На правах рукописи

 

 

 

 

УДК: 616.127-005.8-036.82

 

 

 

 

ХАДЗЕГОВА Алла Блаловна

 

 

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА,

В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

14.00.06 - кардиология

19.00.04 – медицинская психология

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

 

 

 

 

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Померанцев

доктор медицинских наук ТА.Айвазян

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева

 

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия последипломного образования

 

 

 

Защита диссертации состоится 18 сентября 1995 г. в 14 часов на заседании специализированного совета в Учебном научном центре Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации (К 174.03.01) по адресу: 103875, Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебного научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации

 

 

 

Автореферат разослан “ 1995 г.

 

 

 

 

Ученый секретарь специализированного

совета, доктор медицинских наук Н.К.РОЗОВА

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. При оценке эффективности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), обычно принимаются во внимание преимущественно показатели физического состояния больного, частота осложнений, летальность. При этом часто упускается из вида, что для больного, перенесшего ИМ, не меньшее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном смысле.

В последние годы в медицинских исследованиях получило распространение понятие "качество жизни" (КЖ) [Зайцев В.П. и соавт., 1989], то есть способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни в разных отношениях. Определение КЖ основывается на оценке человеком уровня своего благополучия в физическом, психологическом (интеллектуальном, эмоциональном), социальном (профессиональная, домашняя активность, взаимоотношения на работе, в семье, в обществе) и в экономическом отношениях [Wenger N., Mattson M., 1984]. У больных, перенесших ИМ, психологические факторы являются одной из основных причин, определяющих их социальную активность и потерю трудоспособности [Naismith I., Robinson J., Shaw G., 1989].

В то же время недостаточно изученной остается влияние особенностей течения ИМ и проводимых реабилитационных мероприятий на КЖ и психологический статус больных. Не изучены взаимосвязи показателей КЖ и клинико-функциональных данных в зависимости от различных схем реабилитации больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение влияния особенностей течения заболевания и реабилитационных мероприятий на КЖ и психологический статус больных, перенесших ИМ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Изучить влияние тяжести течения ИМ в различные сроки заболевания на КЖ и психологический статус больных.
  2. Оценить динамику КЖ и психологического статуса больных, перенесших ИМ, при проведении различных схем реабилитации.
  3. Изучить взаимосвязь данных функционального исследования сердечно-сосудистой системы на различных сроках ИМ с показателями их КЖ и психологического статуса.
  4. Выделить факторы, влияющие на динамику КЖ больных, перенесших ИМ, в течение года наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлено отсутствие линейной зависимости между соматическим состоянием, психологическим статусом и КЖ больных, перенесших ИМ.

Доказано отсутствие зависимости между структурой психопатологических нарушений и течением ИМ: в остром периоде заболевания, независимо от тяжести течения, ведущими являются синдромы тревоги и кардиофобии, а в постинфарктном – ипохондрии, астении и депрессии.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что темпы стационарной реабилитации практически не влияют на показатели тяжести течения заболевания, психологического статуса и КЖ в постинфарктном периоде. У больных, не прошедших санаторный этап реабилитации, значительно чаще выявляются нарушения психологического статуса и низкие показатели КЖ к концу наблюдения.

Впервые показана возможность прогнозировать течение ИМ на основе анализа психологического статуса больных с помощью теста СМОЛ. Выделены психологические предикторы прогноза при ИМ.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) не имеют определяющего значения в снижении КЖ больных ИМ.

Получены данные, свидетельствующие о том, что осложнения острой стадии ИМ оказывают незначительное влияние на последующее течение постинфарктного периода заболевания, хотя осложненное течение сопровождается значительным увеличением объемных показателей внутрисердечной гемодинамики и снижением сократительной функции миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. При анализе состояния больных на различных этапах развития ИМ отмечается взаимосвязь между показателями КЖ, соматическим и психологическим статусом больных. В связи с этим, наряду с общепринятыми критериями, необходимо учитывать и данные психологического исследования, включая показатели КЖ. Своевременное выявление невротических реакций у больных ИМ позволит оптимизировать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия.

Выявлены психологические предикторы прогноза течения ИМ, что позволяет разрабатывать новые подходы к профилактике неблагоприятного течения ИМ.

Получены данные, позволяющие рекомендовать сокращение курса реабилитации больных при неосложненном течении ИМ.

