На правах рукописи

 

 

ГРИГОРЬЕВА

Вера Наумовна

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ

ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

клинико-нейрофизиологические и медико-психологические исследования

 

14.00.13 - нервные болезни

19.00.04 - медицинская психология

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

2001

Работа выполнена в Центре повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Нижегородской государственной медицинской академии

 

Научные консультанты:

д.м.н., профессор А.В. ГУСТОВ

д.п.н., профессор А.Ш.ТХОСТОВ

 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. Д. СОЛОВЬЕВА

Доктор медицинских наук, профессор А.С. КАДЫКОВ

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.СИРОТА

 

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет

им. Н.И.Пирогова

 

 

 

Защита диссертации состоится “___” ___________2001 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.07

Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

по адресу: 119881, г. Москва, ул.Б.Пироговская, 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

По адресу : г.Москва, Зубовская площадь, д.1

 

 

Автореферат разослан __________________ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор И.В.Дамулин

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наблюдающееся в настоящее время ухудшение общественного здоровья определяет актуальность развития реабилитационного направления в медицине. Наряду с проблемой восстановления здоровья и личностного статуса инвалидов особое значение приобретают вопросы предупреждения инвалидизации и совершенствования реабилитации больных с длительной временной утратой трудоспособности (М.М.Кабанов, 1978; О.Г.Коган, В.П.Найдин, 1988; В.Д.Трошин, Л.И.Шубина, 1988; Т.Д.Демиденко, 1989; А.С.Кадыков, 1991; К.В.Судаков, 1996; М.М.Одинак и соавт., 1997; И.П.Антонов, Э.В.Барабанова, 1998; П.А.Маккавейский, 1998; B.Silverstein и соавт., 1992; G.G.Whiteneck и соавт., 1992; M.Riipinen и соавт., 1994; R.Keith, 1994; R.L.Braddom, 1996; M.P.Barnes, 1997; I.A.Bernstein, 1998). Ведущее место по обращаемости за медицинской помощью и по причинам временной нетрудоспособности в отечественной неврологической практике занимают больные с вертеброневрологической и хронической цереброваскулярной патологией. Рост числа больных с болями в спине, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, признан важной медико-социальной и экономической проблемой (Я.Ю.Попелянский, 1997; С.С.Павленко и соавт., 1997; Л.Я.Лившиц и соавт., 1997; А.А.Прохоров и соавт., 1998; Н.Н.Яхно, Л.А.Богачева, 1999; J.W.Frymoyer, 1992; 0.A.Delitto, 1994; P.J.Baker, 1999). Повышенное внимание к проблеме сосудистых заболеваний головного мозга определяется значительной распространенностью данной патологии, выявляемой в России приблизительно у 20% лиц трудоспособного возраста, связанной с ней тяжелой инвалидизацией и высокой летальностью (Г.А.Акимов, 1983; Е.И.Гусев и соавт., 1991; Е.М.Бурцев, 1995; Б.С.Виленский, 1995; В.А.Евдаков, 1996; Н.В.Верещагин, Ю.Я.Варакин, 1996; Е.Е.Гогин, В.И.Шмырев, 1997; А.Ю.Макаров, 1998; Л.С.Манвелов и соавт., 1998; Н.Н.Яхно, В.А.Валенкова, 1999). Особое значение придается своевременному лечению больных с начальными формами недостаточности кровоснабжения мозга, предоставляющему реальную возможность снижения заболеваемости инсультом (Г.А.Акимов, 1983; Д.Д.Панков, 1987; А.В.Густов, 1989; В.Д.Трошин, 1992; А.Н.Бритов, Л.С.Манвелов, 1997; Ю.С.Мартынов и соавт., 1998; Н.В.Верещагин и соавт., 1997; Е.М.Бурцев, 1998).

В сложных современных условиях, характеризующихся экономическим кризисом и социальной напряженностью, возрастает значимость психологических факторов в ухудшении общественного здоровья. Признано важное значение эмоционального стресса в хронизации как болей в спине, так и сосудисто-мозговой недостаточности (Н.В.Ампилова, В.Б.Шалькевич, 1984; П.П.Солдатов, Р.В.Афанасьева, 1984; В.Н.Клюева, 1985; Я.Ю.Попелянский, 1995; С.А.Топоркова, 1996; О.С.Андреенкова, 1997; А.М.Вейн и соавт.,1999; W.R.Krause, 1988; M.J.Sullivan и соавт., 1992; J.Lindstrom и соавт., 1992; R.J.Gatchel и соавт., 1994; G.J.Boyle, V.M.Ciccone, 1994; J.Vlaeyen и соавт., 1995; M.B.Pecyna, 1997; E.B.Blanchard и соавт., 1997; S.Holmes, N.T.North, 1998; R.Chakraverty, C.Parsons, 1999). Повышению эффективности реабилитационной помощи может способствовать дифференцированное назначение лечебных мероприятий с учетом патогенетической роли эмоционального стресса при различных формах патологии, а также изучение связи между выраженностью проявлений дезадаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях и обоснованное использование психокорригирующих воздействий в реабилитации определенных групп больных. Между тем эти вопросы остаются мало изученными. Хотя описана высокая частота невротических расстройств у больных с хроническими болями в спине и неблагоприятное влияние депрессии и поведенческой пассивности на результаты их лечения, в литературе не приводится подробная характеристика личностных особенностей этих больных; также отсутствует информация о том, насколько сильна связь между эмоциональной дезадаптацией, клиническими проявлениями заболевания и ограничением жизнедеятельности у пациентов с различными вертеброневрологическими синдромами. Психологические аспекты формирования цереброваскулярной недостаточности лишь косвенно затронуты в исследованиях, посвященных артериальной гипертонии (М.М.Петрова, 1988; И.Балажовьех и соавт, 1989; Е.Б.Фанталова, 1989; В.В.Соложенкин, 1989; Т.А.Айвазян, 1991; Е.В.Белова, 1991; В.А.Цыбенко, 1992; Г.С.Якобсон и соавт., 1996; В.П.Зайцев, С.А.Дворцов, 1991; И.Б.Рымарь, А.Е.Табачников, 1993). Не вполне ясны причинно-следственные взаимоотношения между эмоциональными, когнитивными, нейро- и гемодинамическими расстройствами при развитии цереброваскулярной патологии. Недостаточно разработан вопрос, касающийся выделения клинико-реабилитационных групп и формирования соответствующих реабилитационных программ как для больных с вертеброневрологической, так и для больных с начальной цереброваскулярной патологией. Как правило, при составлении дифференцированных программ лечения не учитывается выраженность психосоматических влияний, которая может отличаться при разных патогенетических вариантах заболевания. Между тем, представляется, что включение в лечебные комплексы для больных, характеризующихся значительным эмоциональным напряжением и большой ролью психологических факторов в хронизации патологического процесса, адекватных кинезотерапевтических, рефлексотерапевтических, физиотерапевтических, фармакотерапевтических методик, а также психотерапевтических воздействий для коррекции неадаптивных способов личностного реагирования может существенно повысить эффективность их медицинской реабилитации. Методические особенности проведения психотерапии при реабилитации неврологических больных с хроническим течением заболевания требуют уточнения. Необходимо также дальнейшая разработка методик динамического контроля за состоянием пациентов и нарушением их жизнедеятельности, адекватных задачам реабилитационных учреждений. Решение указанных вопросов представляется необходимым в целях повышения эффективности медицинской реабилитации больных с наиболее распространенными хроническими формами заболеваний нервной системы, сопровождающимися длительной временной нетрудоспособностью. Все вышеуказанное определило цель и задачи работы.

