На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Крыжановская Наталья Сергеевна

 

Особенности клинико-психологических взаимоотношений

при ревматоидном артрите

 

 

 

Специальности:    ревматология 14.00.39

               мед. психология 19.00.04

 

 

 

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва -2000

 

 

 

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН г.Москва

 

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Балобанова Р.М.

доктор медицинских наук, профессор Айвазян Т.А.

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванова М.М.

доктор психологических наук, профессор Николаева В.В.

 

Ведущая организация:

Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова

 

 

 

 

 

Защита состоится “15декабря 2000 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 001.18.01 при Институте ревматологии РАМН по адресу: г.Москва, Каширское шоссе 34а

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

 

 

 

Автореферат разослан “____”________2000 г.

 

 

 

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат психологических наук Дыдыкина И.С.

 

Общая характеристика работы

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита [Насонова В.А. и соавт., 1997]. Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации РА остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью в популяции, прогрессирующим течением, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных [Насонова В.А. и соавт., 1996].

В последние годы все большее внимание уделяется изучению роли психологических факторов в развитии и течении РА, поскольку это заболевание нарушает психофизиологическую адаптацию больных и приводит к ухудшению качества жизни [Коршунов Н.И, и соавт., 1991, 1996, Савельева М.И., 1995, Kirmayer L.J. et al., 1996, Kiviniemi Р., 1977, Persson L.O. et al, 1996, 1999, Rimon P.A. et al., 1969-1981]. Большое число исследований посвящено изучению роли стресса в патогенезе РА, анализу особенностей психологических реакций больных на заболевание и др. [Савельева М.И., 1995]. Однако многие вопросы до настоящего времени остаются недостаточно изученными, а трактовка некоторых из них весьма противоречива. Среди них - особенности соотношения психологических факторов с различными клиническими характвристиками РА, функциональным состоянием опорно-двигательною аппарата и сердечно-сосудистой системы; мало изучены и факторы, влияющие на качество жизни больных РА.

В терапевтической практике широко используются функциональные нагрузочные пробы, с помощью которых решается множество диагностических и лечебно-реабилитационных задач. Однако работы, посвященные изучению возможностей использования этих методик у больных РА, практически отсутствуют.

В связи с этим целью настоящего исследования являлось: изучить психологические особенности больных РА в зависимости от степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.

В задачи исследования входило:

    1. Провести сравнительный анализ особенностей личности больных РА с различной степенью выраженности деформаций суставов конечностей.
    2. Исследовать зависимость психологического статуса больных РА от степени активности процесса, варианта течения, наличия системных проявлений, продолжительности заболевания.
    3. Оценить взаимоотношения психологического статуса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
    4. Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных РА.
    5. Выделить факторы, оказывающие влияние на субъективное восприятие боли у больных РА.

Научная новизна. Впервые на основе использования объективных психологических тестов была проведена оценка клинико-психологических взаимоотношений при РА в зависимости от стадии и особенностей течения заболевания.

Показано, что ухудшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата при РА сопровождается ухудшением психологического статуса больных, усилением тревожно-депрессивных расстройств. Получены новые данные о взаимосвязи психологических особенностей с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и некоторыми другими клиническими показателями: вариантом прогрессирования процесса, длительностью заболевания, наличием системных проявлений, инвалидностью. Выделены факторы, влияющие на индивидуальную толерантность к физической нагрузке. Выявлено, что снижение физической работоспособности больных связано с повышением уровня субъективного восприятия боли и снижением уровня мотивации больных.

Изучены факторы, влияющие на качество жизни больных РА. Показано, что ухудшение качества жизни при РА обусловлено как прогрессированием заболевания, так и повышением уровня невротизации и психологической дезадаптации.

При изучении уровня субъективного восприятия боли у больных РА впервые показано, что его повышение коррелирует со снижением стрессоустойчивости, повышением раздражительности, импульсивности, эмоциональной напряженности, а также с ухудшением качества жизни больных.

Практическая ценность. В результате исследования показана необходимость объективной оценки психологического статуса у больных РА, которая может проводиться с помощью теста СМОЛ лечащим врачом, для своевременного выявления нуждающихся в психокоррекции.

Усиление тревожности и чувствительности к стрессовым воздействиям при увеличении степени функциональной недостаточности свидетельствует о целесообразности включения в комплекс реабилитационных мероприятий психотерапевтических методик релаксационной направленности.

Согласно полученным данным, функциональные нагрузочные пробы позволяют объективно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы у больных РА, что необходимо для уточнения степени ФН и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, а также для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Выявленная зависимость физической работоспособности больных РА от уровня субъективного восприятия боли, который во многом определяется выраженностью тревожно-фобических расстройств, указывает на целесообразность своевременного выявления и коррекции этих нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

    1. Состояние опорно-двигательною аппарата при РА влияет на психологический статус больных и развитие психопатологических расстройств,
    2. Психологические особенности больных РА взаимосвязаны с особенностями течения заболевания, нарушением функциональной способности опорно-двигательного аппарата.
    3. Нагрузочные пробы позволяют объективно оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при РА.
    4. На уровень толерантности к физической нагрузке больных РА влияют: функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, психологические особенности больных, уровень субъективного восприятия боли.
    5. Качество жизни больных РА зависит от особенностей течения заболевания, трудоспособности и психологических особенностей больных.
    6. Восприятие боли у больных РА определяется в основном степенью нарушения психологического статуса больных, а не выраженностью объективных изменений опорно-двигательного аппарата.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на всероссийских научно-практических конференциях ревматологов в 1998 и 1999 г., а также на Ученом совете Института ревматологии РАМН в 2000 г.