ВНЕДРЕНИЯ. Результаты работы внедрены в практику обследования и реабилитации кардиологических больных в ГКБ № ЗЗ и № 40 города Москвы, используются при преподавании на кафедре внутренних болезней № 1 Московского медицинского стоматологического института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедр внутренние болезни №1, 5, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ и МП РФ, сотрудников ГКБ № 40.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 работы, 3 приняты в печать.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации и библиографического указателя (включает 102 отечественных и 136 зарубежных источников), содержит 33 таблиц, 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 164 больных острым ИМ, в том числе 132 мужчины в возрасте 33-70 лет (средний возраст 53.6+0.8) и 32 женщины в возрасте 40-70 лет (средний возраст 61.1+1.2).

Диагноз ИМ ставился на основании критериев ВОЗ (1970), при этом устанавливалась его величина, протяженность, локализация, тяжесть течения заболевания и осложнения.

Степень тяжести ИМ определялась на каждом этапе обследования с помощью индекса тяжести (ИТ) в баллах по методике Ю.А. Васюка с соавт. Согласно этой методике благоприятное течение оценивается в 1 балл, удовлетворительное – 2, средней тяжести – 3, неблагоприятное – 4, летальный исход – в 5 баллов. Тяжесть течения определялось в основном по наличию или выраженности стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости сердца, недостаточности кровообращения.

В зависимости от особенностей течения острого периода ИМ больные были разделены на две группы: 1) с неосложненным течением – 104 больных (63,4%); 2) с осложненным течением – 60 больных (36,6%).

В соответствии с разработанными РКНЦ критериями неосложненным считалось течение ИМ при отсутствии серьёзных осложнений, угрожающих жизни (кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков, асистолия и др.) в любой срок заболевания, а также осложнений, которые могут оказать существенное влияние на течение заболевания и его прогноз на 5-й день заболевания.

У 25 больных (15,2%) с неосложненным течением проводилась ускоренная реабилитация, у остальных – традиционная реабилитация.

С 6 дня активизация больных с сокращенными сроками пребывания в стационаре проводилась в зависимости от локализации поражения по модифицированной схеме, предложенной РКНЦ. Средняя продолжительность стационарного лечения при ускоренной реабилитации составила 14,0+0,43 дней, у остальных больных с неосложненным течением – 31,8+0,8 дней, при осложненном течении – 34,9+1,1. Санаторное лечение было проведено 48,3% 1-й группы и 69,2% – 2-й.

В группе с осложненным течением имелись стойкие нарушения ритма у 21 (35%), нарушения проводимости – у 4 (6,7%). У 27 больных (45%) выявлена острая аневризма ЛЖ, у 20 (33,3%) – спонтанная стенокардия, у 7 (11,7%) – стенокардия напряжения. Острая сердечная недостаточность II-III стадии имелась у 9 больных (15,0%), пристеночный тромбоз – у 28 (46,7%).

Всем больным проводилось клиническое и инструментальное обследование, в том числе электрокардиография (ЭКГ), зхокардиография (ЭхоКГ), допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) и у части больных велоэргометрия (ВЭМ).

У 44 больных при отсутствии противопоказаний проводилась ВЭМ проба на 11-12 день при нижней локализации и на 16-17 день при передней локализации, а также через 3 и 12 месяцев от начала ИМ.

Для оценки психологических особенностей больных применялись: 1) Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности (СМОЛ), разработанный В.П.Зайцевым, 2) Клиническая шкала (В.П.Зайцева) для оценки психопатологических синдромов, 3) методика "Качество жизни".

Тест "Качество жизни", предложенный В.П.Зайцевым с соавт. позволяет проводить количественную оценку КЖ больных, которое определяется как удовлетворенность человека уровнем своего физического, психического и социального благополучия. При этом оценивается отношение больных к изменениям в жизни в связи с заболеванием, включая необходимость ограничивать физическую и умственную активность, трудовую деятельность, изменения взаимоотношений с близкими и друзьями, ограничения в проведении досуга, в питании, понижение в должности или заработной плате и др.

Клиническая шкала позволяет давать стандартизованную количественную оценку наиболее часто встречающихся у больных ИМ психопатологических синдромов тревоги, кардиофобии, ипохондрии, астении, депрессии и анозогнозии. Благодаря единым критериям степени выраженности различных синдромов с помощью Клинической шкалы можно получить психопатологический профиль больного. Выраженность психических изменений оценивается по 4-бальной системе.