Целью исследования явилась разработка и совершенствование клинико-патогенетических основ медицинской реабилитации неврологических больных с хроническими формами заболевания и длительной временной нетрудоспособностью.

Задачи исследования: 1. На основании анализа распространенности заболеваний нервной системы среди городского населения выявить приоритетные для медицинской реабилитации формы неврологической патологии, сопровождающиеся длительной временной нетрудоспособностью. 2. Установить связь между психологическими особенностями больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами, выраженностью их клинической симптоматики, степенью эмоционального напряжения и уровнем ограничения жизнедеятельности. 3. Определить характер и степень взаимосвязи между состоянием эмоциональной сферы, выраженностью морфо-функциональных нарушений и ограничением жизнедеятельности у больных с фибромиалгией. 4. Выявить психологические особенности больных с начальными формами цереброваскулярной патологии и установить характер связи между показателями их эмоционального статуса, когнитивными нарушениями и нарушением жизнедеятельности. 5. На основании изучения особенностей развития начальных форм сосудисто-мозговой недостаточности с учетом роли хронического эмоционального стресса обосновать принципы выделения клинико-реабилитационных групп больных. 6.Изучить показатели спектрального анализа электроэнцефалограммы для оценки выраженности хронического психического напряжения у больных с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга. 7.Разработать комплексный подход к психотерапии неврологических больных с наиболее распространенными хроническими формами заболеваний нервной системы. 8.Разработать опросник для оценки изменения качества жизни и медицинскую документацию для динамической формализованной оценки выраженности морфо-функциональных нарушений, эмоциональной дезадаптации и ограничений жизнедеятельности у неврологических больных в амбулаторных условиях. 9.Выделить клинико-реабилитационные группы больных с вертеброневрологической патологией, разработать для них реабилитационные программы и изучить их эффективность. 10.Выделить клинико-реабилитационные группы больных с начальными формами цереброваскулярной патологии, разработать соответствующие дифференцированные реабилитационные программы и оценить их эффективность.

Научная новизна:

Выявлены личностные особенности, доминирующие у больных с хроническими формами вертеброневрологической патологии и начальными формами сосудистого поражения головного мозга, установлена связь этих особенностей с развитием эмоционального напряжения.

Впервые установлены значимые интеркорреляции между показателями эмоционального статуса, оценкой болевого синдрома, выраженностью объективной симптоматики, показателями нарушения жизнедеятельности у больных с хроническими болями в спине; установлены различия в степени указанных взаимосвязей при радикулопатиях, рефлекторных вертеброневрологических синдромах и фибромиалгии.

Показано, что у больных с начальными формами цереброваскулярной патологии существуют взаимосвязи между уровнем депрессии, выраженностью когнитивной дисфункции и самооценкой больными степени нарушения жизнедеятельности.

Обнаружено увеличение абсолютной суммарной мощности биоэлектрической активности головного мозга и увеличение дисперсии показателей спектральной мощности ЭЭГ у больных с цереброваскулярной недостаточностью при хроническом эмоциональном напряжении; предложен новый способ диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами цереброваскулярной патологии (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 98108840/14, приоритет от 06.05.98). Выделены различные варианты патогенеза хронической цереброваскулярной недостаточности в зависимости от ведущей роли психогенных факторов либо первично органического поражения головного мозга и его сосудов.

Выявлена высокая частота сочетания фибромиалгии с начальной цереброваскулярной патологией.

Выделены клинико-реабилитационные группы больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией, при формировании которых наряду с известными патогенетическими и клиническими особенностями указанных заболеваний впервые учитывалась также роль психосоматических влияний и степень эмоционального напряжения пациентов. Впервые предложены комплексы реабилитационных методик, дифференцированные в зависимости от выраженности психической дезадаптации больных.

Предложен новый прием психотерапевтического воздействия (патент на изобретение № 2158145 от 27.10.2000 “Способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом”).

Разработан опросник “Изменение качества жизни в связи с заболеванием”, позволяющий определять особенности и выраженность психо-социальной дезадаптации неврологических больных.

Обоснована концепция взаимопотенциирования последствий заболевания на медико-биологическом, психологическом и социальном уровнях.

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило сформулировать рекомендации по медицинской реабилитации больных с наиболее распространенными формами неврологической патологии и длительными сроками временной нетрудоспособности, учитывающие психологические факторы дезадаптации этих больных и способствующие повышению эффективности их восстановительного лечения.

Установление высокой частоты хронического эмоционального напряжения, сочетающегося с определенными личностными особенностями и неадаптивными типами отношения к заболеванию, привело к обоснованию необходимости более широкого использования психодиагностики и психотерапии при медицинской реабилитации как больных с хроническими болями в спине, так и больных с начальными формами цереброваскулярной недостаточности.

Разработан дифференцированный подход к психотерапии неврологических больных с длительной временной нетрудоспособностью, осуществляемый с учетом степени их психической дезадаптации. Предложена методика психотерапии больных со значительным эмоциональным напряжением, направленная на помощь пациенту в решении приводящих к эмоциональному стрессу проблем, как связаных с заболеванием, так и не имеющих к нему непосредственного отношения, коррекцию типа отношения к болезни и обучение способам психофизиологической саморегуляции. Разработан способ психотерапевтического воздействия, основанный на использовании положительного личного опыта пациента, способствующий осознанию им своих ведущих потребностей, желаемого результата решения проблемы и необходимых для достижения этого результата действий.