По теме диссертации изданы 5 печатных работ.

Сведения о внедрении в практику. Материалы исследования используются в работе клиники Института ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на 124 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также из указателя литературы, включающего 175 литературных источников (49 отечественных и 126 зарубежных), сопровождается 48 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В исследование включено 100 женщин с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1987 г.), в возрасте 20 - 66 лет (средний возраст 47,84+10,39 лет), с продолжительностью заболевания 1-32 года (в среднем 11,32+8,10 лет), с I-III степенью ФН (больные с 0 степенью ФН не включались в исследование), обследованных в стационаре НИИ Ревматологии РАМН.

Распределение больных по клиническим характеристикам, возрасту, длительности заболевания и трудоспособности представлено в табл. 1. Среди обследованных преобладали больные трудоспособного возраста, в основном старше 40 лет, наиболее характерными для них были системное, медленно прогрессирующее течение процесса, серопозитивность, активность 2-3 степени, ФН II степени, продолжительность заболевания более 5 лет, по Rg стадиям больные распределились практически равномерно между II, III и IV стадиями. Самыми часто встречаемыми внесуставными проявлениями РА были амиотрофия, анемия и васкулит.

В соответствии с целью работы обследованные больные были распределены по группам в соответствии со степенью ФН. Средний возраст больных с I степенью ФН - 44,23+13,70 лет, со II степенью ФН - 48,96+7,32 года, с III степенью - 52,69+8,61 лет. Достоверные различия по возрасту между больными с I и II степенью ФН (p<0,05) и I и III степенями ФН (p<0,05) учитывались при интерпретации полученных результатов. Среди больных с I степенью ФН преобладали медленно прогрессирующий вариант системного течения РА, серопозитивность, 2 степень активности, II Rg стадия, практически у половины больных продолжительность заболевания не превышала 5 лент. Для больных со II степенью ФН наиболее характерны медленно прогрессирующий вариант системного течения, серопозитивность, 2-3 степень активности, IV Rg стадия, а также наличие инвалидности (в основном II группы) и продолжительность заболевания более 5 лет.

Больных с III степенью ФН отличает от больных со II степенью ФН только большая частота I группы инвалидности.

Методом случайного отбора из всех 100 обследованных были выбраны 38 человек, которым проводилась функциональная нагрузочная проба с использованием тредмила (бегущей дорожки) и одновременной регистрацией ЭКГ. Их возраст колебался от 20 до 66 лет (средний возраст 46,13+11,73 года), а продолжительность заболевания от 1 до 32 лет (в среднем 11,21+9,22 лет). Характеристика этих больных приводится в табл. 2. Несмотря на случайность выборки, эта группа практически не отличалась от основной группы по своим характеристикам. У больных этой группы отсутствовала сопутствующая патология (ИБС, пороки сердца, тиреотоксикоз, амилоидоз и т.п.), которая могла бы влиять на состояние сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1. Характеристика больных РА (n=100)

 

I степень ФН n=34

II степень ФН

n=53

III степень ФН

n=13

Всего

n=100

Параметры

Число больных

%

Число больных

%

Число больных

%

%

Возраст 20-30 лет

8

23,5

1

1,9

-

-

8

31-40 лет

3

8,8

6

11,3

1

7,7

10

41-50 лет

7

20,6

24

45,3

4

30,8

35

51-60 лет

15

44,1

21

39,6

6

46,2

42

61 и более лет

1

3

1

1,9

2

15,3

4

Трудоспособный возраст

25

76,5

43

81,1

7

53,8

76

Длительность заболевания < 5 лет

16

47,1

13

24,5

2

15,3

30

Полиартрит

34

100

53

100

13

100

100

Системные проявления

26

76,5

50

94,3

13

100

89

Быстропрогрессирующий вариант течения

7

20,6

15

28,2

2

15,8

24

Серопозитивный артрит

27

79,5

46

86,8

13

100

86

Активность 1 степени

5

14,7

6

11,3

3

23,1

14

Активность 2 степени

16

47,1

25

47,2

7

53,8

48

Активность 3 степени

13

38,2

22

41,5

3

23,1

38

Rg стадия I

3

8,8

-

-

-

-

3

Rg стадия II

16

47,1

16

30,2

2

15,3

34

Rg стадия III

10

29,4

15

28,3

5

38,5

30

Rg стадия IV

5

14,7

22

41,5

6

46,2

33

Инвалидность

13

38,2

34

64,1

11

84,6

58

I группа

-

-

2

3,8

7

53,8

9

II группа

12

35,2

31

58,5

4

30,8

47

III группа

1

3

1

1,9

-

-

2

Инвалидность в трудоспособном возрасте

13

38,2

22

41,5

7

53,8

42

 

Всем больным проведено комплексное стандартное обще клиническое обследование, при котором изучался анамнез и жалобы, результаты биохимических, иммунологических, рентгенологических методов исследования; показатели инвалидности; учитывался характер и интенсивность фармакотерапии.

Психологическое обследование проводилось с помощью тестов СМОЛ [Зайцев В.П., 1981], “16 личностных факторов” (16 PF) [Cattell R.B., 1970], методики “Качество жизни” (КЖ) [Гладков А.Г. и соавт., 1982], с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).

Для изучения состояния сердечно-сосудистой системы проводилась функциональная нагрузочная проба, с помощью аппарата тредмил фирмы “Siemens” с одновременным мониторированием ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, регистрацией частоты сердечных сокращений и артериального давления по методу Короткова до, во время и после нагрузки. Для проведения функциональной нагрузочной пробы использовался модифицированный протокол Bruce.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных, которым проводились

функциональная нагрузочная проба с использованием тредмила (n =38).