Обследование проводилось на 5-6-е, 28-30-е сутки, через 3 и 12 месяцев от начала заболевания.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM РС/АТ-386 с помощью пакета программ STATGRAPHICS 3.0. Рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотеза о равенстве средних оценивалась по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности c 2 по Пирсону. Результаты признавались статистически достоверными при Р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА

Клиническая характеристика больных проведена в зависимости от течения острой стадии ИМ.

Анализируемые группы (табл.1) достоверно не различались по полу, среднему возрасту, а также по частоте предшествующего ИМ и таких сопутствующих заболеваний как артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение II-III степени.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных (в %).

 

Показатели

Течение острой стадии ИМ

Неосложненное

n=104

Осложненное

n=60

Инфаркт миокарда:

-первичный

-повторный

76.9

23.1

73.3

26.7

Локализация ИМ:

-передний

-нижний

-циркулярный

37.5

61.5

-

53.3*

33.3*

13.3*

Величина ИМ:

-крупноочаговый

-трансмуральный

51.0

49.0

28.3*

71.7*

Артериальная гипертензия

61.1

61.5

Ожирение II-III ст.

9.6

16.7

Сахарный диабет

11.5

18.3

Средний индекс тяжести +m)

1.6+0.1

2.7+0.1*

* – различим между группами достоверны (р< 0.05).

В то же время у больных с осложненным течением острого периода ИМ чаще регистрировался трансмуральный ИМ передней локализации или циркулярный, тогда как у больных 1-й группы – крупноочаговый ИМ задней локализации. Клиническая оценка течения заболевания на разных этапах свидетельствует об отсутствии достоверных различий в сравниваемых группах по частоте и тяжести стенокардии, повторного ИМ, летальности и инвалидности по поводу настоящего ИМ. Однако хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) II-III ст. и нарушения ритма значительно чаще встречались у больных 2-й группы практически на протяжении всего периода наблюдения.

Средний индекс тяжести течения заболевания при неосложненном ИМ оказался ниже, чем во 2-й группе и практически не изменялся за период пребывания больных в стационаре. Однако после выписки, он достоверно увеличился, отражая соответствующее ухудшение состояния больных. В то же время, во 2-й группе исходно более высокий индекс тяжести снизился к выписке с некоторым увеличением на последующих этапах, что свидетельствует о том, что влияние осложнений острой стадии ИМ в основном проявилось в течение 1-го месяца заболевания.

Результаты ВЭМ исследований (табл. 2) свидетельствуют о том, что у больных ИМ обеих групп на всех этапах наблюдения отмечалось снижение физической работоспособности до величины, менее 50% от должной и эти различия между группами были невелики и статистически недостоверны. Однако у больных 1-й группы толерантность к физической нагрузке несколько возросла к концу наблюдения по сравнению с исходным уровнем, что, возможно, объясняется улучшением сократительной функции левого желудочка.

При анализе сократительной функции и объемных характеристик камер сердца по данным ЭхоКГ наибольшие размеры ЛЖ с тенденцией к их дальнейшему увеличению и снижению фракции выброса (ФВ) отмечены у больных с осложненным течением ИМ, что является плохим прогностическим признаком дальнейшего течения заболевания. При неосложненном течении эти показатели оказались более стабильными, отличаясь во все сроки наблюдения от показателей больных 2-й группы.

Таблица 2.

Данные инструментального исследования в зависимости

от течения острой стадии ИМ (М+m).

 

Показатели

5-6-е сутки

1 мес.

ВЭМ 12-16 сутки

3 мес.

12 мес.

1

2

1

2

1

2

1

2

W

кгм/мин

-

-

406.2

+30.2

398.6

+47.0

455.3

+30.1

450.0

+50.3

496.1

+36.2

460.0

+93.8

КСИ ЛЖ

мл/м2

41.1

+0.8

48.1

+1.9*

40.6

+1.2

48.6

+2.0*

39.8

+0.9

49.9

+2.2*

40.5

+1.2

51.2

+2.6*

КДИ ЛЖ

мл/м2

76.0

+1.0

82.2

+2.2

76.6

+1.4

83.4

+2.4*

75.7

+1.1

86.0

+2.6*

76.2

+1.4

88.5

+3.1*

ФВ (%)

45.8

+0.6

42.5

+0.8*

47.4

+0.6

42.4

+1.2*

47.8

+0.6

43.8

+0.9*

47.6

+0.7

42.9

+1.0*

Е/А

1.01

+0.03

1.04

+0.05

1.07

+0.04

0.94

+0.05*

0.64

+0.03

0.59

+0.06

1.07

+0.03

0.88

+0.05*

Примечание: 1 группа – неосложненное течение острой стадии ИМ,

2 группа – осложненное течение.