Показано, что предложенный опросник “Изменение качества жизни в связи с заболеванием” может быть использован в целях планирования реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности в стационарных и поликлинических условиях.

Установлена возможность использования показателей спектрального анализа электроэнцефалограммы для объективизации значительного эмоционального напряжения у больных с хронической цереброваскулярной патологией. Применение объективного метода диагностики психического напряжения повышает точность оценки состояния больного, способствует выбору наиболее адекватных реабилитационных средств и расширяет возможности контроля за эфффективностью восстановительного лечения.

Разработанные и внедренные формы реабилитационных листов для амбулаторных отделений медицинской реабилитации в г.Н.Новгороде обеспечивают возможность унифицированной оценки выраженности медицинской и психо-социальной дезадаптации неврологических больных на всех этапах их восстановительного лечения, позволяют определять эффективность реабилитационных мероприятий и производить сравнительный анализ деятельности различных отделений медицинской реабилитации

Применение разработанных дифференцированных реабилитационных программ и предложенной методики психотерапии повысило эффективность медицинской реабилитации больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторами хронизации эмоционального напряжения и заболевания в целом у больных с хронической вертеброневрологической патологией, фибромиалгией и начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга являются такие личностные особенности, как низкая поведенческая и речедвигательная активность, трудности переключения на различные виды деятельности; повышенный самоконтроль.

2. У больных с хроническими болями в спине наблюдается взаимопотенциирование эмоционального напряжения, морфо-функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, более выраженное при фибромиалгии и рефлекторных вертеброневрологических синдромах, чем при радикулопатиях.

3. Использованные в работе психодиагностические методы (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности, восьмицветовой тест Люшера) показали свою эффективность при оценке выраженности эмоциональной дезадаптации больных и выборе для них адекватных реабилитационных программ.

4. Применение дифференцированных реабилитационных программ для различных клинико-реабилитационных групп больных с хронической вертеброневрологической и цереброваскулярной патологией и предложенного методического подхода к психотерапии больных со значительной эмоциональной дезадаптацией способствует повышению эффективности их восстановительного лечения.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, отделений медицинской реабилитации поликлиники № 6, больнично-поликлинического объединения № 33 и медсанчасти ОАО завода “Красное Сормово” г.Н.Новгорода, Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, санатория “Городецкий”. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях для врачей-неврологов и психотерапевтов, проходящих первичную специализацию, циклы усовершенствования, обучение в клинической ординатуре и интернатуре на кафедре неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Нижегородской государственной медицинской академии и апробирована на совместном расширенном заседании проблемной комиссии “Физиология, патология нервной системы и медицинская реабилитация” НГМА, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НГМА, кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС НГМА (Н.Новгород, 2001 г.).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции "Проблемы реабилитации в неврологии" (Н.Новгород, 1996); на I Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (Москва, 1996); на межобластной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации" (Москва, 1996); на I Средиземноморском конгрессе по вопросам физической медицины и реабилитации (Израиль, Герцлия, 1996); на II Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (Москва, 1997); на региональной научно-практической конференции "Нейронауки и здоровье" (Н.Новгород, 1997); на международном симпозиуме “Клинические аспекты заболеваний позвоночника” (Чехия, Прага, 1997); на заседании общества неврологов и областной научно-практической конференции неврологов “Нейронауки и здоровье” (Н.Новгород, 1999); на городском семинаре для врачей-реабилитологов (Н.Новгород, 2000).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, в том числе 1 монография, 2 главы в двухтомном “Руководстве по реабилитации больных с двигательными нарушениями”, 14 журнальных статей. Получены патент на изобретение № 2158145 от 27.10.2000 “Способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом” по заявке № 97103110/14 (приоритет от 03.03.97) и положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 98108840/14 (приоритет от 06.05.98).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений и результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (274 отечественных и 170 иностранных авторов), содержит 33 таблицы, 21 рисунок, 4 приложения. Общий объем работы 327 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования.

Медико-статистическая часть работы включала эпидемиологическое исследование, направленное на выявление приоритетных в плане медицинской реабилитации групп неврологических больных с временной утратой трудоспособности: анализировались данные трехлетней обращаемости 1953 жителей городского врачебного участка в поликлинику №6 г.Н.Новгорода, с подробным изучением медицинских карт (учетная форма № 025/у) 221 амбулаторных больных, наблюдавшихся у невролога. Также проведено исследование клинической эффективности предложенных реабилитационных программ по данным реабилитационных листов медицинских карт 323 амбулаторных больных с болями в спине и начальной цереброваскулярной патологией, получавших восстановительное лечение в реабилитационном отделении городской поликлиники № 6, и сравнительный анализ продолжительности 623 случаев временной утраты трудоспособности (учетная форма № 036/у) у больных с болями в спине и начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга, лечившихся в указанной поликлинике в течение двух лет, из которых на протяжении одного года проводилась работа по совершенствованию деятельности реабилитационного отделения данной поликлиники.

Клиническая часть работы включала комплексное общесоматическое, неврологическое, вертеброневрологическое, психологическое, лабораторное и инструментальное обследование 337 больных, лечившихся в Нижегородской областной клинической больнице им.Н.А.Семашко по поводу неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (НПОП)-163 человека, начальных форм цереброваскулярной патологии (НФЦВП)-142 человека, и фибромиалгии (ФМ) -32 человека. Выбор вышеуказанных нозологических форм обусловлен их большой распространенностью и высокой медико-социальной значимостью проблемы совершенствования медицинской реабилитации больных с данной патологией. Контингент обследованных больных был представлен в основном лицами трудоспособного возраста с хроническим течением заболевания, имевшими длительные сроки временной нетрудоспособности, а в 7,4 % случаев -инвалидность. Распределение больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией по возрасту, полу и формам заболеваний приведено в таблицах 1 и 2. Группу больных с ФМ составили 29 женщин и 3 мужчин, средний возраст 45,3± 1,15 лет. В качестве контрольной группы обследовано 40 здоровых лиц (средний возраст 43,2± 1,07 года, 15 мужчин и 25 женщин). В группу сравнения вошли 18 человек с доклинической стадией атеросклероза сосудов головного мозга.

Таблица 1. Распределение больных c вертеброневрологической патологией по полу, возрасту и синдромам заболевания

Возраст (годы)

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

Всего

Пол

Синдромы

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

 

Рефлекторные

4

0

25

12

17

11

5

2

1

0

77

Корешковые

5

1

18

14

21

13

8

4

1

1

86

ВСЕГО

9

1

43

26

38

24

13

6

2

1

163

Таблица 2. Распределение больных с начальными формами цереброваскулярной патологии по полу, возрасту и формам основного сосудистого заболевания головного мозга


Возраст (годы), пол

30-39

40-49

50-59

60-69

Всего

Синдром,

осн. забол.

