием нифедипина в основном не оказывает отрицательного действия на КЖ больных ГБ, в то время как гидрохлортиазид при длительном приеме ухудшает КЖ больных, а также усиливает у них психосоциальную дезадаптацию.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику ГНИЦ ПМ МЗиМП РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 14-16 декабря 1993г.), межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ МЗиМП России по апробации кандидатских диссертаций (20 мая 1994г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 52 отечественных и 128 иностранных источников, приложения. Диссертация изложена на 208 страницах машинописи, иллюстрирована 31 рисунком и 59 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика больных.  С помощью комплекса клинических и лабораторных методов было обследовано 60 больных - мужчин в возрасте 30-59 лет (средний возраст - 50,8+0,9), у которых был установлен диагноз гипертонической болезни II стадии по критериям ВОЗ (1978). Диагноз ГБ II стадии устанавливался при наличии хотя бы одного из следующих признаков: в исследование включались больные ГБ II стадии со стабильно повышенными цифрами ДАД в пределах от 95 до 114 мм рт.ст. Средний уровень САД - 158,5+2,2 мм рт.ст., ДАД - 102,4+0,8 мм рт.ст. Количество больных с мягкой АГ (уровень ДАД -95-104 мм рт.ст.) - 68,4%; с умеренной АГ (ДАД - 105-114 мм рт.ст.) - 31,6%. Средняя продолжительность заболевания составила - 13,7+1,2 лет.

Противопоказаниями для включения в исследование являлись: кризовое течение ГБ; течение ГБ с цифрами ДАД 115 и более мм рт. ст.; тяжелое течение ГБ, при котором отмена антигипертензивной терапии могла резко ухудшить состояние здоровья больного; симптоматические АГ; наличие сопутствующих заболеваний, требующих проведения постоянного лечения; нарушение функции печени и почек; наличие противопоказаний для терапии основными АГП.

В стационаре всем больным проводилось комплексное обследование, в результате которого исключался диагноз симптоматической АГ, наличие сопутствующей ИБС или других хронических заболеваний.

Методы исследования. Для оценки КЖ была использована методика "КЖ" [Гладков А.Г. и соавт., 1982]. Для оценки психологического статуса больных применялись: Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981], а также впервые в нашей стране тест HPPQ (Heart

Patients Psycholoqical Qestionnaire) - Психологический опросник для кардиологических больных [R.A.M.Erdman, 82]. Интерпретация результатов тестирования проводилась с помощью компьютерной автоматизированной системы психодиагностики "СМОЛ-Эксперт".

Уровень АД измеряли ртутным сфигмоманометром в положении больного сидя, после 10-минутного периода покоя, трехкратно, с интервалами в 3 минуты. ЧСС определяли пальпаторно также в положении сидя после 10 мин. отдыха.

Тестирование проводилось в стандартных условиях, в первой половине дня в одно и то же время и занимало 30-40 минут.

Для оценки антигипертензивного эффекта использовались следующие критерии: полный эффект - снижение АД ниже 140/90 мм рт.ст.; частичный эффект - снижение ДАД на 10% и более от исходного уровня; неполный эффект - снижение ДАД менее, чем на 10% от исходного. Наличие полного или частичного эффекта расценивалось как эффективное лечение, а неполного - как неэффективное.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM PC-AT (фирма Microsoft, США) с помощью электронных таблиц EXCELL.

При анализе материала были использованы методы математической статистики. Для каждого признака были вычислены основные характеристики: среднее, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего. Вычисление достоверности различий между группами проводилось с использованием Т-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп. Корреляционный анализ проводился с помощью составления корреляционных матриц в статистическом пакете "Statgraphics".

Рандомизационная схема исследования. В работе применялся следующий протокол исследования. За 1-3 недели до включения в исследование всем больным отменялись антигипертензивные препараты. Затем больные получали плацебо в течение 4-х недель. В конце периода плацебо осуществлялась рандомизация согласно схеме, в результате которой больные распределялись в стратификационные группы на основании исходного уровня ДАД (95-104 и 105-114 мм рт.ст.) и возраста (30-49 и 50-59 лет). В зависимости от группы больные получали первым препаратом либо пропранолол в дозе 40-120 мг 2 раза в сутки (средняя суточная доза - 129,2+6,5 мг, либо нифедипин в дозе 20 мг 3-4 раза в сутки (средняя суточная доза - 58,8+2,3 мг), либо нитрендипин в дозе 10-20 мг 1-2 раза в сутки (средняя суточная доза - 26,5+1,8 мг), либо гидрохлортиазид в дозе 25-100 мг