КСИ – конечно-систолический индекс, КДИ – конечно-диастолический индекс.

Е – пиковая скорость раннего наполнения, А – пиковая скорость позднего наполнения.

* – Различия между группами достоверны (р<0,05).

По данным ДЭхоКГ диастолическая функция ЛЖ (Е/А) у больных с неосложненным течением ИМ оказалась более устойчивой в ближайшем и отдаленном периодах, претерпевая со временем некоторые положительные сдвиги в то время, как у больных 2-й группы в течение всего постинфарктного период имело место выраженная отрицательная динамика основных показателей, что свидетельствует о нарушении диастолической функции ЛЖ и, следовательно, более тяжелом течении заболевания,

Таким образом, выявленные связи между клинико-функциональными данными и течением ИМ позволяют сделать вывод о более тяжелом течении заболевания у больных с осложнениями в остром периоде ИМ. Данные клинических и инструментальных исследований при этом во многом совпадают, а из последних наиболее информативным явились показатели ЭхоКГ, особенно сократительной функции миокарда ЛЖ.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

По данным Клинической шкалы в остром периоде ИМ психические изменения отмечались почти у 60% больных в виде тревожных и кардиофобических синдромов. В постинфарктном периоде частота психических нарушений в целом по группе составила менее 40% за счет значительного уменьшения тревожных и кардиофобических изменений при некотором усилении астенических и депрессивных тенденций, выраженность которых не достигает степени значительных психопатологических нарушений.

Суммарный показатель КЖ через 3 месяца от начала заболевания был снижен (–5.3+0.4 балла) в основном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным понижением доходов.

К концу наблюдения произошло некоторое увеличение суммарного показателя КЖ (–4.7+0.4 балла), что отражает тенденцию к его улучшению. Вместе с тем, у этих больных произошло достоверное усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в межличностных контактах. То есть наблюдается противоположно направленная динамика показателей по различным подшкалам КЖ, что и обусловило отсутствие достоверной динамики суммарного показателя КЖ.

Таким образом, у больных ИМ почти с одинаковой частотой отмечаются как адекватная, так и патологическая психологическая реакция на болезнь, причем, выраженность последней в основном не достигает степени значительных психопатологических нарушений. Суммарный показатель КЖ в динамике существенно не меняется и в целом по группе остается низким.

С целью более детального анализа клинической характеристики больных, на основе данных теста СМОЛ были сформированы две подгруппы: 1) 39 больных без психопатологических изменений; 2) 55 больных с психопатологическими изменениями, у которых отмечались легкие, умеренные или выраженные нарушения психологического статуса.

В подгруппе с психопатологическими нарушениями в постинфарктном периоде чаще встречались женщины, был выше средний класс физической способности и средний индекс тяжести, восстановление трудоспособности отмечалось реже, а инвалидизация по поводу настоящего ИМ несколько чаще, что свидетельствует об их более тяжелом соматическом состоянии.

Показатели КЖ больных через 3 месяца от начала заболевания в обеих подгруппах оказались низкими и существенно не различались, хотя суммарный показатель КЖ во 2-й подгруппе был несколько ниже (–6,1+0,7 балла). При анализе показателей по отдельным подшкалам КЖ также не было выявлено достоверных различий между подгруппами.

Через 12 месяцев у больных без психопатологических изменений отмечалось значительное повышение показателя КЖ (–2.7+0.5 балла), в основном за счет уменьшения ограничений межличностных контактов. Во 2-й подгруппе достоверных изменений суммарного показателя КЖ не произошло, хотя отмечалось значительное усиление переживаний, связанных с ограничениями в межличностных отношениях и понижением доходов. При этом суммарный показатель КЖ во 2-й подгруппе оказался значительно ниже (–5.9+0.9 балла), чем в 1-й за счет усиления переживаний, связанных с увеличением ограничений на работе, контактов с окружающими, в питании и понижением доходов, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между показателями КЖ и психологическим статусом больных.

Таким образом, полученные данные свидетельствует о наличии определенной взаимосвязи между показателями КЖ, соматическим и психологическим статусом больных. В связи с этим представляется очевидной необходимость учитывать, наряду с общепринятыми критериями, и данные психологического исследования, включая КЖ. Своевременное выявление невротических реакций у больных ИМ позволит оптимизировать лечебно- профилактические мероприятия при ИМ.