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

 

 

АСГМ

0

5

6

19

5

7

0

0

42

НПНКМ

АГ

3

2

4

7

0

0

0

0

16

 

АСГМ и АГ

0

0

3

6

2

4

0

0

15

 

АСГМ

0

0

1

10

3

6

2

4

26

ДЭI

АГ

1

1

2

10

0

1

0

0

15

 

АСГМ и АГ

0

0

6

10

3

7

1

1

28

 

Всего

4

8

22

62

13

25

3

5

142

Диагностика болей в спине осуществлялась согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) с использованием рекомендаций отечественных авторов для уточнения клинических особенностей вертеброневрологической патологии (Я.Ю.Попелянский, 1989; В.П.Веселовский,1991), а также критериев Американского колледжа ревматологов и отечественных авторов при выделении такой формы диффузных неспецифических мышечно-скелетных болей, как фибромиалгия (Г.Р.Табеева и соавт.,1998; В.В.Алексеев и соавт., 1999). Интенсивность болей в спине определялась по пятибалльной вербальной шкале и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Производилась количественная балльная оценка выраженности объективных нарушений (ограничения объема движений в различных отделах позвоночника, изменения конфигурации позвоночника; нейродистрофических вертебральных и экстравертебральных нарушений, двигательных и чувствительных корешковых расстройств), выявляемых при клиническом обследовании пациентов с болями в спине.

При клинической диагностике начальных форм хронической сосудисто-мозговой недостаточности использовались классификация и критерии отечественных авторов (Е.В.Шмидт, 1985; Н.Н.Яхно и соавт.,1995). Установление диагноза артериальной гипертонии (АГ) осуществлялось согласно рекомендациям ВОЗ (Г.Г.Арабидзе и соавт., 1997). Диагностика атеросклероза сосудов головного мозга (АСГМ) основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы, транскраниальная доплерография, реоэнцефалография, офтальмоскопия, компьютерная томография) и лабораторных (изучение обмена липидов, системы гемостаза и др.) исследований. Из 142 обследованных больных с начальной цереброваскулярной патологией у 73 больных были диагностированы начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и у 69 больных - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (ДЭI). Имеющиеся в последние годы данные о клинико-морфологической близости НПНКМ и ДЭI (Е.М.Бурцев, 1997; В.А.Малахов, 1997) позволили нам объединить больных с указанными диагнозами в одну группу пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии (НФЦВП).

В процессе психодиагностического обследования у всех 337 больных и 40 лиц контрольной группы использовались Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности (СМОЛ), разработанный В.П.Зайцевым; тест Спилбергера-Ханина для изучения уровня реактивной и личностной тревожности; Шкала оценки депрессивных состояний Цунга, адаптированная в институте им. В.М.Бехтерева Т.И.Балашовой. У 109 больных (56 человек с вертеброневрологической патологией и 53 человек с цереброваскулярной патологией) указанные тесты применялись дважды, до и после курса лечения. Также использовался Опросник Структуры Темперамента В.М.Русалова (ОСТ) - у 140 (86%) вертеброневрологических больных, 54 (38%) больных с цереброваскулярной патологией, 22 (68,8%) больных ФМ и 40 (100%) лиц контрольной группы; проективная методика исследования личности “Hand”-тест - у 84 (59%) больных с цереброваскулярной патологией; адаптированный восьмицветовой тест Люшера - у 54 (33%) больных с НПОП, 60 (42%) больных с цереброваскулярной патологией, 26 (81%) больных с ФМ и 40 (100%) лиц контрольной группы; Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) - у 100 (61%) больных с вертеброневрологической, 94 (66%) больных с цереброваскулярной патологией и 16 (50%) больных с ФМ. На основании данных клинического исследования, результатов тестов СМОЛ и Люшера с учетом рекомендаций Ю.А.Александровского (1993) у каждого обследуемого производилась оценка выраженности эмоциональной дезадаптации по четырехбалльной шкале (0 баллов - эмоциональное напряжение отсутствует, 3 балла - сильно выраженное эмоциональное напряжение).

Проводились исследование кратковременной слухоречевой памяти в пробе с предъявлением вербального ряда из 10 слов и оценка произвольного сенсорного внимания с использованием таблиц Шульте. У больных с цереброваскулярной патологией также изучались особенности внимания и мышления с помощью методики “интеллектуальная лабильность”. У 35 человек проведено полное нейропсихологическое исследование высших мозговых функций по методике А.Р.Лурии.

С целью оценки нарушений жизнедеятельности у всех больных применялась специально разработанная формализованная анкета; у всех вертеброневрологических больных также использовался Освестровский опросник для измерения ограничений повседневной активности в связи с болями в спине. Оценка нарушения качества жизни осуществлялась с помощью разработанного нами опросника "Изменение качества жизни в связи с заболеванием", его вариантов для больных с двигательными расстройствами и цереброваскулярной патологией. Опросник состоит из 17 пунктов, каждый из которых включает один вопрос и четыре варианта ответов на него. Первый из ответов оценивается в 0 баллов, второй - в один балл, третий в два балла и четвертый в 3 балла. 1-4 пункты отражают оценку больным имеющихся у него субъективных проявлений, отрицательно влияющих на качество жизни (боль и другие чувствительные расстройства, различные изменения самочувствия и настроения), в то время как пункты 5-17 характеризуют оценку связанных с заболеванием ограничений жизнедеятельности в социальной, производственной, бытовой сферах. Интегральный показатель изменения качества жизни определяется путем суммирования баллов по всем пунктам опросника.