утром (средняя суточная доза - 46,2+5,1 мг). Терапия указанными дозами продолжалась в течение 13-14 недель, после чего препарат отменялся, назначалось вновь плацебо сроком на 4 недели, по истечении которых осуществлялся "перекрест" согласно схеме лечения. В результате каждый из больных получал последовательно монотерапию всеми препаратами, причем между курсами лечения следовал 4-х-недельный период плацебо. Показатели АД и ЧСС измерялись исходно (до начала лечения), в конце периода плацебо и через каждые 4 недели терапии активным препаратом. В эти же сроки снималась ЭКГ и проводилось психологическое обследование с использованием тестов КЖ, СМОЛ и HPPQ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАЦЕБО. На фоне приема плацебо достоверных изменений показателей тестов СМОЛ и HPPQ не произошло. Однако отмечено некоторое снижение показателя по 9-й шкале теста СМОЛ, что свидетельствует об усилении таких особенностей, как надежность, ответственность, конвенциальность, скромность, зависимость.

ПРОПРАНОЛОЛ. На фоне приема ПР в целом по группе произошло достоверное снижение как САД, так и ДАД, а также урежение ЧСС по сравнению с периодом плацебо. К концу 4-х-недельного курса лечения ПР эффект был достигнут у 37,5% больных, к концу 13-14-ти-недельного курса - у 64,1 % больных. При приеме ПР наблюдались следующие побочные действия: симптомы бронхоспазма - у 3 (6,2%) больных, симптом перемежающейся хромоты - у 1 (2,2%) больного, быстрая утомляемость при физической нагрузке - у 1 (2,2%) больного, изжога после приема препарата - у 1 (2,2%) больного. Все вышеперечисленные побочные явления были выражены незначительно и не привели к отмене препарата.

Динамика показателей качества жизни у больных гипертонической болезнью на фоне курса лечения пропранололом. В целом по группе под влиянием монотерапии ПР достоверных изменений показателей КЖ не произошло. При анализе динамики показателей по отдельным подшкалам КЖ выявлено, что некоторое увеличение суммарного показателя КЖ произошло в основном за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться (у 12,2% больных), избегать физических усилий (у 4,9% больных) и ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (у 5,2%). Вместе с тем у этих больных произошло некоторое усиление переживаний в связи с необходимостью ограничений трудовой деятельности и в проведении досуга, ограничений в курении (p<0,05) по сравнению

с периодом плацебо. Противоположно направленная динамика показателей по различным подшкалам КЖ и обусловила отсутствие достоверной динамики суммарного показателя КЖ.

Динамика психологического статуса при лечении пропранололом. К концу 4-й и 13-14-й недели лечения ПР достоверных изменений психологических показателей по данным тестов СМОЛ и HPPQ не произошло.

Анализ зависимости изменений психологического статуса от наличия антигипертензивного эффекта выявил, что у больных, имевших антигипертензивный эффект к концу 4-й недели приема ПР, отмечается тенденция к повышению показателя по 7-й шкале теста СМОЛ - усиление психастенических тенденций, а также (по сравнению с периодом плацебо) повышение показателей по шкалам F и 8-й (p<0,05) и некоторое повышение по 1-й шкале (p<0,1) теста СМОЛ - усиление напряженности, повышение самоконтроля.

В подгруппе больных, не имевших антигипертензивного эффекта к концу 4-х-недельного курса лечения ПР, существенной динамики показателей теста СМОЛ не произошло. По сравнению с периодом плацебо в этой подгруппе к концу 4-х-нед. курса лечения ПР отмечено повышение показателей по шкалам F (p<0,05) и 4-й (p<0,1) теста СМОЛ, что может свидетельствовать о некотором ухудшении психосоциальной адаптации у этих больных. В подгруппе больных, не имевших эффекта к концу 13-14-й недели лечения ПР отмечено некоторое повышение показателя по 2-й шкале теста СМОЛ (p<0,05) по сравнению с периодом

плацебо (в течение которого произошло снижение показателя по этой шкале).

Анализ динамики показателей теста HPPQ к концу лечения ПР в зависимости от наличия антигипертензивного эффекта выявил, что в подгруппе больных, лечившихся эффективно, наблюдалось увеличение показателя по шкале D (p<0,01), что отражает ухудшение настроения и нарастание тревожно-депрессивных тенденций при приеме ПР по сравнению с периодом плацебо. В подгруппе больных, не имевших антигипертензивного эффекта к концу лечения ПР, отмечалось уменьшение показателя по шкале S (p<0,05), что свидетельствует об уменьшении переживаний по поводу ограничения межличностных контактов.