Для анализа влияния тяжести течения постинфарктного периода на КЖ больных было выделено две подгруппы больных: 1) с благоприятным и удовлетворительным течением – 71 больной: 2) с неблагоприятным – 41 больной с течением средней тяжести и тяжелым.

По данным Клинической шкалы у больных обеих подгрупп в остром периоде отмечалось преобладание тревожного, кардиофобического и ипохондрического синдромов.

При последующем наблюдении (рис. 1) в подгруппе с неблагоприятным течением заболевания при уменьшении выраженности синдромов тревоги и кардиофобии отмечалось значительное усиление выраженности ипохондрического, астенического и депрессивного синдромов, свидетельствующие об ухудшении психического состояния больных с течением времени. В подгруппе с удовлетворительным течением, напротив, имело место значительное снижение выраженности тревоги и кардиофобии при минимальной степени выраженности остальных синдромов, что свидетельствует об улучшении психического состояния больных.

Представленные данные свидетельствуют о том, что структура психопатологических нарушений не зависит от течения ИМ: в остром периоде ИМ независимо от тяжести его течения ведущими синдромами были тревога и кардиофобия, а в постинфарктном периоде – ипохондрия, астения и депрессия. Однако частота выявления и степень выраженности нарушений были наибольшими в подгруппе с неблагоприятным течением ИМ.

Усредненный профиль СМОЛ у больных с удовлетворительным течением в остром периоде свидетельствует в целом о хорошей психологической адаптации больных.

При неблагоприятном течении болезни отмечены несколько более высокие показатели по сравнению с 1-й подгруппой по всем клиническим шкалам и достоверно более высокие показатели по 4-й шкале теста СМОЛ, что свидетельствует о недостаточной психосоциальной адаптации больных.

В динамике (рис. 2) при неблагоприятном течении отмечалось достоверное по сравнению с удовлетворительным течением повышение показателей по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й и снижение по 4-й и 9-й шкалам теста СМОЛ, что свидетельствует о наличии у больных ипохондрических и депрессивных тенденций, повышенного внимания к себе и своим ощущениям, озабоченности состоянием своего здоровья.

Рис. 1. Сравнительная динамика показателей по Клинической шкале (D , в баллах) у больных ИМ в зависимости от тяжести течения

Синдромы: И - ипохондрии, А – астении, Д – депрессии, К – кардиофобии.

* - p<0.05

Рис. 2. Сравнительная динамика показателей теста СМОЛ (D , в Т-баллах) в зависимости от тяжести течения ИМ

У больных с удовлетворительным течением заболевания отмечалось некоторое снижение профиля по шкалам "невротической триады", 7-й, 8-й и 9-й, что свидетельствует об адекватной реакции на жизненные ситуации, хорошем самоконтроле, эмоциональной стабильности.

По данным методики "Качество жизни" также выявлены различия между подгруппами. Суммарный показатель КЖ через 3 месяца от начала заболевания был снижен в обеих подгруппах (при удовлетворительном течении: -4.4+0.4 балла, а при неблагоприятном: -6.7+0.8 балла), но достоверно более значительно при неблагоприятном течении ИМ.

Наиболее частыми причинами неприятных переживаний у больных с удовлетворительным течением были: ограничения, связанные с необходимостью лечиться, ограничения на работе, в повседневной активности и возможное понижение доходов. Во 2-й подгруппе ухудшение КЖ отмечено за счет увеличения переживаний в связи с необходимостью лечиться, возможного понижения доходов, ограничений досуга и повседневной активности.

Через 12 месяцев динамика показателей КЖ была противоположно направлена в зависимости от тяжести течения заболевания. У больных с удовлетворительным течением отмечалось достоверное улучшение КЖ (-2.9+0.4 балла) за счет уменьшения переживаний, связанных с необходимостью ограничений на работе и необходимостью лечиться. У больных с неблагоприятным течением отмечалось дальнейшее снижение суммарного показателя КЖ (-7.6+0.9 балла) и достоверное ухудшение (по сравнению с 1-й подгруппой) за счет переживаний в связи с увеличением ограничений: на работе, в социальном статусе, в проведении досуга, физической и повседневной активности.

С целью более детального анализа взаимосвязи КЖ и тяжести течения ИМ в пределах этих подгрупп были выделены больные с: а) нормальным (-2 и более баллов), б) низким ( –3 до -4 баллов) и в) очень низким суммарным показателем КЖ (менее -7 баллов).

