Терапевтический архив. –2000. -№ 1. –С. 22-25.

 

Гнедов Д.А.

ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ И ИЗБЫТОЧНОЕ ОТЛОЖЕНИЕ ЖИРА

Кафедра госпитальной терапии (зав. – проф. В. С. Волков) Тверской государственной медицинской академии

Цель исследования. Изучение клинических и психологических особенностей больных ИБС и сопоставление их с избыточным жироотложением.

Материал и методы. Обследовали 104 больных стабильной стенокардией напряжения и 42 здоровых мужчины. Определяли наличие и интенсивность кардиалгии, индекс Кетле, жировой компонент массы тела, толерантность к изометрической нагрузке с помощью кистевого динамометра. Применены опросники СМОЛ, ЛОБИ, “Качество жизни”. 46 больных с избыточной массой тела были обследованы повторно через 7-8 мес.

Результаты. Средняя жировая масса тела больных стенокардией была выше, чем в контроле. У больных с повышенным жироотложением выявлена большая тревожность, психосоциальная дезадаптация, большая частота кардиалгии, меньшая толерантность к изометрической нагрузке. Отношение пациентов к снижению избыточной массы тела и ее динамика были связаны с особенностями личности.

Заключение. Избыточное жироотложение наблюдается у большинства (60,6%) больных стенокардией и тесно связано с их клинико-психологическими особенностями.

Ключевые слова: стенокардия напряжения, индекс массы тела, индекс Кетле, жироотложение, психологический статус.

 

Избыточная масса тела (ИМТ) рассматривается как важный фактор риска развития ИБС, и ее роль продолжают активно изучать [3, 7]. При этом сравнительно меньшее внимание уделяется проблеме ИМТ у пациентов с уже сформировавшейся ИБС. Однако ИМТ у этих больных встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции [15], и приводит к более тяжелому течению заболевания и повышенной смертности [2, 14]. Коррекция же массы тела у таких больных, как показывает практика, оказывается весьма нелегкой задачей. Одной из возможных причин резистентности пациентов к снижению ИМТ является недооценка врачом их психологического статуса [5].

В свете сказанного мы сочли актуальным изучение клинических и психологических особенностей больных ИБС и сопоставление их с ИМТ.

Материалы и методы

Обследовали 104 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в возрасте от 30 до 72 лет (все мужчины, средний возраст 55,3 + 1,3 года), из которых 43 (41,3%) перенесли в прошлом документированный инфаркт миокарда. У 4 (3,8%) из них диагностирована стенокардия I функционального класса, у 17 (16,3%) – II, у б9 (66,3%) – III, у 14 (13,5%) – IV. В 19 (18,3%) случаях наблюдались проявления застойной сердечной недостаточности. На основании тщательного клинического анализа болевого синдрома, выявления невротических расстройств различной выраженности, болезненности мягких тканей грудной клетки и вегетативных точек при физическом исследовании и распространенности зон гипералгезии констатировали наличие у пациентов кардиалгии и оценивали степень ее интенсивности [8, 9].

Помимо проведения общеклинического обследования, у всех пациентов определяли рост с точностью до 0,5 см, массу тела с точностью до 0,1 кг, индекс Кетле – ИК (в кг/м2); проводили калиперометрию с измерением толщины кожно-жировых складок 10 областей тела с точностью да 0,1 мм и расчетом жировой массы тела (ЖМТ) в процентах от общей массы по формуле Матейка [13].

Толерантность к изометрической физической нагрузке изучали с помощью механического динамометра ДК-140. Силу правой кисти пациента (в деканьютонах) определяли как среднее арифметическое результатов трех последовательных сжатий динамометра с максимальной интенсивностью. Затем обследуемым предлагали сжимать до отказа динамометр с усилием, составляющим 1/2 максимальной силы. При этом фиксировали длительность нагрузки (выносливость, в с). Одновременно регистрировали ЭКГ в 6 грудных отведениях, артериальное давление на левом плече. Учитывали силу кисти, выносливость, работоспособность в изометрическом режиме – РИР = 50% от максимальной силы кисти - выносливость (в усл. ед.). Во всех случаях причиной прекращения пробы была выраженная усталость мышц руки.

Особенности психологического статуса и типы личностного реагирования на заболевание изучали как клинически, так и с помощью анкетных методов психодиагностики: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) [11] – адаптированный вариант теста ММРI [4], личностный опросник ЛОБИ, разработанный в ленинградском Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [6], методика “Качество жизни” [1]. С помощью специальной анкеты изучали отношение пациентов к снижению ИМТ.