Зависимость эффективности антигипертензивного лечения пропранололом от исходного психологического состояния больных, выделение предикторов эффективности лечения пропранололом. Исходные профили СМОЛ больных в зависимости от наличия антигипертензивного эффекта к концу 4-й недели лечения ПР практически не имели различий.

При изучении исходных показателей психологического статуса выявлено, что у больных, имевших антигипертензивный эффект к концу 13-14-й недели лечения ПР, до начала лечения профиль СМОЛ по клиническим шкалам располагался в диапазоне 42-55 Т и отличался от фонового профиля больных, лечившихся ПР без эффекта, более высокими показателями по 1-й (p<0,05), 3-й (p<0,1) и 7-й шкалам и более низкими по 6-й (p<0,05) и 9-й шкалам СМОЛ. Следует отметить, что профиль СМОЛ больных, лечившихся ПР без эффекта, был в целом ниже усредненного профиля больных, лечившихся с эффектом, и располагался в диапазоне 44-48 Т-баллов, что может быть проявлением анозогнозической реакции на болезнь (отрицание болезни). Эти больные, вероятно, недостаточно пунктуально относились к назначению врача, что могло привести к менее выраженному снижению уровня АД.

Психологическим предиктором эффекта лечения ПР при длительном курсе (13-14 недель) является некоторое снижение показателей по 6-й и 9-й шкалам теста СМОЛ (диапазон 40-44 Т при показателях по другим клиническим шкалам не выше 55 Т). Это свидетельствует о наличии у этих больных таких особенностей,

как: серьезное отношение к жизни, благоразумие, чувство ответственности, надежность, хороший самоконтроль, уравновешенность, практичность, реалистичность.

НИФЕДИПИН. На фоне приема НФ в целом по группе произошло достоверное снижение САД и ДАД, а также увеличение ЧСС по сравнению с периодом плацебо. При приеме НФ к концу 4-х-недельного курса лечения эффект был достигнут у 65,8% больных, к концу 13-14 недель лечения - у 72,1%. Из побочных явлений наиболее часто встречались: ощущение жара и гиперемия лица (22,5%), головная боль (20,4%), реже - сердцебиение (8,2%), отеки лодыжек (4,1%), ухудшение настроения (2%).

Динамика качества жизни под влиянием нифедипина. В целом по группе под влиянием монотерапии НФ достоверных изменений суммарного показателя КЖ не произошло, что было обусловлено разнонаправленной динамикой показателей по подшкалам методики. Согласно полученным данным к концу курса лечения произошло уменьшение переживаний, связанных с необходимостью ограничивать курение (p<0.05) и увеличение переживаний в связи с необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, и ограничений на работе.

В подгруппе больных, не имевших антигипертензивного эффекта, отмечено достоверное ухудшение КЖ за счет увеличения переживаний в связи с необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (p<0.05). В подгруппе больных, лечившихся НФ эффективно, выявлено достоверное улучшение КЖ за счет уменьшения переживаний в связи с необходимостью ограничений на работе из-за наличия ГБ (p<0,05).

Динамика показателей психологического статуса под влиянием нифедипина. На фоне 4-х-нед. и 13-14-нед. курсов лечения НФ в целом по группе и в зависимости от эффекта лечения достоверных изменений показателей тестов СМОЛ и HPPQ не отмечалось.

Зависимость эффективности антигипертензивного лечения нифедипином от исходного психологического состояния больных гипертонической болезнью. выделение предикторов эффективности лечения нифедипином. При изучении исходных показателей психологического статуса выявлено, что в подгруппе больных, у которых 4-х-недельный курс лечения НФ оказался неэффективным, до начала лечения профиль СМОЛ располагался по всем шкалам кроме 9-й, в диапазоне 42-57 Т и выше.

Особенности исходного психологического профиля больных, у которых к концу 13-14-недельного курса лечения НФ не было антигипертензивного эффекта, были следующими: усредненный профиль СМОЛ этих больных находился в диапазоне 38-52 Т-баллов, причем показатели по 4-й и 9-й шкалам были на 0.5 сигмы ниже

уровня популяционной нормы. Профиль такого типа может отражать либо анозогнозическую реакцию на болезнь (отрицание больным наличия у него заболевания), либо определенную установочную реакцию больных на исследование (стремление скрыть имеющиеся проблемы). При этом показатель (2-9), отражающий выраженность депрессии, у этих больных был достоверно (p<0.05) выше, чем у больных, лечившихся эффективно.