Согласно полученным данным, через 3 месяца от начала заболевания у 34,2% больных с удовлетворительным течением оказались очень низкие цифры КЖ. Через 12 месяцев отмечалось некоторое уменьшение больных (21,2%) с очень низким КЖ и существенное увеличение – с нормальным КЖ. Через 3 месяца от начала заболевания наиболее частыми причинами выраженного ухудшения КЖ были необходимость ограничивать повседневную и физическую активность, а также ограничения трудовой деятельности. Через 12 месяцев основным источником неприятных переживаний оставались ограничения в повседневной активности. Тем самым, основными причинами выраженного ухудшения КЖ у больных с удовлетворительным течением ИМ являются различного рода ограничения, но прежде всего – ограничения повседневной активности.

При неблагоприятном течении заболевания через 3 месяца от начала заболевания нормальные цифры КЖ отмечались у 24,4% больных. Через 12 месяцев число больных с нормальным КЖ уменьшилось. У значительной части (около 50%) сохранялись очень низкие показатели КЖ.

Сравнительный анализ динамики психологических показателей не выявил достоверных различий между подгруппами по данным Клинической шкалы. Однако данные СМОЛ у больных с нормальным КЖ свидетельствуют о хорошей психологической адаптации, у больных же с очень низким КЖ – о недостаточной психосоциальной адаптации.

Таким образом, психическое состояние больных ИМ весьма динамично, оно постоянно меняется в зависимости от тяжести течения заболевания. При удовлетворительном течении ИМ отмечается постепенное улучшение психического состояния и КЖ больных. При неблагоприятном течении, напротив, психическое состояние и КЖ больных в течение года имели тенденцию к ухудшению. Анализ взаимосвязи КЖ и тяжести течения заболевания свидетельствует об отсутствии линейной зависимости между соматическим состоянием, клиническим течением болезни и степенью удовлетворенности жизнью. Полученные данные позволяют выделить ряд признаков для прогнозирования дальнейшего течения заболевания у больных ИМ по данным теста СМОЛ. Такими признаками, позволяющими предположить неблагоприятное течение заболевания в постинфарктном периоде, являются высокие показатели по 1-й, 2-й, 7-й и низкие по 4-й и 9-й шкалам теста СМОЛ.

Для изучения влияния различных темпов стационарной реабилитации на показатели психологического статуса и КЖ в постинфарктном периоде, больные с неосложненным инфарктом миокарда были разделены на две подгруппы: 1) сокращенное пребывание в стационаре (14 -17 дней) – 25 больных (средний возраст 48.6+0.8 лет); 2) обычная продолжительность стационарного лечения (32 дня) - 55 больных (средний возраст 48+1.0 лет).

Подгруппы достоверно не различались по клиническому течению ИМ, наличию сопутствующих заболеваний, а также по психологическому статусу.

Через 3 месяца наблюдения в обеих подгруппах суммарный показатель КЖ оказался низким (в 1-й подгруппе -5.4+0.7, во 2-й -5.2+0.6).

К концу наблюдения у больных с ускоренной реабилитацией отмечалось некоторое повышение суммарного показателя КЖ (-3.7+0.8) за счет уменьшения ограничений на работе. Вместе с тем отмечено некоторое ухудшение КЖ за счет увеличения ограничений в отношениях с близкими (-1.2+0.1) и в повседневной активности (–1.4+0.2). В подгруппе с традиционной реабилитацией положительных сдвигов показателей КЖ не произошло.

Таким образом, достоверных различий между подгруппами по клиническому течению, психологическому статусу и КЖ в течение постинфарктного периода наблюдения не выявлено. Однако у больных с ускоренной реабилитацией показатели психологического статуса и КЖ к концу наблюдения имели некоторую положительную динамику, что позволяет рекомендовать раннюю активизацию больных при неосложненном течении ИМ.

Для изучения влияния санаторного этапа реабилитации на психологический статус и КЖ больных были выделены две подгруппы: 1) 58 больных, которые из стационара были направлены в кардиологический санаторий и 2) 22 больных, которым в связи с более тяжелым течением заболевания и с выходом на пенсию санаторная реабилитация не проводилась.

Средний индекс тяжести в постинфарктном периоде был достоверно выше во 2-й подгруппе и отражал более тяжелое течение заболевания. Данные Клинической шкалы и теста СМОЛ свидетельствуют о более частых нарушениях психологического статуса этих больных.