Параметры

Число больных

%

Возраст 20-30 лет

6

15,79

31-40 лет

5

13,16

41-50 лет

12

31,58

51-60 лет

12

31,58

61 и более лет

3

7,89

Трудоспособный возраст

29

71,05

Длительность заболевания < 5 лет

15

39,48

Полиартрит

38

100,00

Системные проявления

32

84,20

Быстропрогрессир.вариант течения

13

34,21

Серопозитивный артрит

33

86,80

Активность 1 степени

5

13,16

Активность 2 степени

20

52,64

Активность 3 степени

13

34,21

Rg стадия I

1

2,63

Rg стадия II

17

44,73

Rg стадия III

9

23,68

Rg стадия IV

11

28,95

ФН I степени

14

36,85

ФН II степени

18

47,37

ФН III степени

6

15,79

Инвалидность

18

47,37

I группы

3

7,89

II-III группы

15

38,48

Инвалидность в трудоспособном возрасте

12

31,58

Толерантность к физической нагрузке оценивалась по продолжительности нагрузки, времени необходимому для восстановления после нагрузки, также учитывались причины прекращения нагрузки, особенно достижение больными субмаксимальной частоты сердечных сокращений (75% и выше от максимально возможной, в соответствии с возрастом и степенью тренированности по Sheffied и Roitman [Аронов Д.М. и соавт., 1995]. Преодоление пациентом 6-ти минутного рубежа (1/2 продолжительности теста) считалось средним уровнем толерантности к физической нагрузке; продолжительность теста от 3-х минут до 6-ти (1/4 нагрузки) низким; а уровень менее 3-х минут (менее 1/4 продолжительности теста) – очень низким.

Функциональные нагрузочные пробы и их интерпретация проводились автором диссертационной работы самостоятельно.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием пакета программ “Statistica”.

Результаты и их обсуждение.

Было установлено, что при РА состояние опорно-двигательной системы во многом определяет психологический статус больных и происходящее у них психопатологические процессы, что совпадает с мнением Katz P.P. et al., 1995, Newman S. et al., 1887. По сравнению со среднестатистическими (значения по шкалам 5-6,6 стэн), у больных РА выявлены несколько более высокие показатели по шкалам L, N, O и Q4 и более низкие по шкалам C, F и M (табл. 3), что свидетельствует о некотором снижении стрессоустойчивости, повышении напряженности, тревожности, сдержанности, в сочетании с тенденцией к соревновательности и подозрительности.

Таблица 3. Показатели теста “16PF” (в стэнах) у больных РА.

 

Шкалы

A

B

C

E

F

G

H

I

L

M

N

O

Q1

Q2

Q3

Q4

М

6,5

6,0

4,2

6,4

4,2

5,4

5,9

6,5

7,4

4,3

7,1

7,1

5,7

6,0

6,1

6,7

s

1,5

2,1

1,9

1,6

1,9

1,6

1,7

2,0

1,9

1,7

1,9

1,7

1,8

1,8

1,9

1,7

 

Таким образом, в целом больные РА несколько отличались от популяции по личностным особенностям. В структуре личности больных РА выявлено сочетание противоположно направленных тенденций. При анализе изменений психологического статуса выявлено, что несмотря на то, что в целом показатели близки к средненормативным, однако это не отражает реального положения вещей в связи с тем, что разброс показателей очень велик, от пониженных до повышенных, только у 16% пациентов показатели соответствовали статистической норме.

Проведенный анализ в группах больных с разной степенью ФН обнаружил связи между объективными характеристиками отражающими состояние опорно- двигательного аппарата (ЧВС и функциональной индекс Lee, а так же Rg стадия) и результатами психологического обследования. Среди больных с начальной стадией РА есть свидетельства о тонкой взаимосвязи между отрицательной динамикой соматических процессов и реакцией психики на эти изменения. По мере ухудшения функционального состояния опорно-двигательного аппарата, наряду с повышением уровня тревожности и невротизации, о котором говорят достоверные корреляционные связи между ЧВС и показателями по 1-й (r = 0,40, р<0,05), 2-й (r = 0,47, р<0,01) и 3-й (r = 0,51, р<0,01) шкалам СМОЛ, а также по шкале О (r = 0,38, р<0,05) теста “16PF”, у больных с увеличением числа проблемных суставов происходят и другие процессы. Нами выявлены положительные корреляции между суммарным показателем функционального теста Lee и показателями по шкалам G (r = 0,40, р<0,05) и О (r = 0,48, р<0,01) теста “16PF”, свидетельствующие о подключении адекватных механизмов психологической защиты, проявляющихся в виде более реалистичного восприятия и ответственного отношения к сложившейся ситуации, к своему заболеванию. С большой вероятностью можно считать эти изменения реакцией на стресс, которым является возникновение РА. Необходимо отметить, что, по мере прогрессирования заболевания, усиливаются депрессивные тенденции.

При дальнейшем снижении функциональной способности также имели место множественные взаимосвязи объективных клинических характеристик функциональной способности с данными психологических исследований. К этому моменту разворачивались и усиливались определенные черты и свойства личности.