Усредненный профиль больных, у которых наблюдался антигипертензивный эффект лечения, находился в пределах популяционной нормы и был в целом выше, чем профиль больных, не имевших антигипертензивного эффекта. Тем самым, снижение профиля СМОЛ по 9-й шкале (45 Т и ниже) позволяет прогнозировать отсутствия эффекта НФ вне зависимости от длительности курса, а повышение по 1-й и 3-й шкалам (55-60 Т) - отсутствие эффекта короткого курса лечения НФ.

Таким образом, можно выделить психологические предикторы отсутствия эффекта как короткого (до 4-х недель), так и более длительного (до 13-14 недель) курсов лечения НФ: отсутствие эффекта короткого курса можно прогнозировать у больных, отличающихся наличием невротических и депрессивных расстройств, а

длительного курса - у больных с депрессивными изменениями.

НИТРЕНДИПИН. На фоне приема НТД в целом по группе произошло достоверное снижение САД и ДАД как к концу 4-х недель лечения, так и концу 13-14 недель (p<0,001). ЧСС на фоне приема НТД увеличилось недостоверно. При приеме НТД к концу 4-х-недельного курса лечения эффект был достигнут у 69% больных, к концу 13-14-недельного лечения - у 78,6% больных. Из побочных явлений наиболее часто встречались: ощущение жара в лице и во всем теле - у 9 (31%), сердцебиение - у 5 (17,2%), головная боль - у 4 (13,8%) больных. Реже отмечались другие побочные действия: сонливость (3,5%), отек лодыжек (3,5%), кардиалгия (3,5%), импотенция (3,5%), слабость (3,5%), угнетенное состояние (3,5% больных). Ни одно из этих побочных действий не послужило причиной отмены терапии, за исключением случая импотенции, приведшего к сокращению продолжительности лечения до 8 недель.

Динамика качества жизни под влиянием терапии нитрендипином. В целом по группе под влиянием монотерапии НТД наблюдалось некоторое ухудшение КЖ по сравнению с периодом плацебо за счет увеличения ограничений в связи с необходимостью лечиться и улучшение - за счет уменьшения неприятных переживаний, связанных с ограничениями физической активности. В связи с разно направленностью динамики по подшкалам методики суммарный показатель КЖ достоверно не изменялся. В зависимости от антигипертензивного эффекта к концу 13-14-й недели лечения НТД достоверных изменений показателей КЖ как в сравнении с исходом, так и при сравнении подгрупп с эффектом и без эффекта между собой не выявлено.

Динамика показателей психологического статуса под влиянием нитрендипина. К концу 4-х и 13-14 недельных курсов лечения НТД в целом по группе достоверных изменений психологического профиля по данным тестов СМОЛ и HPPQ не наблюдалось.

В зависимости от наличия антигипертензивного эффекта на фоне 4-х-недельного лечения НТД получены следующие данные: в подгруппе больных, лечившихся эффективно, отмечено достоверное по сравнению с периодом плацебо повышение показателей по 3-й шкале теста СМОЛ (p<0.05), что отражает усиление эмоциональной лабильности.

На фоне 13-14-недельного лечения НТД в подгруппе больных, не имевших эффекта, отмечено некоторое снижение показателей по 9-й шкалам теста СМОЛ, указывающее на усиление депрессивных тенденций. При этом снижение по 9-й шкале у больных, не имевших антигипертензивного эффекта к концу 13-14-недельного приема НТД было достоверно (p<0.05) по сравнению с больными, лечившимися эффективно.

Увеличение депрессивных тенденций у больных, не имевших антигипертензивного эффекта при приеме НТД, подтверждается и результатами обследования с помощью теста HPPQ, согласно которым у этих больных отмечается достоверное повышение показателя по шкале D (p<0.05) сравнению с периодом плацебо.

Зависимость эффективности антигипертензивного лечения нитрендипином от исходного психологического состояния больных гипертонической болезнью, выделение предикторов эффективности лечения нитрендипином. У больных, не имевших эффекта к концу 4-х-недельного лечения НТД, до начала лечения усредненный профиль СМОЛ был в целом несколько выше, чем у больных, имевших антигипертензивный эффект, а по 2-й шкале теста СМОЛ эти различия были достоверны (p<0,05). Учитывая эти данные, а также уровень профиля больных, лечившихся НТД без эффекта, можно говорить о наличии у них таких особенностей, как сниженная самооценка, недостаточная уверенность в себе, недооценка своих возможностей, фиксирование на неудачах. Психологический профиль больных, имевших антигипертензивный эффект, до начала лечения отличался от нормы общим снижением (ниже 50 Т) с более низким значением показателя по 9-й шкале теста СМОЛ (42 Т), что при данном уровне профиля отражает такие особенности характера, как надежность, чувство ответственности, практичность, реалистичность.