К концу 3-х месяцев наблюдения анализируемые подгруппы не различались по суммарному показателю КЖ, хотя он был несколько ниже у больных 1-й подгруппы (-5.3+0.3). Однако через 12 месяцев у больных, не прошедших санаторной реабилитации, отмечается снижение суммарного показателя КЖ (-7.2+0.9). В то же время в структуре динамики КЖ не было отмечено достоверных различий.

Таким образом, у больных, не прошедших санаторной реабилитации, суммарный показатель тяжести течения заболевания достоверно выше, значительно чаще выявляются патологические изменения в психологическом статусе и более низкие показатели КЖ к концу наблюдения, что связано скорее с более тяжелым течением заболевания на всех этапах наблюдения и с возрастом больных. Значение санаторного этапа реабилитации должно быть оценено положительно, но с учетом различий в исходном клиническом статусе больных.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ

С целью изучения взаимосвязи между показателями КЖ и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы по данным инструментального обследования (ВЭМ, ЭхоКГ, ДЭхоКГ) все больные были разделены на две подгруппы: 1) больные с нормальными показателями КЖ (-2 и более баллов), 2) больные с низкими показателями КЖ (ниже -2 баллов).

По данным ВЭМ исследования средние значения пороговой мощности через 3 месяца от начала заболевания были несколько выше (525.0+61.7 кгм/мин) у больных с нормальными показателями КЖ. Через 12 месяцев средняя величина пороговой мощности у больных с нормальными показателями КЖ несколько возросла (611.5+60.3 кгм/мин), а у больных с низкими показателями КЖ, наоборот, снизилась (430.5+34.8 кгм/мин), что привело к появлению различий между ними и может свидетельствовать о взаимосвязи между КЖ и состоянием физической работоспособности больных.

При анализе сократительной функции и объемных характеристик камер сердца по данным ЭхоКГ отмечены более выраженные нарушения этих показателей у больных с низкими показателями КЖ в течение всего периода наблюдения. Однако эти различия незначительны и статистически недостоверны.

По результатам ДЭхоКГ исследования в обеих подгруппах в постинфарктном периоде достоверных различий в пиковых скоростях раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ, а также в их соотношениях не было выявлено. Эти показатели свидетельствовали о нарушении процесса релаксации ЛЖ в диастолу.

Таким образом, нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ не имеют определяющего значения в снижении КЖ больных ИМ. Вместе с тем уровень толерантности к физической нагрузке имеет определенную связь с показателями КЖ.

Анализ взаимосвязи психологического статуса больных ИМ с данными функционального обследования проводился в подгруппах, выделенных нами ранее на основе теста СМОЛ.

По данным ВЭМ через 3 месяца от начала заболевания выявлено снижение средних величин пороговой мощности в обеих подгруппах, снижение это было более выражено у больных с психопатологическими нарушениями (442.5+45.7 кгм/мин). В дальнейшем у больных без психопатологических нарушений наметилась тенденция к увеличению физической работоспособности, а во 2-й подгруппе – к снижению (431.3+33.9 кгм/мин). Однако эти различия статистически не достоверны, что свидетельствует только о тенденции к взаимосвязи между психологическим статусом больных и восстановлением их физической работоспособности.

Сопоставление данных ЭхоКГ с показателями психологического статуса (рис. 3) выявило отсутствие достоверных различий в показателях сократительной функции миокарда и объемных характеристик камер сердца между сравниваемыми подгруппами. Однако у больных без психопатологических нарушений в процессе наблюдения отмечалась положительная динамика ФВ ЛЖ, достигая достоверных сдвигов через 3 месяца (47.3+0.9%) и через 12 месяцев (47.0+1.0%), что свидетельствует об улучшении сократительной функции миокарда ЛЖ.

Анализ динамики основных показателей диастолической функции ЛЖ по данным ДЭхоКГ исследования трансмитрального потока в выделенных подгруппах больных в течение всего периода наблюдения не выявил существенных различий.

Рис. 3. Данные ЭхоКГ в зависимости от психологического статуса больных ИМ в динамике (по СМОЛ)

* - достоверность различий (p<0.05) по сравнению с исходными данными

При оценке возможности прогнозирования динамики психологического статуса на основе анализа ЭхоКГ показателей выявлено, что удовлетворительные величины КСИ, КДИ и ФВ в остром периоде ИМ, их положительные сдвиги в последующем являются достаточно достоверными прогностическими признаками отсутствия нарушений психологического статуса и благоприятного течения постинфарктного периода.