Все больные с ИК 25,0 кг/м2 и выше и ЖМТ более 22,0% получали рекомендации по снижению массы тела с помощью модификации как питания, так и физической активности [12]; 46 пациентов из этой группы (случайная выборка) были обследованы повторно через 7 – 8 мес.

Контрольную группу составили 42 практически здоровых мужчины в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст 49,8 + 1,2 года).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью ЭВМ с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

Средняя величина ИК у больных стенокардией была равна 28,8 + 0,6 кг/м2 (в контрольной группе – 25,6 + 0,3 кг/м2; р < 0,05). У 20 (19,2%) больных ИК составлял менее 25,0 кг/м2, у 49 (47,1%) он соответствовал пограничной массе тела (25,0 – 29,9 кг/м2), у 35 (33,7%) – был 30,0 кг/м2 и выше, что соответствует клинически выраженному ожирению. Средняя ЖМТ у больных стенокардией составила 24,6 + 0,8%. (в контрольной группе – 17,9 + 1,7%; р < 0,05). Сопоставление представленных данных дает основание полагать, что ИК в основной группе был увеличен главным образом за счет жироотложения.

Важно также отметить, что связь между ЖМТ и ИК ослабевает с возрастом обследованных. Так, коэффициент их корреляции в возрастной группе 30 – 49 лет составил 0,70, в возрастной группе 50 – 69 лет – 0,58, а среди больных 70 лет и старше – 0,43 (все р < 0,01). Очевидно, ИК не отражает структуру массы тела, которая может изменяться за счет не только жирового, но и мышечного и водного компонентов. Учитывая, что патогенетическую роль ИМТ в развитии и прогрессировании коронарной болезни сердца во многом связывают с атерогенной активностью жировых депо [3], определение ЖМТ представляется более важным для оценки массы тела у больных ИБС, чем расчет массо-ростовых показателей. Согласно полученным нами ранее данным [10], ЖМТ свыше 22,0% у больных ИБС следует расценивать как избыточную; превышение данного показателя наблюдалось у 63 (60,6%) больных.

Усредненный профиль опросника СМОЛ у больных стенокардией достигал 62 Т баллов и был выше, чем в контрольной группе, по шкалам невротической триады (р < 0,05). В группе больных с ЖМТ больше 22,0% профиль СМОЛ был выше, чем у больных с меньшей ЖМТ, с достоверными различиями по 1-й (соматизации тревоги, ипохондрии) и 7-й (психастении, тревожной мнительности) шкалам (рис. 1); наблюдалось также недостоверное повышение профиля по 3-й шкале (демонстративности) с формированием “конверсионного V”. Следовательно, психологический статус больных с большей ЖМТ отличался более выраженной тревожностыо, стойким беспокойством за свое соматическое состояние и некоторой тенденцией к вытеснению факторов тревоги.

У пациентов с ЖМТ больше 22,0% преобладали сенситивный, эргопатический, тревожный типы личностной реакции на заболевание. Как видно из рис. 2, в этой группе варианты отношения к болезни с наименьшей психосоциальной дезадаптацией составили не более 25%. У больных с меньшей ЖМТ преобладали эргопатический, анозогностический, гармоничный, а также сенситивный типы отношения к болезни. Таким образом, в данной группе в 43,9% случаев психосоциальная адаптация существенно не была нарушена. При сравнении показателей отдельных шкал опросника ЛОБИ у пациентов с ЖМТ выше 22,0% выявлена большая (р < 0,05), чем у больных с ЖМТ меньше 22%, выраженность тревоги (15,8 + 1,6 и 9,1 + 2,0 балла соответственно), дисфории (4,1 + 0,6 и 1,8 + 0,9) и меньшее количество баллов по шкалам анозогнозии (1,8 + 1,3 и 13,5 + 2,9), апатии (3,6 + 0,7 и 6,3 + 1,1) и гармоничного отношения к заболеванию (8,8 + 2,7 и 21,3 + 4,5). Коэффициент корреляции между ЖМТ и уровнем тревожности составил 0,54 + 0,07 (р < 0,01).

Кроме того, у больных с ЖМТ больше 22,0% наблюдалась тенденция к более низкой оценке качества жизни, чем у пациентов с меньшей ЖМТ: – 0,4 и 0,5 балла соответственно (p < 0,1). Следует отметить, что уровень качества жизни имел корреляционную связь с особенностями нервно-психического статуса больных стенокардией, в частности с количеством баллов по шкале анозогнозии опросника ЛОБИ (r = 0,38, р < 0,01), наличием кардиалгии (r = 0,24, р < 0,05). Достоверной связи качества жизни пациентов с функциональным классом стенокардии, стадией недостаточности кровообращения не выявлено.