К концу 13-14 недельного лечения НТД у больных в зависимости от эффекта лечения, в целом сохраняются тенденции, характерные для больных к концу 4-х-недельного лечения НТД: в подгруппе больных с антигипертензивным эффектом, усредненный профиль СМОЛ в целом был ниже, чем профиль больных, лечившихся

без эффекта. Профиль СМОЛ больных, не имевших эффекта лечения, отличался от профиля больных, имевших эффект, достоверно более высокими показателями по 3-й, 4-й и 9-й шкалам СМОЛ, причем конфигурация профиля по шкалам невротической триады представлена в виде конверсионной V. Тем самым, больные, у которых 13-14 нед. курс лечения НТД оказался неэффективным, до начала лечения отличались такими особенностями, как: демонстративность, эмоциональная лабильность, стремление привлечь внимание окружающих к своим проблемам, недостаточная способность к пониманию мотивов своего поведения.

Вместе с тем, больные, у которых 13-14 нед. курс лечения НТД оказался эффективным, до начала лечения отличались надежностью, стремлением строго следовать существующим нормам и правилам, ответственностью, практичностью, реалистичностью. Все эти характеристики являются хорошей основой для правильной оценки больным необходимости приема антигипертензивных препаратов для лечения своего заболевания и четкого следования указаниям врача.

Таким образом, психологическим предиктором эффективности как короткого, так и длительного курса лечения НТД является наличие у больных таких особенностей характера как надежность, чувство ответственности, практичность, реалистичность.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД. На фоне приема ГХТ в целом по группе отмечено достоверное снижение САД и ДАД как к концу 4-х недель лечения, так и к концу 13-14 недель лечения. ЧСС достоверно не изменялось. К концу 4-х недель лечения ГХТ антигипертензивный эффект был достигнут у 54,5% больных, к концу

13-14 недель лечения - у 65,2% больных. Наиболее частыми побочными действиями были: головокружение в ортостазе - у 4-х больных (15,4%), слабость - у 2-х больных (7,7%). Однако выраженность побочных явлений была незначительной, что позволило продолжать начатое лечение.

Динамика качества жизни под влиянием гидрохлортиазида. В процессе лечения ГХТ отмечалось незначительное уменьшение суммарного показателя КЖ в основном за счет усиления переживаний, связанных с необходимостью ограничений межличностных контактов (p<0.05), физической активности, а также ограничений в курении (p<0,05) и в половой жизни (p<0.05), при этом снижение показателей по последним подшкалам было достоверно более выраженным по сравнению с периодом плацебо.

Динамика показателей психологического статуса при лечении гидрохлортиазидом. На фоне 4-х-недельного курса лечения ГХТ в целом по группе отмечена тенденция к снижению показателей по 1-й, 2-й, 3-й шкалам и к повышению по 4-й и 9-й шкалам теста СМОЛ, одновременно с этим у этих больных отмечалось достоверное повышение показателя по 4-й шкале СМОЛ по сравнению с периодом плацебо (p<0.05).

В подгруппе больных, не имевших антигипертензивного эффекта на фоне 13-14-недельного лечения ГХТ изменения психологического статуса были более выражены: до лечения больные этой подгруппы имели низкие значения по 9-й шкале теста СМОЛ (36 Т-баллов), разница между показателями по 2-й и 9-й шкалам составляла 11,5 Т-баллов, что свидетельствует о снижении фона настроения и некоторых депрессивных тенденциях. На фоне приема ГХТ отмечалось еще большее снижение показателя по 9-й шкале, увеличение разницы между показателями по 2-й и 9-й шкалам до 16,5 Т-баллов и повышение показателей по всем остальным шкалам, причем эти изменения были достоверны по сравнению с периодом плацебо по 1-й, 2-й (p<0.05), 3-й (p<0.01), 4-й, 6-й и 8-й (p<0.05) шкалам теста СМОЛ, что отражает усиление депрессивных тенденций на фоне лечения ГХТ.

Полученные результаты были подтверждены с помощью теста HPPQ, по данным которого к концу 13-14 недельного курса лечения ГХТ в целом по группе, а также в зависимости от эффекта лечения отмечено достоверное повышение показателя по шкале D (p<0,001) по сравнению с периодом плацебо. Это отражает увеличение депрессивных тенденций у больных под влиянием ГХТ, причем наибольшая выраженность этих изменений отмечается у больных, не имевших антигипертензивного эффекта.