Проводилось лабораторное (общие и биохимические анализы крови и мочи) и инструментальное обследование, включавшее нейроофтальмоскопию, ультразвуковую доплерографию экстракраниальных и интракраниальных сосудов, электрофизиологические (электрокардиография, электроэнцефалография с визуальной оценкой данных и их компьютерной обработкой, реоэнцефалография) и рентгенографические (спондилография, рентгеновская компьютерная томография головного мозга, позвоночного канала и спинного мозга) методики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность неврологической патологии у жителей промышленного города

Общий уровень распространенности заболеваний нервной системы среди городских жителей по данным обращаемости составлял 113,2 на 1000 населения. Наибольшую распространенность имели боли в спине (64,0 на 1000 городского населения ) и сосудистые заболевания головного мозга (83,9 на 1000 населения). Распространенность хронических форм цереброваскулярной патологии составила 68,1 на 1000 населения. В структуре болей в спине наибольший вес оказался у рефлекторных вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов (85,6%), в то время как радикулопатии и радикуломиелоишемии наблюдались у 14,4% пациентов. Синдромы шейного уровня были диагностированы в 19,2%, грудного уровня - в 9,6%, пояснично-крестцового уровня - в 35,2% наблюдений. В 36,0% случаев выявлялись синдромы, соответствовавшие поражению двух и более уровней. Среди больных с болями в спине работающих лиц было 71,2%; инвалидов трудоспособного возраста-1,6%. Средняя длительность одного случая временной утраты трудоспособности среди работающих больных составила при болях шейной или грудной локализации 13,3± 2,8 дней, при пояснично-крестцовых болях - 10,9± 3,1 дней, при болях в двух и более отделах позвоночника - 12,2± 2,9 дней. Кратность обращения к неврологу пациентов с болями в спине за исследуемый трехлетний период в среднем оказалась равной 2,3± 0,4. У больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в 65,8% случаях были диагностированы НПНКМ и ДЭ I стадии, в 23,7%- ДЭ II и III стадии, в 10,5% - острые нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде или периоде остаточных проявлений. Средняя длительность одного случая временной утраты трудоспособности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга у работающих больных с НПНКМ и ДЭI составила 10,7± 0,9 дней. За исследуемый трехлетний период кратность обращения к неврологу больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией оказалась равной 5,8± 0,7. Анализ особенностей лечения в условиях городской поликлиники показал, что больным с болями в спине и хронической цереброваскулярной патологией назначались в основном медикаментозные средства и физиотерапия, значительно реже- кинезотерапия, рефлексотерапия; практически не использовалась психотерапия.

Доминирование в структуре неврологической заболеваемости вертеброневрологической и хронической цереброваскулярной патологии, временный характер нетрудоспособности у основной части больных, высокая кратность обращения их к неврологу и большая продолжительность пребывания на больничном листе по одному случаю заболевания (в среднем 11,9± 1,7 дней при болях в спине и 10,7± 0,9 дней при НФЦВП) подтвердили медико-социальную значимость проблемы совершенствования медицинской реабилитации указанных контингентов больных.

Психологические особенности больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами

У больных с НПОП с хронически-рецидивирующим и хроническим течением заболевания, имевших длительные сроки временной нетрудоспособности, по данным клинического и психодиагностического обследования в 53,4% случаев выявлялись признаки значительного (умеренно и сильно выраженного) эмоционального напряжения, соответствовавшие по МКБ-10 невротическим расстройствам - неврастении (F48.0), генерализованному тревожному расстройству (F41.1), смешанному тревожному и депрессивному расстройству (F41.2), пролонгированной депрессивной реакции” (F43.21).

Не обнаружено достоверных различий в представленности лиц со значительной психической дезадаптацией среди больных с рефлекторными (57,1%) и больных с корешковыми (50,0%) синдромами. У женщин с НПОП значительное эмоциональное напряжение наблюдалось чаще (в 67,2% случаев), чем у мужчин (в 41,5% случаев), p<0,05. Из числа всех больных со значительным эмоциональным напряжением 62,0% пациентов указали на то, что наиболее тревожащие их проблемы не имеют отношения к их болезни; у подавляющего большинства этих больных выявлялись элементы условной желательности заболевания, обусловленной возможностью избегания психотравмирующих ситуаций социально приемлемым путем, снижением требований к заболевшему со стороны окружающих и облегчением его оправдания перед самим собой в ситуациях, в которых пациент проявлял интертность и пассивность. Среди больных, у которых значительное эмоциональное напряжение было обусловлено преимущественно проблемами, связанными с основным вертеброгенным заболеванием, значительно реже (в 27,2%) выявлялся компонент “условной желательности” болезни. “Вторичная выгода” заболевания при этом чаще всего была связана с возможностью получения определенных медицинских и социальных льгот.

Несмотря на то, что усредненный личностный профиль теста СМОЛ больных НПОП был расположен в пределах нормативного “коридора” (рис.), значения всех его базисных шкал, за исключением четвертой и девятой, достоверно превышали соответствующие значения усредненного профиля лиц контрольной группы (таблица 3). Профиль больных имел линейный характер, однако обращало внимание относительное снижение четвертой шкалы (шкалы “импульсивности”), значение которой оказалось достоверно меньшим по сравнению со значениями показателей других ведущих шкал этого профиля (p<0,01). Сочетание четвертой и девятой шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось у больных НПОП значительно реже (в 4,3% наблюдений), чем в контрольной группе (в 22,5%), p<0,001. По данным клинико-психологического обследования и теста СМОЛ, у 20,2% пациентов преобладал слабый, у 32,6% смешанный ригидный, у 19,0% - смешанный лабильный (демонстративный) и у 9,8% - сильный тип личностного реагирования (по типологии Л.Н.Собчик, 1994). В 18,4% наблюдений доминирующий тип психологического реагирования определить не удалось. Таким образом, сильный, стенический тип в группе больных НПОП выявлялся достоверно реже по сравнению со слабым и смешанным ригидным типами реагирования, p<0,01. Частота встречаемости сильного типа у больных с НПОП оказалась также достоверно меньшей, чем в контрольной группе (27,5%), р<0,01 при вычислении значимости различий долей по методу углового преобразования Фишера. Больные НПОП, имевшие в качестве одной из трех ведущих шкал профиля СМОЛ четвертую или девятую шкалу, встречались достоверно чаще среди лиц с незначительно выраженным эмоциональным напряжением (в 63,9%), чем среди больных со значительной психической дезадаптацией (в 31,9%), p<0,01. Средние показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, а также уровня депрессии у больных НПОП достоверно превышали соответствующие показатели в контрольной группе (таблица 4) и не имели статистически значимых различий в подгруппах больных с корешковыми и с рефлекторными синдромами.

Результаты применения ОСТ в группе больных НПОП указывали на достоверное снижение показателей шкал “пластичность предметная” и “темп социальный” как по сравнению с соответствующими нормативными значениями (6,09± 0,11 и 7,21± 0,09), приводимыми в литературе (В.М.Русалов,1992), p<0,01, так и по сравнению с показателями в контрольной группе. В то же время показатели шкал “предметная эмоциональность” и “социальная эмоциональность” у больных НПОП достоверно превышали и приводимые в литературе нормативные данные (соответственно 6,07± 0,12 и 6,35± 0,09, В.М.Русалов,1992 ) p<0,001, и значения указанных шкал у обследованных здоровых лиц (таблица 4).