Таким образом, выявлена определенная взаимосвязь между показателями КЖ и уровнем физической работоспособности больных, перенесших ИМ. У лиц с нормальными показателями КЖ физическая работоспособность через 12 месяцев от начала заболевания выше, чем у больных с низким КЖ.

Достоверной зависимости показателей психологического статуса от функционального состояния сердечно-сосудистой системы выявить не удалось. Однако у больных без психопатологических изменений в динамике чаще отмечалось увеличение ФВ ЛЖ, что является прогностическим признаком благоприятного течения заболевания.

ВЫВОДЫ

  1. Осложнения острой стадии ИМ влияют на течение заболевания в основном на стационарном этапе. В последующем течение постинфарктного периода мало зависит от особенностей острой стадии, хотя при осложнениях последней чаще отмечались сердечная недостаточность и нарушения ритма, а также более выраженные изменения ЭхоКГ и ДЭхоКГ.
  2. Более, чем у половины больных ИМ выявлена психопатологическая симптоматика. В острой стадии независимо от тяжести течения ведущими являются синдромы тревоги и кардиофобии, в постинфарктном – астенический, ипохондрии и депрессии.
  3. У больных с психопатологическими нарушениями в постинфарктном периоде выявлено более тяжелое клиническое течение, более выраженное снижение показателей физической способности, качества жизни и потери трудоспособности.
  4. Суммарный показатель КЖ у больных, перенесших ИМ, чаще снижается при осложненном течении заболевания и находится в зависимости от состояния физической работоспособности.
  5. У больных с удовлетворительным течением в постинфарктном периоде КЖ и психологический статус существенно улучшались. Показатели психологического статуса и КЖ при неблагоприятном течении ИМ мало изменялись в процессе наблюдения.
  6. Между соматическим состоянием, психологическим статусом и КЖ не выявлено прямой линейной зависимости. При удовлетворительном клиническом течении заболевания у части больных отмечалось значительное снижение КЖ, особенно в раннем постгоспитальном периоде. У части же больных с неблагоприятным течением показатели качества жизни остаются нормальными.
  7. Темпы стационарной реабилитации не влияют на клиническое течение постинфарктного периода, а ускоренная реабилитация положительно влияет на КЖ и динамику психологического статуса.
  8. К концу санаторно–курортного этапа реабилитации отмечается улучшение КЖ и психологического статуса больных, перенесших ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Изучение психологического состояния и КЖ у больных ИМ имеет значение для оценки общего состояния и для прогнозирования последующего течения заболевания.
  2. Для оптимизации лечения и реабилитации больных ИМ рекомендуется проведение психологического тестирования и определение КЖ с целью установления показаний для психотерапии.
  3. Поскольку темпы стационарной реабилитации не влияют на клиническое течение, психологический статус и КЖ больных. при неосложненном течении ИМ рекомендуется проведение ранней велоэргометрии, ускоренной физической реабилитации и перевод на санаторно–курортное лечение на 12 -16-е сутки.
  4. С целью прогнозирования течения постинфарктного периода рекомендуется определение в динамике ФВ ЛЖ и основных показателей теста СМОЛ. Признаками, позволяющими предположить неблагоприятное течение заболевания в постинфарктном периоде по данным теста СМОЛ, кроме общего повышения профиля, являются высокие показатели по 1-й, 2-й, 7-й и низкие – по 4-й и 9-й шкалам теста СМОЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных инфарктом миокарда // Тезисы докладов научно-практической конференции – Тверь, 1993. – С. 96 – 97 (совместно с В.П.Померанцевым, Ю.А.Васюк).
  2. Кардиофобические расстройства: диагностика, лечение, влияние на качество жизни // Клинический вестник. –№2. –1995. –С.35–37 (совместно с О.П. Вертоградовой, Т. В. Довженко, Ю. А. Васюк).
  3. Взаимосвязь динамики качества жизни и тяжести течения постинфарктного периода у больных инфарктом миокарда // Тезисы докладов научно-практической конференции. Москва, 1995 (совместно с Т.А.Айвазян, Ю.А.Васюк).
  4. Клинико-функциональные критерии прогноза при инфаркте миокарда // Тезисы докладов научно-практической конференции. Москва, 1995 (совместно с В.П.Померанцевым, Ю.А.Васюк, Н.В.Тимоничевым, Ю.Е.Абакумовым).
  5. Качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. -№ 11. – 995 (совместно с В.П.Померанцевым, Т.А.Айвазян, Ю.А.Васюк).