Согласно полученным данным усредненный профиль СМОЛ больных со II степенью ФН отличался от профиля больных с I степенью ФН несколько более высокими показателями по 1-й, 2-й и 7-й шкалам и достоверно более высокими показателями по 3-й шкале СМОЛ (50,7+8,02 и 46,2+5,9 Т-баллов соответственно, р<0,01) (рис. 1, 2) . ЧВС при II степени ФН коррелировало с показателями по шкале К (r = 0,40, р<0,01) теста СМОЛ, суммарный показатель теста Lee коррелировал с уровнем субъективного восприятия боли (ВАШ, r = 0,28, р<0,05) и показателями по шкалам F (r = 0,38, р<0,01) 1-й (r = 0,58, р<0,001), 2-й (r = 0,36, р<0,05) и 3-й (r = 0,38, р<0,01) теста СМОЛ, то есть повышение уровня тревожности больных сопровождалось подключением менее адекватных, в отличие от начальных стадий РА, механизмов психологической адаптации: стремления к вытеснению негативной информации, желания привлечь внимание окружающих к своему состоянию и своим проблемам. Это может уменьшать усилия самого больною по преодолению трудностей, возникающих в связи с заболеванием, в том числе и связанных с лечением, и усиливать их стремление переложить решение этих проблем на окружающих (например, на членов семьи или лечащих врачей).

У больных с наиболее выраженной степенью нарушения функциональной способности выявлено повышение профиля СМОЛ по большинству клинических шкал: показатели по 1-й (59,1+6,9), 2-й (63,5+8,1), 4-й (61,6+5,8) и 7-й (59,3+10,5 Т-баллов) шкалам СМОЛ были достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных со II степенью ФН (55,6+9,4; 55,33+10,12; 52,29+11,77; 53,5+14,5 Т-баллов соответственно), отмечено также снижение по 9-й шкале (49,91+13,39), в то время как при II степени показатели по этой шкале были в пределах нормы (51,1+11,1 Т-баллов). В этой группе показатель ЧВС коррелировал с уровнем шкалы Q1 (r = -0,60, р<0,05) и Q2 (r = -0,55, р<0,01) теста “16PF”. Отрицательная корреляция прослеживалась и между суммарным показателем теста Lee и показателями по шкалам Н (r = -0,61, р<0,05) и Q3 (r = -0,72, р<0,01) теста “16PF”, а показатели по шкале О при III Rg стадии и достоверно выше (7,7+1,7), чем при I-II стадиях (6,4+1,6 стэнов, р<0,05). При IV Rg стадии показатели по этой шкале достоверно (р<0,05) ниже (6,9+1,3), чем при III стадии, но по сравнению с начальными стадиями остаются несколько повышенными. Показатель по шкале С снижается по мере усиления рентгенологических проявлений РА: при I-II Rg стадиях он достоверно (р<0,05) выше (4,6+1,8), чем при III (3,4+1,7) и IV (3,9+1,5 стэнов) стадиях. Показатель по шкале F достоверно (р<0,01) повышается при переходе от III Rg стадии (3,7+1,6) к IV стадии (4,7+1,9). Все это говорит о напряженности, несколько сниженном фоне настроения, пессимистической оценке перспективы, потребности во внимании, помощи и поддержке со стороны окружающих, недооценке своих возможностей и переоценке трудностей, повышенной чувствительности к стрессовым воздействиям, однако, несколько снижался уровень тревоги. По всей видимости на этом этапе развития заболевания уже наступает некоторая адаптация к заболеванию в связи с тем, что, пациенты получают больше информации об особенностях течения, возможных последствиях РА, методах лечения, возникает некоторая определенность в отношении трудоспособности, и других проблем, беспокоивших больных, что само по себе способствует снижению уровня тревоги.

Подобное мнение высказывается и в литературе (Costa P.T. et al, 1980, Montgomery H. et al., 1996, Watson D. et al., 1989), однако оно касается всех больных РА, без подразделения их на группы по признаку функциональной недостаточности. Так же как и мы, Newman S. et al., 1987, Katz P.P. et al., 1995, Anderson K.O. et al.,1985 считают, что формирование депрессивных реакций во многом зависит от функциональной недостаточности суставов.

 

Рисунок 1. Профили СМОЛ при различной степени ФН у больных РА.

В целом можно сделать вывод о том, что нарушение функциональной способности при РА тесно взаимосвязано с изменениями в психологическом портрете больных. Личностные особенности больных РА с различными стадиями функциональной недостаточности практически идентичны. Психологический же статус пациентов ухудшается по мере усиления степени функциональной недостаточности: увеличивается выраженность невротических расстройств, тревоги, напряженности, фиксации на своем заболевании, нарастает психологическая дезадаптация. По мере прогрессирования заболевания, на смену адекватным механизмам психологической адаптации (реалистическое отношение к себе и своему заболеванию), которые отмечаются при I степени ФН, приходят менее адекватные; стремление привлечь внимание окружающих к своим проблемам, и переложить на них решение этих проблем. Характер и динамика этих изменений говорят о необходимости своевременного проведения психокоррекции, с помощью которой мы сможем в некоторой степени улучшать функциональную способность больных, тем самым повышая их качество жизни, что согласуется с данными исследований проводившихся ранее [Rimon P.A., 1974]. Эти данные следует учитывать при разработке программ реабилитации: на начальных стадиях заболевания целесообразно сочетание рациональной психотерапии (объяснения особенностей течения заболевания и необходимости применения тех или иных методов лечения и реабилитации) с обучение его приемам саморегуляции, проводимым лечащим ревматологом, то при II, а еще в большей мере при III степени ФН, необходимо использование специальных методов психотерапии и психофармакотерапии, направленных на коррекцию неадекватных представлений пациентов о заболевании, методах лечения, необходимости выполнения рекомендаций врача, в том числе и преодоления неприятных болевых ощущений.

Рисунок 2. Профили “16PF” при различной степени ФН у больных РА.