По данным корреляционного анализа, у больных НПОП имелась достоверная отрицательная связь между значением показателя второй шкалы теста СМОЛ, характеризующей выраженность тревожно-депрессивных проявлений, и значениями таких шкал ОСТ, как “темп социальный”, отражающей скорость вербализации (r=-0,42, p<0,01), “социальная эргичность”, отражающей уровень социальной активности (r=-0,43, p<0,01), а также с индексом общей активности (r=-0,41, p<0,01). Положительная корреляция второй шкалы СМОЛ отмечалась с показателями шкал предметной и социальной эмоциональности, отражающими чувствительность к неудачам в предметной и социальной деятельности (соответствующие коэффициенты корреляции составили +0,43 и +0,52, p<0,01). Результаты указывают на взаимосвязь между состоянием хронического эмоционального напряжения и снижением уровня поведенческой и речедвигательной активности, повышением эмоциональной чувствительности.

При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую либо вторую позицию ряда предпочтений больные по сравнению со здоровыми лицами реже выбирали желтый цвет (соответственно в 18,5% и в 42,5% наблюдений, p<0,01), красный цвет (соответственно в 18,5% и 32,5%, р<0,06) и чаще -серый цвет (соответственно в 33,3% и в 17,5% случаях, р<0,05); на одной из двух последних позиций ряда желтый цвет у больных оказывался достоверно чаще (в 31,5%), чем у здоровых (10,0%), р<0,01. Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу М.Люшера как сумма оценок “тревог” и “компенсаций”, у больных НПОП (3,8± 0,36 баллов) достоверно превышала соответствующий показатель в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,05. Различий данного показателя между больными с корешковыми и рефлекторными синдромами не обнаружено. По данным теста Люшера отмечалось также достоверное снижение “вегетативного коэффициента” в группе больных НПОП (0,99± 0,09) по сравнению с группой здоровых лиц (1,26± 0,14), p<0,05. Результаты указывали на тенденцию больных к снижению по сравнению со здоровыми лицами потребности в активности и в общении при снижении общего фона настроения и росте эмоционального напряжения. Снижение частоты выбора на первые позиции ряда желтого цвета, по данным литературы положительно коррелирующего с третьей, четвертой и девятой шкалами MMPI (Л.Н.Собчик,1990), согласуется с тем фактом, что сочетание 4 и 9 шкал в качестве ведущих шкал профиля СМОЛ выявлялось в группе больных с НПОП достоверно реже, чем у здоровых.

Установлено, что 57,1 % больных с НПОП (61,0% с рефлекторными и 53,5% с корешковыми синдромами) давали отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления; при изучении анамнеза у них выявлялась пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендуемых лечебно-профилактических мероприятий. Отстутствие или слабо выраженная установка на излечение достоверно чаще выявлялись у больных со значительным эмоциональным напряжением (в 64,4% случаев), чем у больных с незначительной психической дезадаптацией (в 48,7% случаев), p<0,05. Анализ результатов применения опросника ЛОБИ показал, что из всех типов отношения к болезни (у каждого пациента возможно сочетание двух-трех различных типов) наиболее часто диагностировались неврастенический (в 36% наблюдений), сенситивный (в 30%), гармоничный (в 26%) и паранойяльный (в 24%) типы. Гармоничный тип отношения к болезни достоверно чаще наблюдался у пациентов с незначительным эмоциональным напряжением (р<0,01), неврастенический - у больных со значительным эмоциональным напряжением (р<0,05). Установка на возвращение к прежней трудовой деятельности отсутствовала или была незначительно выражена у 59,5 % обследованных больных с НПОП (у 61,0 % больных с рефлекторными и 58,1 % больных с корешковыми синдромами). Средний показатель нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику составил у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза 42,1± 1,63%, у больных с корешковыми синдромами - 45,7± 1,75% (при максимально возможном значении показателя данного теста 100%). Таким образом, пациенты с НПОП в среднем оценивали нарушения своей повседневной активности в связи с заболеванием как умеренно выраженные, без существенных различий в зависимости от наличия у них рефлекторных или радикулярных синдромов.

У больных с рефлекторными синдромами выявлены положительные корреляции (изучался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена; здесь и далее приводятся лишь статистически достоверные результаты, p<0,05) между оценкой выраженности нейродистрофических изменений в тканях - и самооценкой пациентом интенсивности боли по вербальной шкале (коэффициент корреляции r=+0,43) и по ВАШ (r=+0,38); между суммарной оценкой вертеброневрологической симптоматики- и оценкой боли по ВАШ (r=+0,39); между степенью эмоционального напряжения - и самооценкой боли по вербальной шкале (r=+0,33) и по ВАШ (r=+0,33); между величиной показателя второй шкалы теста СМОЛ- и самооценкой боли по ВАШ (r=+0,30); между оценкой выраженности нейродистрофических нарушений- и степенью эмоционального напряжения (r=+0,34), а также величиной показателя второй шкалы СМОЛ (r=+0,35); между Освестровским индексом нарушения жизнедеятельности - и числом дней нетрудоспособности больных за предшествующие госпитализации двенадцать месяцев (r=+0,34), а также вербальной самооценкой боли (r=+0,44), самооценкой боли по ВАШ (r=+0,60), оценкой выраженности нейродистрофических нарушений в тканях (r=+0,35), суммарной оценкой вертеброневрологической симптоматики (r=+0,38), степенью эмоционального напряжения (r=+0,48), величиной показателя второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,37); между самооценкой больными степени социально-бытовой дезадаптации - и объективной оценкой выраженности нейродистрофических нарушений (r=+0,33), а также значением второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,47); между числом дней временной нетрудоспособности за предшествующие госпитализации двенадцать месяцев - и степенью эмоционального напряжения (r=+0,31), а также значением показателя второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,38). Отрицательные корреляции обнаружены между оценкой выраженности установки больных на излечение - и их визуальной самооценкой боли (r=-0,35); между оценкой выраженностью установки на возвращение к прежней трудовой деятельности - и Освестровским индексом нарушения жизнедеятельности (r=-0,35), а также степенью эмоционального напряжения (r=-0,32). У больных с корешковыми синдромами также имелись множественные интеркорреляции между перечисленными показателями, однако их сила была слабее, чем у больных с рефлекторными синдромами. Кроме того, в группе больных с радикулопатиями отсутствовала связь между самооценкой боли и степенью эмоционального напряжения.