Зависимость эффективности антигипертензивного лечения гидрохлортиазидом от исходного психологического состояния больных, выделение предикторов эффективности лечения гидрохлортиазидом. В подгруппе больных, лечившихся ГХТ в течение 4-х недель без эффекта, до начала лечения усредненный профиль СМОЛ был выше, чем исходный профиль у больных, лечившихся ГХТ с эффектом по шкалам невротической триады (1, 2 и 3-й), а также по 6-й и 7-й шкалам, при этом различия по 1-й, 2-й и 3-й шкалам были достоверны (p<0,05). Кроме того, показатель (2-9) у больных, лечившихся неэффективно (9,5 Т), был достоверно больше (p<0.05), чем у больных, лечившихся с эффектом (1,6 Т). Профиль СМОЛ больных, у которых 4-х-нед. курс ГХТ был эффективным, до начала лечения располагался в диапазоне 42-50 Т-баллов (по клиническим шкалам). Согласно полученным данным, больные, лечившиеся ГХТ без эффекта, исходно отличались несколько повышенным уровнем невротизации, депрессивными тенденциями.

Профиль СМОЛ больных, не имевших антигипертензивного эффекта на фоне 13-14-недельного приема ГХТ, до начала лечения отличался от профиля СМОЛ больных, лечившихся ГХТ эффективно более низким показателем по 9-й шкале (p<0.05) и достоверно более высоким (p<0.01) - по шкале L. Таким образом, больные, у которых 13-14 нед. курс лечения ГХТ оказался неэффективным, до начала лечения отличались такими психологическими особенностями, как повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, недостаточная способность к анализу мотивов и возможных последствий собственного поведения, склонность к отрицанию имеющихся проблем и затруднений, в сочетании со снижением настроения и активности.

Таким образом, при коротком (4-х-недельном) курсе лечения ГХТ предикторами отсутствия эффекта лечения у больных ГБ является повышение по шкалам невротической триады и снижение по 9-й шкале СМОЛ, а при длительном (до 13-14 недель) – более низкий показатель по 9-й шкале СМОЛ (40 Т-баллов и ниже).

Сравнительный анализ влияния антигипертензивных препаратов на показатели гемодинамики. При сопоставлении выраженности антигипертензивного эффекта к концу 4-й недели лечения выявлено, что все они достоверно снижали как САД, так и ДАД по сравнению с периодом плацебо, причем НФ (p<0,05) и НТД (p<0,01) снижали ДАД более эффективно, чем ПР и ГХТ.

К концу 13-14 недели лечения каждым из препаратов достоверное снижение САД сохранилось, причем снижение САД на фоне НТД, НФ и ГХТ было более выражено (p<0,05), чем при приеме ПР. По выраженности антигипертензивного эффекта НТД, НФ и ГХТ не различались. ДАД к концу 13-14 недели лечения достоверно снижалось под влиянием всех 4-х препаратов, причем наибольшей эффективностью в плане снижения ДАД отличался НТД, затем - НФ, меньшей эффективностью - ГХТ и наименьшей - ПР. Наименьшее снижение ДАД на фоне курса ПР, по-видимому, объяснялось относительно небольшой средней суточной дозой ПР (129,2+6,5 мг), в то время как средние суточные дозы антагонистов кальция были достаточно высокими (58,8+2,3 мг для НФ и 26,5+1.8 мг для НТД). Интересно, что НТД был достоверно эффективнее ГХТ (p<0,01) и ПР (p<0,001), но не отличался от НФ по выраженности антигипертензивного эффекта, НФ же был достоверно эффективней ПР (p<0,001), но не отличался от НТД и ГХТ. ГХТ, в свою очередь, достоверно уступал по эффективности НТД (p<0,01), но не отличался от ПР и НФ.

На фоне 4-х и 13-14 недельного курсов лечения отмечалось достоверное урежение ЧСС под влиянием ПР по сравнению с плацебо, а также с другими препаратами (p<0,001). Под действием НФ произошло достоверное увеличение ЧСС по сравнению с плацебо, ПР и ГХТ (p<0,001), но не было отличий по сравнению с НТД. ГХТ и НТД достоверно не изменяли ЧСС по сравнению с плацебо, однако НТД достоверно увеличивал ЧСС по сравнению с ПР (p<0,001) и ГХТ (p<0,05).