При рассмотрении психологического статуса в связи с различными клиническими характеристиками заболевания нами выявлено множество соотношений. Так, чем выше была активность, тем больше становились свойственны больным РФ субъективизм и прагматизм, о котором говорит достоверное понижение показателя по шкале I теста “16PF” (6,02+2,16) при III степени активности ревматоидного процесса по сравнению с I степенью (7,64+1,73 стэнов, p<0,05), различий же в уровне невротизации, в выраженности депрессивных проявлений в зависимости от воспалительной активности заболевания не выявлено, также как и в работах Грицман Н.Н., 1982, Коршунова Н.И. и соавт., 1990-1991, Hewley Donn J., 1994. А вот достоверным отличием больных с медленно прогрессирующим РА явились наклонность к ипохондричности, “бегству в болезнь”, некоторая фиксация на неприятных соматических ощущениях, о чем свидетельствует более высокий показатель по 1-й шкале СМОЛ (56,07+8,73), чем в группе больных с быстрым прогрессированием РА (50,85+8,47 Т-баллов, p<0,05). Об этом же пишут и Кочюнас Р., Гуобис Г., 1982.

Среди лиц, страдавших РА менее 5-ти лет мы обнаружили достоверно более низкие показатели по 1-й шкале СМОЛ (50,25+8,01 Т-баллов, p<0,001) и достоверно более высокие показатели по шкале С теста “16PF” (4,00+2,15 стэнов, p<0,01), чем у больных с меньшей длительностью заболевания (56,83+8,59 Т-баллов и 3,84+1,64 стэнов), то есть гораздо менее выраженную невротизацию и большую толерантность к стрессовым воздействиям, уверенность в себе, чем среди длительно болеющих. Однако это не во всем подтверждает мнения других авторов [Crown J.M. et al., 1973, Midham R.H.S. et al., 1981]. При сопоставлении психологических параметров пациентов с РА имевших небольшую давность заболевания они не выявили существенных отклонений в их психологических характеристиках. Мы выявили эти различия, хотя и не столь выраженные как у длительно болеющих, для которых характерны ипохондрическая настроенность и чувствительность к стрессовым воздействиям.

Системное течение ревматоидного процесса у больных РА характеризуют усиление эмоциональной лабильности, импульсивность и повышение чувствительности к воздействиям внешних факторов и мнению окружающих (рис. 3, 4).

 

Рисунок 3. Показатели теста СМОЛ в группах больных с преимущественным поражением суставов и системными проявлениями РА.

 

Рисунок 4. Показатели теста “16PF” в группах больных с преимущественным поражением суставов и системными проявлениями РА.

 

 

Наличие у больного группы инвалидности с одной стороны говорит о тяжести состояния больного, а с другой – может быть психотравмирующим фактором. У нетрудоспособных больных (с группой инвалидности) РА выявлено достоверное повышение по 2-й шкале СМОЛ (57,59+9,36) и снижение по шкале С теста “16PF” (3,67+1,61) в сравнении с группой больных, не имевших инвалидности (51,55+10,89 Т-баллов, р<0,01 и 4,83+1,99 стэнов, р<0,01 соответственно). Инвалиды значительно пессимистичнее, эмоционально неустойчивее тех, кто не имеет инвалидности.

По нашему мнению, говорить о непосредственном влиянии лабораторных показателей на психологический статус не корректно. Наиболее вероятно в данном случае опосредованное влияние этих показателей на психику через клинические симптомы, которым лабораторные показатели соответствуют.

Таким образом, различные клинические характеристики РА, связаны с психологическими особенностями больных. Анализ полученных данных показывает, что утяжеление состояния больных сопровождается усилением фиксации на своем состоянии здоровья, эмоциональной лабильности, повышением чувствительности к стрессовым воздействиям. Утрата трудоспособности больными РА приводит к развитию тревожно-депрессивных расстройств, что само по себе может способствовать нарушению психологической адаптации больных, приводя к еще большей инвалидизации пациентов и затрудняя процесс реабилитации. Все это указывает на необходимость включения психокоррекционных воздействий в комплексные программы лечения и реабилитации больных РА.

Тот факт, что психологическое состояние значительно влияет на функционирование сердечно-сосудистой системы давно является неоспоримым. Нам показалось. интересным оценить это влияние у больных РА, сердечно-сосудистая система которых страдает из-за ревматоидного процесса. Более того представилась возможность оценить диагностическую значимость функциональной нагрузочной пробы с использованием тредмила и регистрацией ЭКГ, ранее не используемую у больных РА. Эта проба позволила не только уточнить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных РА, но и определить уровень их индивидуальной толерантности к физической нагрузке, что важно для разработки адекватной лечебно-реабилитационной программы. Для выполнения этой задачи среди всех больных нами были случайно выбраны 38 человек с различными клиническими характеристиками РА.

По данным Виноградовой И.В., 1998, Брусина С.И., 1983 Немчинова Е.Н., Крель А.А., 1983 одним из важных признаков ревматоидного поражения сердца наряду с лабораторной активностью процесса является депрессия сегмента ST “ишемического” типа. Поэтому в своих исследованиях мы использовали этот критерий для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, тем более, что другие проявления патологического процесса достаточно подробно описаны.

При проведении нагрузочной пробы почти у половины больных была обнаружена депрессия сегмента ST “ишемического” типа. Большая часть этих больных имела стаж заболевания более 5 лет и признаки высокой активности процесса, около половины – те или иные симптомы ревматоидного васкулита, а вот субъективные ощущения – кардиалгии, были достаточно редки (табл. 4). Выше приведенные факты во многом соответствуют литературным данным, которые с большой вероятностью объясняют происхождение подобных изменений сегмента ST ревматоидным поражением коронарных сосудов (Виноградова И.В., 1998, Брусин С.И., 1983 Немчинов Е.Н., Крель А.А., 1983). Однако не следует отрицать влияния и других причин на механизм возникновения депрессии сегмента ST. Схематически этот процесс представлен на рисунке 5.