Таким образом, более, чем у половины больных с НПОП, имеющих хронически-рецидивирующее, хроническое и часто-рецидивирующее течение заболевания, выявляются признаки значительного эмоционального напряжения. У больных преобладают такие личностные особенности, как снижение поисковой активности, спонтанности и возможности переключения на различные виды деятельности; приверженность общепринятым нормам поведения и хороший самоконтроль, снижение мотивации достижения, склонность к ригидности мышления и замедлению вербализации на фоне повышенной тревожности, обостренной чувствительности к неудачам в предметной деятельности и общении. Характерна слабая выраженность установки на выздоровление, перенос пациентами ответственности за свое здоровье с себя на медицинских работников, частая условная желательность заболевания. Существуют множественные взаимосвязи между эмоциональным состоянием, выраженностью вертеброневрологической симптоматики и ограничением жизнедеятельности больных.

Психологические особенности больных с начальными формами цереброваскулярной патологии

В неврологическом статусе у пациентов с НФЦВП отмечались негрубо выраженные рассеянные очаговые микросимптомы, надсегментарные и периферические вегетативные нарушения, более выраженные при ДЭ I, чем при НПНКМ. У 63,4% больных выявлялись диффузные неспецифические изменения на ЭКГ, на глазном дне в 83,1 % случаев обнаруживалась ангиопатия и\или ангиосклероз сетчатки. Более, чем у одной трети обследованных лиц (у 33,8 % ) имелась гиперлипидемия IIа, IIб или IV типов. В целом по всей группе больных выявлено повышение среднего уровня холестерина пребета-липопротеидов до 1,05± 0,05 ммоль/л (при нормальных значениях 0,2-0,9 ммоль/л), а также увеличение среднего значения коэффициента атерогенности до 4,18± 0,17 ед. при диапазоне нормальных значений 1,8-3,3 ед. По данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) различные нарушения мозговой гемодинамики имелись у 94% больных. При анализе ЭЭГ более, чем у 85% больных выявлены мягкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При нейропсихологическом исследовании у 81,7% больных с НФЦВП отмечены негрубые модально-неспецифические расстройства оперативной памяти, снижение уровня и способности переключения активного внимания, некоторое замедление темпа мышления. По данным клинического и психодиагностического исследования у 33 (23,2%) пациентов диагностировано слабо выраженное, у 68 (47,9%) - умеренно выраженное эмоциональное напряжение; применительно к МКБ-10 указанные расстройства соответствовали диагнозу “неврастения” (F48.0) и “органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство” (F06.6). У 19 (13,4%) пациентов диагностировано сильно выраженное эмоциональное напряжение, клинические проявления которого соответствовали по МКБ-10 диагностическим категориям “генерализованное тревожное расстройство” (F41.1), “смешанное тревожное и депрессивное расстройство” (F41.2), “пролонгированная депрессивная реакция” (F43.21). У 22 (15,5%) больных признаки эмоционального напряжения отсутствовали.

Усредненный личностный профиль СМОЛ больных НФЦВП находился в пределах нормативного “коридора” (Рис.), однако располагался достоверно выше по сравнению с усредненным профилем лиц контрольной группы по всем базисным шалам (таблица 3). Соотношение шкал достоверности также отличалось у больных НФЦВП и здоровых лиц, отражая существование некоторых трудностей адаптации у первой и стремление избежать излишней откровенности у второй из перечисленных категорий обследованных.

По сравнению с больными НПОП, показатели большинства базисных шкал усредненного личностного профиля больных НФЦВП, за исключением четвертой и шестой, имели более высокие значения (таблица 3). Обращало внимание сходство конфигураций профилей больных с хронической вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией, обусловленное тем, что шкалы стенического регистра (четвертая, девятая)

 

Таблица 3.Средние показатели шкал теста СМОЛ у здоровых лиц, больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, начальными формами цереброваскулярной патологии и фибромиалгией (М± m, Т-баллы)

 

 

Шкалы теста СМОЛ

Группы

L

F

K

1

2

3

4

6

7

8

9

1

Здоровые

47,4± 1,27

43,3± 0,98

53,2± 1,39

48,5± 1,29

46,0± 1,58

44,7± 1,31

48,3± 1,88

44,5± 1,57

46,9± 1,55

47,8± 1,49

48,2± 1,60

2

НПОП

49,7± 0,74

52,6± 0,94

47,8± 0,75

53,5± 0,85

54,9± 0,97

54,2± 0,98

49,6± 0,88

53,7± 1,04

52,5± 0,84

53,1± 0,81

51,0± 0,85

3

НФЦВП

46,8± 0,68

56,6± 1,0

46,3± 0,74

59,0± 0,81

59,0± 0,85

56, 5± 0,88

51,8± 0,94

55,9± 1,06

56,7± 1,09

56,2± 1,02

54,8± 0,87

4

ФМ

48,5± 1,67

53,8± 2,09

44,9± 1,67

60,9± 1,80

60,4± 2,22

59,7± 1,82

51,1± 2,28

55,1± 2,00

55,4± 2,53

53,4± 2,18

52,3± 1,50

 

р1-2

>0,05

<0,001

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

 

р1-3

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

 

р1-4

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,01

<0,01

<0,05

 

р2-3

<0,01

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,05

<0,05

>0,05

<0,001

<0,01

<0,001

 

р2-4

>0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,01

<0,01

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

р-достоверность различий показателей между группами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Средние показатели шкал Опросника структуры темперамента, теста Спилбергера-Ханина и шкалы депрессии у здоровых лиц, больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, начальными формами цереброваскулярной патологии и фибромиалгией (М± m, баллы)

 

 

Шкалы ОСТ

РТ

ЛТ

УД

 

Группа

ЭР

СЭР

Т

СТ

П

СП

ЭМ

СЭМ

 

 

 

1

Здоровые

7,3± 0,41

7,3± 0,49

8,6± 0,37

7,6± 0,46

7,2± 0,47

4,7± 0,44

4,5± 0,57

6,3± 0,48

24,1± 1,49

42,4± 1,04

33,8± 0,87

2

НПОП

6.5± 0,35

7,1± 0,29

7,5± 0,40

5,1± 0,25

5,2± 0,32

4,7± 0,29

7,6± 0,38

7,9± 0,35

32,8± 1,61

45,3± 1,24

40,3± 1,01

3

НФЦВП

6,6± 0,37

6,4± 0,39

6,6± 0,49

5,2± 0,43

5,3± 0,41

4,8± 0,34

8,6± 0,42

8,5± 0,31

37,2± 1,02

54,8± 0,98

43,3± 0,88

4

ФМ

4,5± 0,98

7,3± 0,92

3,7± 0,62

4,3± 0,52

3,4± 0,94

4,3± 0,71

8,1± 1,11

8,5± 0,63

38,5± 1,72

54,6± 2,07

46,5± 1,47

 

р1-2

>0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,001

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

 

р1-3

>0,05

>0,05

<0,01

<0,001

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

 

р1-4

<0,01

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

>0,05

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

 

р2-3

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,01

<0,001

>0,05

 

р2-4

<0,05

>0,05

<0,001

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,01

<0,001

<0,05

ЭР- эргичность предметная; СЭР -эргичность социальная; П-пластичность предметная ; СП-пластичность социальная; Т-темп предметный; СТ-темп социальный; ЭМ-эмоциональная чувствительность предметная; СЭМ-эмоциональная чувствительность социальная

р-достоверность различий показателей между группами

Таблица 5. Частота встречаемости (%) основных типов отношения к заболеванию у больных с НФЦВП и НПОП

Тип отнош. Группа к забол.