Сравнительный анализ влияния антигипертензивных препаратов на показатели качества жизни и психологического статуса больных ГБ. На фоне 13-14 недельного лечения в целом по группе не отмечалось достоверных различий динамики суммарного показателя КЖ между АГП. В то же время структура КЖ на фоне лечения АГП имела достоверные различия по ряду показателей. На фоне ГХТ отмечалось достоверное по сравнению с ПР (p<0,05) и с НФ (p<0,01) ухудшение КЖ, связанное с увеличением ограничений: повседневной активности, межличностных контактов, в курении и в половой жизни. На фоне приема ПР к концу длительного курса лечения отмечено достоверное по сравнению с НФ (p<0,05) снижение КЖ, связанное с ограничениями на работе по сравнению с НФ (p<0,05).

Анализ динамики показателей СМОЛ выявил к концу 4-й недели лечения ПР достоверное ( по сравнению с НТД (p<0,05) и с НФ (p<0,05)) увеличение показателя по шкале F теста СМОЛ, что отражает некоторое увеличение внутренней напряженности у больных к концу короткого курса ПР.

К концу 13-14-недельного курса лечения по данным теста СМОЛ выявлены различия динамики психологического статуса под влиянием ГХТ и ПР. На фоне ГХТ независимо от эффекта лечения отмечено увеличение, а на фоне ПР - уменьшение показателя по 4-й шкале (p<0,01).

К концу 13-14 недели лечения по данным теста HPPQ также выявлены разнонаправленные изменения: уменьшение показателей по шкале W под влиянием ГХТ и увеличение - под влиянием НФ (p<0,05), что свидетельствует об ухудшении общего самочувствия под влиянием ГХТ и, напротив, улучшении его под действием НФ; увеличение показателя по шкале D под влиянием ГХТ и уменьшение

его под влиянием НФ (p<0,05), что отражает усиление депрессивных тенденций на фоне ГХТ и уменьшение их на фоне НФ.

Сравнительный анализ динамики КЖ и психологического статуса больных на фоне различных АГП в зависимости от их эффективности выявил следующее: в подгруппе больных, у которых 13-14-нед. лечение ГХТ оказалось эффективным, отмечалось достоверное ухудшение КЖ в целом (p<0,05), в основном за счет увеличения переживаний, связанных с ограничениями повседневной активности (по сравнению с ПР, p<0,01), в курении (по сравнению с НФ, p<0,05) и в половой жизни (по сравнению с НФ и с ПР, p<0,05), то есть сохранялись те же тенденции в изменении КЖ, что и для всей группы в целом независимо от эффекта.

По данным теста СМОЛ к концу 4-х-недельного лечения у больных с эффективным лечением отмечены разнонаправленные изменения показателя по 4-й шкале в зависимости от вида лечения: увеличение его под влиянием ГХТ и уменьшение под воздействием НФ (p<0,05).

Сопоставление изменений психологического статуса при приеме антагонистов кальция НФ и НТД к концу 4-й недели лечения в группе больных, лечившихся без эффекта, выявило разнонаправленные изменения (уменьшение показателей под влиянием НФ и увеличение их под влиянием НТД) по шкалам: К (p<0,05), 6-й (p<0,01) и 8-й (p<0,05) теста СМОЛ, что отражает уменьшение у больных выраженности ригидности, аутизации при приеме НФ, и напротив, усиление этих особенностей под влиянием НТД. Иными словами, к концу 4-й недели лечения при отсутствии эффекта под воздействием НФ происходит некоторое улучшение психологической адаптации больных и противоположные изменения под влиянием НТД. Следует отметить, что к концу 13 - 14 недельного курса лечения различий в изменении психологического статуса под влиянием НФ и НТД не отмечено.

К концу 13 - 14 недельного курса лечения ГХТ по данным теста СМОЛ у больных, лечившихся без эффекта, отмечено увеличение, а на фоне НТД - уменьшение показателя по 3-й шкале (p<0,05), что свидетельствует об усилении невротических проявлений под влиянием ГХТ по сравнению с НТД.

По данным теста HPPQ у больных, лечившихся эффективно, выявляются изменения характерные для группы в целом, а именно: ухудшение общего самочувствие под влиянием ГХТ и улучшение его под влиянием НФ (p<0,05). В группе больных, не имевших эффекта к концу 13-14 недели лечения, под влиянием ГХТ отмечено усиление депрессивных тенденций по сравнению с ПР (p<0,05).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о достоверном ухудшении КЖ и психологического статуса под влиянием ГХТ по сравнению с НФ, ПР и НТД.