Таблица 4. Распределение больных РА по клиническим признакам в зависимости

от результатов функциональной нагрузочной пробы

 

Клинические признаки

Депрессия сегмента ST

есть

нет

абс.ед.

%

абс.ед.

%

Степень I

активности II

III

4

10,52

1

2,63

8

21,05

12

31,57

6

15,78

7

18,42

I

Степень ФН II

III

7

18,42

7

18,42

9

23,68

9

23,68

2

5,26

4

10,52

Системные проявления

16

42,10

16

42,10

Васкулит

8

21,05

8

21,05

Продолжительность РА

более 5 лет

13

34,21

10

26,31

 

 

Рисунок 5. Взаимодействие клинических и психологических факторов при формировании ревматоидного поражения сердца

 

 

 

 

 

В подтверждение этого мы выявили взаимосвязь между степенью выраженности изменений сегмента ST и показателями по 6-й шкале СМОЛ (r = -0,40, р<0,05), то есть, повышением уровня эмоциональной неустойчивости, усилением фиксации на отрицательно окрашенных переживаниях, ригидности, напряженности, трудности переключения, упорства и настойчивости. При интерпретации полученных данных можно предположить, что пациенты с такими особенностями личности в большей степени следовали указаниям врача, проводившего пробу на толерантность к физической нагрузке, и не прерывали ее по причине усталости или болей в суставах. Скорее всего, причиной прекращения пробы были именно изменения ишемического типа на ЭКГ, в то время, как пациенты с меньшей выраженностью этих черт характера, могли чаще прекращать пробу из-за нежелания преодолевать возрастающую физическую нагрузку

Нашли подтверждение и предположения о влиянии психологических факторов на некоторые гемодинамические показатели у больных РА: усиление невротизации, эмоциональной неустойчивости, тревожности, желания соответствовать социальным нормам оказывают воздействие на частоту сердечных сокращений; а депрессивные реакции, стремление скрыться от внутренних проблем взаимосвязаны с повышением уровня артериального давления.

По результатам проведения функциональной нагрузочной пробы мы разделили больных РА на 3 группы в соответствии с тем, как они выполняли протокол пробы (то есть в соответствии с уровнем их индивидуальной толерантности к физической нагрузке). Лиц с высоким уровнем толерантности не было даже среди больных с невысоким уровнем активности РА, незначительными нарушениями функциональной способности и коротким анамнезом заболевания. Этот факт говорит о значительном влиянии на больных даже небольших проявлений РА. Средний уровень толерантности к нагрузке имел место почти у трети больных, низкий - у половины, а у остальных больных был очень низкий.

Анализ психологических особенностей выявил достоверные различия по шкале G между группами со средним и очень низким, и низким и очень низким уровнем (5,63+1,36; 4,80+1,28 и 7,14+1,06, р<0,05 и р<0,001 соответственно со средним, низким и очень низким уровнем); по шкале М между группами со средней и очень низкой толерантностью (4,90+1,04 и 3,28+0,95, р<0,01); и по шкале Q3 теста “16PF” между больными с низкой и очень низкой толерантностью (5,95+2,03 и 8,42+1,51, р<0,01). Следовательно среди больных с очень низкой толерантностью к физической нагрузке значительны влияния общепринятых норм и шаблонов, мнения

окружающих. А поскольку общеизвестно, что больные с РА не могут переносить физической нагрузки, то пациенты следуют этому правилу. А вот среди больных с большей толерантностью к нагрузке проявилось стремление меньше связывать себя правилами и нормами.

Сравнивая характер изменений сегмента SТ в группах с разной толерантностью к нагрузке мы выявили достоверное отсутствие патологических изменений сегмента SТ в группе с очень низкой толерантностью (-0,54+0,41 см), и их наличие у больных с более высокой толерантностью к нагрузке (-1,24+0,45, р<0,01 с низким, -1,04+0,42 см, р<0,05 с высоким), что косвенным образом подтверждает незначительность влияния состояния сердечно-сосудистой системы, на формирование очень низкого уровня толерантности к нагрузке.

К объективным параметрам, играющим важную роль в формировании невысокого уровня переносимости физической нагрузки, мы относим усиление боли и ухудшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата, отражаемое индексом Lee.

В 60% случаев одной из причин прекращения нагрузочной пробы был страх появления боли в суставах, при чем этот факт имел место в основном у больных со сниженной толерантностью. Больные, имевшие этот признак, достоверно отличались от больных, не имевших ею по уровню толерантности (он был ниже) и показателям теста “16PF”. Больные, которые испытывали страх возникновения боли в суставах при физической нагрузке, отличались более высокими показателями по шкале I (7,47+1,89) и Q2 (6,63+1,57) от тех, кто не испытывал страха (6,21+1,81 р<0,05 и 5,10+1,88 стэнов, р<0,05). Это объясняет один из возможных механизмов опосредованною влияния таких личностных особенностей, как неуверенность в себе, недоверие к окружающим и их мнению на формирование низкой индивидуальной толерантности к нагрузке у больных РА.

Полученные результаты доказывают диагностическую ценность проведения функциональных нагрузочных проб и психодиагностики при оценке состояния сердечно-сосудистой системы и индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных РА.

Ревматоидный артрит проявляется многообразием симптомов, которые значительно снижают уровень общею здоровья, работоспособность и продолжительность жизни, т.е. оказывают непосредственное влияние на качество жизни больных.

Снижение качества жизни у больных РА оказалось связано прежде всего с необходимостью лечиться, с ограничениями на работе и в проведении досуга, со снижением активности в повседневной жизни. А у больных с выраженной функциональной недостаточностью - еще и с ограничениями в общении и интимной жизни.