Таким образом, результаты исследования психологического статуса указывают на наличие у больных стенокардией с повышенной ЖМТ более выраженных тревожно-невротических черт и большей психосоциальной дезадаптации.

Выносливость при изометрической нагрузке и РИР у больных с большей ЖМТ в среднем составили 45,0 + 5,3 с и 859,6 + 100,9 усл. ед., а у пациентов с меньшей ЖМТ – 65,8 + 4,3 с и 1381,1 + 107,2 усл. ед. соответственно (все р < 0,05). Таким образом, в первой группе толерантность к изометрической нагрузке была ниже. При этом сила кисти достоверно не различалась: 18,9 + 3,2 и 18,0 + 3,0 даН соответственно. РИР была примерно в равной степени связана как с выраженностью сердечной недостаточности, так и с психологическими особенностями пациентов. Так, коэффициент корреляции РИР со стадией недостаточности кровообращения был равен – 0,36, а с количеством баллов по 1-й и 3-й шкалам опросника СМОЛ – по – 0,30 (все р < 0,01).

 

 

Рис. 1. Усредненные профили опросника СМОЛ у больных стенокардией с различной ЖМТ.

Звездочка – различия между группами достоверны (р < 0,05).

По оси абсцисс – шкалы опросники СМОЛ; по оси ординат – баллы.

Сплошная линия – ЖМТ > 22,0%, штриховая – ЖМТ < 22,0%.

Боли кардиалгического характера были выявлены у 47 (45,2%) больных стенокардией. При этом у 41 (87,2%) из них ЖМТ превышала 22,0%. Средняя ЖМТ у больных с кардиалгией составила 28,0 + 0,9%, а у больных без невротических болей – 21,2 + 0,7% (р < 0,01). Степень выраженности кардиалгии коррелировала с ЖМТ (r = 0,55; р < 0,01). Последняя у больных с кардиалгией ” степени со- ставила 33,4%,что достоверно (р < 0,05) выше, чем у пациентов с кардиалгией I и II степеней (26,2 и 27,5% соответственно). Корреляционной связи между ИК и степенью кардиалгии не выявлено. Таким образом, увеличение жироотложения ассоциировалось у обследованных как с повышенной невротизацией, так и с наличием и тяжестью кардиалгии.

Среди больных с ИК 25,0 кг/м2 и выше хотели бы снизить ИМТ 83,3%, а 17,7% не имели такого желания. Усредненный профиль СМОЛ последних был выше, чем у желающих снизить массу тела, с достоверными различиями по 6-й шкале (ригидности): 72,0 + 3,2 и 57,7 + 2,9 Т балла соответственно (р < 0,01); показатели ЛОБИ различались по шкале анозогнозии (10,3 + 2,1 и 4,6 + 1,3 балла соответственно, р < 0,05). Кроме того, у последних чаще наблюдалась кардиалгия (85,7 и 52,8% соответственно). Таким образом, негативное отношение к коррекции ИМТ сочеталось у больных стенокардией с ригидностью аффекта, тенденцией к отрицанию болезни и невротическими болями в области сердца.

 

Рис. 2. Частота различных типов отношения к болезни (в %) в группах больных стенокардией с разной ЖМТ.

Э – эргопатический, А – анозогностический, Г – гармоничный, С – сенситивный, Т – тревожный тип. Др – другие. Не заштрихованы секторы, соответствующие меньшей психосоциальной дезадаптации;

а – ЖМТ > 22,0%, б – ЖМТ < 22,0%.

Среди больных, обследованных повторно, у 8 человек ЖМТ уменьшилась (в среднем на 2,1%, р = 0,09), а ИК достоверно не изменился, у 9 пациентов оба показателя увеличились, у 29 больных ИК недостоверно снизился (в среднем на 1,5 кг/м2, р = 0,14), но ЖМТ не изменилась либо увеличилась. Очевидно, в большинстве случаев произошло незначительное снижение массы тела за счет водного и/ или мышечного, а не жирового компонента. ЖМТ уменьшилась у 17,4% больных. Исходный профиль СМОЛ у них по сравнению с остальными пациентами, обследованными повторно, был ниже по 1-й, 2-й, 3-й и 7-й шкалам и достоверно выше по 9-й шкале (гипомании): 59,3 + 3,3 и 50,6 + 1,6 Т балла соответственно, что свидетельствовало о меньшей выраженности тревожно-депрессивного фона; закономерно отмечалось меньшее количество баллов по шкалам тревоги (12,0 + 2,8 и 19,7 + 2,6 соответственно) и неврастении (5,0 + 1,7и 11,6 + 1,4) опросника ЛОБИ (все р < 0,05). Редукция ЖМТ сочеталась с тенденцией к снижению профиля СМОЛ по 1-й и 3-й шкалам и достоверно – по 6-й шкале: с 56,0 + 1,5 до 52,0 + 1,2 Т балла (р < 0,05), а также с уменьшением количества бал- лов по шкале апатии ЛОБИ с 10,0 + 1,0 до 2,0 + 0,6 (р < 0,01), что в целом отражает уменьшение внутренней напряженности и ригидности аффекта.

Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что больным стенокардией с повышенным жироотложением более свойственны фиксация тревоги, внутренняя напряженность, стойкие опасения за свое физическое благополучие, постоянная интрапсихическая переработка вегетативных проявлений болезни. Это закономерно способствует возникновению болей кардиалгического характера и в значительной степени снижению выносливости статической нагрузки. Для таких пациентов были характерны также пессимизм в отношении возможности коррекции массы тела, неадекватная (заниженная) оценка своих физических возможностей и, следовательно, более низкая физическая активность. Учитывая сочетание в профиле СМОЛ “конверсионного V” с преобладающим пиком по 7-й шкале (см. рис. 1), тенденция к вытеснению тревоги у таких пациентов была неэффективной, что подтверждалось дезадаптивной реакцией на заболевание, а клинически выражалось, как правило, эмоциональной неустойчивостью, трудностью длительных и упорядоченных усилий по модификации своего образа жизни а и повторном обследовании – переоценкой достигнутых результатов. Исходный психологический статус больных, снизивших ИМТ, напротив, отличался меньшей тревожностью, более оптимистичной оценкой перспективы и собственных возможностей, способностью к активности в достижении цели.

Существенно также, что тревожно-мнительное состояние психики у больных с большей ЖМТ может формировать трудно корригируемые концепции с опасениями отрицательных соматических последствий и устойчивостью к внешним воздействиям [4]. Это затрудняет психическую и физическую реабилитацию. Подобная “тревожно-обусловленная” ригидность аффекта выражается прежде всего в ограничительном поведении. Склонность же к отрицанию заболевания проявилась лишь у лиц, отказавшихся от снижения ИМТ, и сочеталась с пиком по шкале ригидности СМОЛ, превышающим психопатологический порог. В свете сказанного тенденция к уменьшению как аффективной ригидности, так и тревожно-невротической настроенности при снижении ИМТ представляется закономерной.

Выводы

1. У большинства (60,6%) мужчин, больных стенокардией напряжения, методом калиперометрии выявлено повышенное жироотложение.

2. У пациентов с повышенным жироотложением обнаруживается большая выраженность тревожно-невротических тенденций и психосоциальной дезадаптации, относительно низкая толерантность к изометрической физической нагрузке, чаще выявляется кардиалгия.

3. Наличие у больных стенокардией как тревожно-невротических черт, так и ригидности личности ассоциируется с меньшей податливостью к снижению массы тела. Уменьшение жироотложения сопровождается благоприятной динамикой психологического статуса.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. // Кардиология. – 1989. – № 9. – С. 43.
  2. Аканов А.А., Рысмендиев А.К., Пиржанов А.Т. и др. // Там же. –1988. – № 12. –С. 106–107.
  3. Александров Ан.А., Кухаренко С.С., Беликова О.А. и др. // Там же. – 996. – № 3. –С.57 – 63.
  4. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). – М., 1976.
  5. Беюл Е.А., Сленева В.Л., Шатерников В.А. Ожирение. -М., 1986.
  6. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.В., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. – Л., 1987.
  7. Волков В.А., Вихерт А.М., Жданов В.С. и др. // Кардиология. – 1995. – № 5. – С. 43 – 46.
  8. Волков В.С., Анталоци 3. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. – М., 1982.
  9. Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях. – М., 1995.
  10. Гнедов Д. . // Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: II Рос. науч.-практ. конф. – М., 1997. – С. 10 – 20.
  11. Зайцев В.П. // Психолог. журн. – 1981. -№ 3. – С. 118 – 123.
  12. Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., Бабурин А.Н., Языкова Т.А. Рекомендации для больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца по принципам ежедневного поведения. – М., 1987.
  13. Мартиросов Э.Г. Методы исследования в спортивной антропологии. – М., 1982.
  14. Мещерякова В.А., Самсонов М.А., Парамонова Э.Г. // Тер. арх. –1985. – № 10. – С.14– 19.
  15. Юданова Л.С., Юзбашев 3.Ю., Филатова И.И. // Там же. –1991. – № 4. – С. 86–90.