ВЫВОДЫ

  1. При сопоставлении выраженности антигипертензивного эффекта основных антигипертензивных препаратов выявлено, что все они достоверно снижали САД и ДАД как при коротком, так и при длительном курсах лечения, однако наибольшая эффективность была получена на фоне приема антагонистов кальция нифедипина и нитрендипина.
  2. Под влиянием монотерапии неселективным бета-адреноблокатором пропранололом при коротком курсе у больных ГБ несколько нарушается психосоциальная адаптация, усиливается напряженность, при длительном курсе - усиливаются депрессивные тенденции.
  3. Влияние антагониста кальция нифедипина на качество жизни больных ГБ зависит от наличия антигипертензивного эффекта: у больных с эффективным лечением отмечается улучшение КЖ, у больных, не имевших антигипертензивного эффекта - его ухудшение, в основном за счет увеличения переживаний в связи с необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению.
  4. Антагонист кальция нитрендипин при коротком курсе лечения несколько ухудшает психосоциальную адаптацию больных ГБ, при длительном - вызывает усиление депрессивных тенденций у больных, не имевших антигипертензивного эффекта.
  5. Тиазидный диуретик гидрохлортиазид ухудшает КЖ больных ГБ при длительном курсе лечения за счет увеличения переживаний в связи с необходимостью ограничений межличностных контактов, в курении и в половой функции, а также увеличения депрессивных тенденций.
  6. Выявлены психологические предикторы отсутствия антигипертензивного эффекта различных антигипертензивных препаратов: депрессивные тенденции являются прогностическим фактором отсутствия эффекта короткого курса лечения нитрендипином и длительного курса лечения нифедипином и гидрохлортиазидом; невротические тенденции - длительного курса лечения нитрендипином; невротические и депрессивные тенденции - короткого курса лечения нифедипином и гидрохлортиазидом.
  7. По степени влияния на КЖ и психологический статус больных ГБ АГП распределились следующим образом: эталонный антагонист кальция нифедипин практически не оказывает отрицательного воздействия на психологический статус и КЖ; антагонист кальция нитрендипин и эталонный бета-адреноблокатор пропранолол существенно не изменяют КЖ, но несколько ухудшают психологическое состояние больных, вызывая у них некоторое усиление психосоциальной дезадаптации при коротком курсе и усиление депрессивных тенденций - при длительном курсе лечения; тиазидный диуретик гидрохлортиазид ухудшает КЖ и психологическое состояние больных и при коротком и при длительном курсах.
  8. Влияние различных групп антигипертензивных препаратов на качество жизни больных ГБ зависит от выраженности антигипертензивного эффекта избранного препарата и срока их приема, а антигипертензивный эффект различных групп антигипертензивных препаратов может зависеть от исходного психологического статуса больных.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При назначении антигипертензивной терапии больным ГБ необходимо учитывать не только выраженность антигипертензивного эффекта, но и влияние ее на КЖ больных.
  2. С целью оптимального выбора антигипертензивного препарата до назначения лечения необходимо проведение психологического тестирования больных ГБ.
  3. Выбор антигипертензивного препарата зависит от исходного психологического состояния больных: при наличии невротических и депрессивных признаков назначение некоторых АГП (нифедипина, нитрендипина, гидрохлортиазида) будет малоэффективным.
  4. Так как прием тиазидного диуретика гидрохлортиазида ухудшает КЖ больных ГБ, особенно психологический статус, то при необходимости назначения этого препарата на длительный срок желательно проведение психотерапии, возможно с включением психотропных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Маношкина Е.М., Метелица В.И., Айвазян Т.А., Филатова Н.П., Дуда С.Г. Влияние длительной монотерапии пропранололом и нифедипином на качество жизни и психологический статус больных гипертонической болезнью // Терапевт.архив. - 1993. –N 9. -С.43-47.
  2. Маношкина Е.М. Антигипертензивные препараты и качество жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. -1993. -N 9. -С.68-72.
  3. Маношкина Е.М., Метелица В.И., Айвазян Т.А., Филатова Н.П., Дуда С.Г., Кондратьев В.В. Влияние монотерапии нифедипином и гидрохлортиазидом на психологические особенности и качество жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. -1993. –N 11. -С.7-9.
  4. Маношкина Е.М., Айвазян Т.А., Дуда С.Г., Филатова Н.П. Влияние длительной монотерапии пропранололом и нифедипином на качество жизни и психологический статус больных гипертонической болезнью // Тезисы доклада научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". – 1993, 14-16 декабря, Москва.