При изучении качества жизни у больных РА выявлено достоверное снижение суммарного показателя КЖ при наиболее выраженной III степени функциональной недостаточности (-11,30+5,18), по сравнению со II степенью ФН (-7,96+5,34 баллов, р < 0,05). У больных, с очень низким уровнем индивидуальной толерантности к физической нагрузке показатель КЖ был достоверно ниже (-11,28+5,28) показателя КЖ при среднем уровне индивидуальной толерантности к нагрузке (-5,30+3,62 баллов, р < 0,05) (рис. 6).

Анализ корреляций КЖ с характеристиками РА выявил, что с возрастом КЖ снижается, также как и при многих других хронических заболеваниях, этому процессу способствуют высокая активность ревматоидного процесса, сопровождающаяся значительным ухудшением общего состояния больных; наличие анемии, повышение уровня ЦИК, являющегося одной из причин ревматоидного васкулита; сильные боли, испытываемые больными; снижение уровня индивидуальной толерантности к физической нагрузке.

Рисунок 6. Уровень качества жизни у больных РФ в разных клинических группах

 

Таблица 5. Коэффициенты корреляций суммарного показателя качества жизни и показателями теста СМОЛ больных РА в различных клинических группах.

Группы

Шкалы

 

L

F

K

1

2

3

4

6

7

8

9

Вся группа

n=100

0,07

-0,32

0,15

-0,37

-0,45

-0,47

-0,27

-0,49

-0,39

-0,32

-0,10

ФН I

n=34

0,03

-0,42

0,35

-0,24

-0,42

-0,39

-0,16

-0,63

-0,31

-0,28

-0,07

ФН II

n=53

0,02

-0,34

0,06

-0,46

-0,45

-0,56

-0,24

-0,42

-0,39

-0,34

-0,21

ФН III

n=13

0,46

0,11

0,02

-0,01

-0,34

0,02

-0,83

-0,29

-0,45

-0,20

-0,28

ИТФН:

 

средняя

n=11

0,14

-0,29

0,08

-0,32

-0,52

-0,53

-0,43

-0,53

-0,55

-0,44

0,03

низкая

n=20

0,74

0,01

0,15

-0,22

-0,44

-0,28

-0,42

-0,53

-0,51

-0,39

-0,04

очень низкая n=7

-0,63

-0,33

-0,52

0,24

0,33

-0,70

-0,08

-0,13

-0,51

-0,76

0,03

Примечание: р<0,05; р<0,01; р<0,001

Большое влияние на качество жизни при РА оказывают психологические особенности больных. Были выявлены корреляции суммарного показателя КЖ с показателями по шкалам 1-й (r = -0,37, р<0,001), 2-й (r = -0,45, р<0,001), 3-й (r = -0,47, р<0,001), 4-й (r = -0,27, р<0,01), 6-й (r = -0,49, р<0,001), 7- й (r = -0,39, р<0,001) и 6-й (r = -0,32, р<0,01) теста СМОЛ, а также по шкале L (r = -0,21, р<0,05) теста “16PF”. Таким образом оказалось, что чем более выражены у пациентов с РА напряженность, эмоциональная неустойчивость, тревожность, замкнутость и недоверчивость, а также консерватизм, скептицизм, тенденции к вытеснению негативной информации, тем ниже их качество жизни. Следует отметить, что среди больных, имеющих очень низкий уровень толерантности к нагрузке выявлены корреляции снижения качества жизни с недисциплинированностью и сниженным самоконтролем (табл. 5, 6). Это может быть связано с тем, что на уровень КЖ по мере снижения функциональной способности большее влияние оказывает психологическое состояние больного, его реакция на свое заболевание.

Таблица 6. Коэффициенты корреляций суммарного показателя КЖ с данными теста “16PF” больных РА в различных клинических группах.

 

Группы

Шкалы

A

B

C

E

F

G

H

I

L

M

N

O

Q1

Q2

Q3

Q4

Вся группа

n=100

-.07

.07

.11

.07

-.06

-.13

.-06

-.07

-.21

-.03

-.17

.04

.12

.12

-.16

.10

ФН I

n=34

-.23

.14

.27

.15

-.06

.00

.-06

-.18

-.15

.09

.06

-.14

.13

.13

-.12

-.14

ФН II

n=53

-.11

.12

-.04

.07

-.06

.-16

-.08

.08

-.26

.20

-.05

-.20

-.09

-.09

-.05

-.15

ФН III

n=13

.23

-.09

.19

-.23

-.19

-.15

-.23

-.39

-.46

-.19

-.30

-.20

.56

.46

-.41

-.28

ИТФН:

 

средняя

n=11

.07

-.06

.32

.07

-.01

.01

.08

.-17

-.02

.18

-.03

-.29

.25

.25

.12

-.27

низкая

n=20

.20

-.02

.40

-.28

.16

-.01

-.02

-.05

-.12

.09

-.09

-.20

.10

.10

-.12

-.48

очень низкая n=7

.16

-.21

.64

-.21

-.33

.27

.32

.-11

-.32

.38

.45

-.48

.60

.60

.79

-.14

Примечание: р<0,05

 

Боль - один из основных клинических симптомов РА. Анализ факторов, влияющих на субъективное восприятие боли позволит эффективно влиять на этот процесс. Боль сама по себе влияет на ряд симптомов и характеристик РА: функциональный индекс Lee, продолжительность проведения нагрузочной пробы, определяющую толерантность к физической нагрузке, наличие инвалидности, уровень КЖ. Выявленная нами зависимость между показателями ВАШ боли и уровнями РФ и ЦИК (признаками активности ревматоидного процесса), по всей видимости отражает влияние особенностей течения РА на восприятие боли.

Также, обнаружена взаимосвязь восприятия боли пациентами РА с психологическими особенностями: увеличение показателя ВАШ боли, оказалось взаимосвязано со снижением по шкалам L (r = -0,21, р<0,05) и К (r = -0,32, р<0,001) теста СМОЛ, КЖ (r = 0,21, р<0,01), а также с повышением по 6-й шкале СМОЛ (r = 0,23, р< 0,05) и шкале L теста “16PF” (r = 0,20, р<0,05), что свидетельствовало о повышенной чувствительности к стрессовым воздействиям (одним из которых является и боль), в сочетании с фиксацией на негативных ощущениях. Вместе с тем, повышение уровня субъективною восприятия боли приводит к дезадаптации, ухудшению качества жизни больных, повышению напряженности и раздражительности, что, в свою очередь, создает предпосылки для повышения уровня субъективного восприятия боли, то есть формируется патологический замкнутый круг. Это может препятствовать достаточно эффективной реабилитации больных РА, поскольку повышенный уровень субъективного восприятия боли затрудняет выполнение многих врачебных рекомендаций, направленных на восстановление функций опорно-двигательного аппарата. Тем более, что пациенты с повышенным уровнем субъективного восприятия боли отличаются ригидностью, упрямством, что существенно затрудняет восприятие ими указаний врача, особенно тех, которые не соответствуют представлениям пациента. По всей видимости, преодоление указанных проблем возможно лишь при разработке специальных психокоррекционных мероприятий, например Школы для больных РА и их родственников, направленных на коррекцию не только психологических изменений, но и неадекватных представлений и установок пациентов.

Изученные нами клинико-психологические соотношения у больных РА позволят оптимизировать решение диагностических и лечебно- реабилитационных задач.

Использованные методики психологического тестирования значительно облегчают диагностику психических расстройств даже на самых начальных стадиях; позволяют своевременно выявлять неадекватные стереотипы поведения, что позволяет своевременно применять адекватные, эффективные методы, направленные на адаптацию больных, повышение их качества жизни. На основе полученных данных можно рекомендовать включение в комплекс лечения и реабилитации больных РА методик релаксационной направленности, что позволит снизить уровень субъективного восприятия боли.

Согласно нашим данным, помимо стандартных диагностических возможностей функциональные нагрузочные пробы имеют еще ряд вариантов использования. Они могут применяться и для уточнения степени функциональной недостаточности пациентов, для объективной оценки эффективности некоторых лечебно-реабилитационных методик (физиотерапевтические методики, ортезы и т.п.), а у некоторых категорий больных может выступать в качестве самостоятельного реабилитационного мероприятия.

Выводы.

1. Исследование психологического статуса больных РА с помощью тестов СМОЛ, “16PF” выявило наличие патологических изменений, коррелирующее с выраженностью функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. При легкой степени функциональной недостаточности психопатологические изменения не выражены; при прогрессировании ФН происходит усиление невротических расстройств и тревожно-депрессивной симптоматики.

2. Степень выраженности и характер изменений психологического статуса больных РА утяжеляется при быстром прогрессировании заболевания, наличии системных проявлений, высокой активности процесса. В начале заболевания преобладают напряженность, сниженный фон настроения, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, затем наступает адаптация к заболеванию, характеризующаяся некоторым снижением тревожности.

3. Проведение функциональных нагрузочных проб выявило снижение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных РА, что связано с ухудшением функционального состояния опорно-двигательного аппарата, повышением болевой чувствительности и снижением уровня мотивации пациентов.

4. Изучение качества жизни больных РА показало, что оно связано не только со степенью функциональной недостаточности, активностью ревматоидного процесса, но и с уровнем субъективного восприятия боли и психологическим статусом. У больных РА с повышенным уровнем невротизации, психологической дезадаптации, фиксацией на негативных ощущениях наиболее низкое качество жизни.

5. Уровень субъективного восприятия боли у больных РА, как показали наши исследования, определяется в большей степени не особенностями течения заболевания, а психологическими факторами. Повышение уровня субъективного восприятия боли коррелирует со снижением стрессоустойчивости, повышением раздражительности, импульсивности, эмоциональной напряженности, а также с ухудшением качества жизни больных.

Практические рекомендации.

1. При обследовании больных РА необходимо объективно оценивать их психологические особенности с помощью многофакторных психологических тестов (например, теста СМОЛ), для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции.

2. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, уточнения степени ФН и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, а также для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных РА можно использовать функциональные нагрузочные пробы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Крыжановская Н.С. Изучение психологических особенностей больных ревматоидным артритом, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи. Материалы юбилейной конференции посвященной 70-летию ассоциации ревматологов и 40-летию Института ревматологии РАМН. 1998, с. 116.

2. Крыжановская Н.С., Балабанова Р.М., Казначеев Л.Н. Изучение индивидуальной толерантности к физической нагрузке больных ревматоидным артритом, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи. Материалы научно-практической конференции “Современные аспекты глюко-кортикостероидной терапии ревматических заболеваний”. 1999, с. 63-64.

3. Крыжановская Н.С. Функциональные нагрузочные пробы при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. -2000. -№ 1. –С. 85-86.

4. Крыжановская Н.С., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит в свете психологических проблем. Терапевтический архив. –2000. -№ 5. –С. 79-82.

5. Крыжановская Н.С., Балабанова Р.М., Айвазян Т.А. Субъективное восприятие боли у больных ревматоидным артритом. Материалы научно-практической конференции “Медико-социальные аспекты костно-мышечных заболеваний в XXI в.”, 2000 (в печати).