больных

Г

Т

И

А

Н

О

С

Я

Ф

З

Р

П

НПОП, n=100

26,0

16,0

5,0

4,0

36,0

16,0

30,0

15,0

1,0

0

11,0

24,0

НФЦВП, n=94

4,3

44,7

8,5

10,6

48,9

19,1

20,2

10,6

0

2,1

6,4

12,8

р

<0,001

<0,001

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Г-гармоничный; Т-тревожный; И -ипохондрический; А-апатический; Н-неврастенический; О-обсессивно-фобический; С-сенситивный; Я-эгоцентрический; Ф-эйфорический; З-анозогнозический; Р-эргопатический; П-паранойяльный

 

располагались ниже, чем шкалы гипостенического ряда. Так, средняя величина четвертой шкалы профиля больных НФЦВП оказалась достоверно меньшей по сравнению с показателями шкал 1,2,3,7,8 (р<0,01). Сочетание четвертой и девятой шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось у больных НФЦВП, как и у больных НПОП, существенно реже (в 4,2% наблюдений), чем в группе здоровых лиц (в 22,5%), p<0,001. Доля лиц с 4 или 9 шкалой в качестве одной из трех ведущих шкал личностного профиля была достоверно большей в подгруппе больных с НФЦВП, имевших незначительную выраженность эмоционального напряжения (58,2%), чем в подгруппе больных со значительным эмоциональным напряжением (34,5%), p<0,01.

Анализ результатов применения ОСТ выявил достоверное (p<0,01) снижение в группе больных НФЦВП средних показателей шкал “темп предметный”, “темп социальный”, “эргичность социальная” по сравнению с приводимыми в литературе средненормальными значениями (соответственно, 7,89± 0,11; 7,21± 0,09; 7,65± 0,09, В.М.Русалов,1992), и показателей “темп предметный”, “темп социальный” и “пластичность предметная” по сравнению с соответствующими значениями в контрольной группе. В то же время отмечалось повышение показателей “эмоциональная чувствительность предметная” и “эмоциональная чувствительность социальная” как по сравнению с приводимыми в литературе нормативными данными (соответственно 6,07± 0,12 и 6,35± 0,09, В.М.Русалов,1992 ), p<0,01, так и по сравнению с указанными показателями в контрольной группе (таблица 4). Таким образом, изменения результатов ОСТ были по своей направленности аналогичны тем, которые наблюдались у больных НПОП. Однако при этом средние значения шкалы “эмоциональная чувствительность предметная” и “индекса общей эмоциональности” у больных НФЦВП оказались достоверно большими, чем у больных с НПОП, p<0,05.

Показатель второй шкалы теста СМОЛ в группе больных с НФЦВП достоверно положительно коррелировал с “индексом общей эмоциональности” ОСТ (r=+0,49), а также значениями шкал “эмоциональная чувствительность социальная” (r=+0,48) и “эмоциональная чувствительность предметная” (r=+0,42). Отрицательная корреляция значения второй шкалы СМОЛ обнаружена с показателем шкалы “эргичность социальная” (r=-0,41).

Средние значения реактивной и личностной тревожности у больных НФЦВП достоверно превышали соответствующие показатели как в контрольной группе, так и в группе больных с НПОП, в то время как уровень депрессии значимо превосходил одноименный параметр лишь в контрольной группе (таблица 4).

Применение опросника ЛОБИ показало, что наиболее распространенными у больных с НФЦВП являлись неврастенический (в 48,9% случаев), тревожный (в 44,7% наблюдений), сенситивный (в 20,2% случаев) и обсессивно-фобический (в 19,1% случаев) типы отношения к заболеванию. У больных со значительным эмоциональным напряжением тревожный, апатический, ипохондрический, эгоцентрический типы реагирования на заболевание встречались достоверно чаще, а гармоничный тип- достоверно реже, чем у больных с незначительным эмоциональным напряжением, p<0,05. По сравнению с больными с НПОП, у пациентов с НФЦВП достоверно чаще выявлялся тревожный, апатический, неврастенический, сенситивный и достоверно реже- гармоничный типы отношения к болезни (таблица 5). Средние балльные оценки тревожного, неврастенического, обсессивно-фобического типов реагирования на заболевание в группе больных с НФЦВП (соответственно 3,0± 0,24; 2,7± 0,26; 2,6± 0,25) оказались достоверно более высокими, чем в группе больных с НПОП (соответственно 2,3± 0,25; 2,1± 0,19; 1,9± 0,24), p<0,05.

По данным “Hand”- теста у больных НФЦВП выявлено статистически высокодостоверное (p<0,01) снижение представленности ответов категорий “аффектация” (2,1± 0,91 у мужчин; 2,6± 0,54 у женщин) и “эксгибиционизм”(1,4± 0,85 у мужчин; 3,3± 0,67 у женщин), а также повышение процентов ответов категорий “калечность”(7,6± 2,47 у мужчин; 6,3± 1,05 у женщин) и “описание” (17,5± 2,89 у мужчин; 14,8± 2,21 у женщин) по сравнению со средненормативными данными, приводимыми в литературе (соответственно, 11,4± 0,77; 4,7± 0,67; 2,6± 0,40; 6,3± 0,80 для мужчин и 9,7± 0,71; 5,6± 0,54; 3,3± 0,42; 6,5± 0,72 для женщин,Т.Н.Курбатова, О.И.Муляр, 1995). Результаты “Hand”-теста указывают на то, что в среднем у пациентов с НФХЦП по сравнению со здоровыми лицами менее выражено стремление сотрудничать и поддерживать эмоциональные контакты с другими людьми; отмечается дефицит искренних привязанностей и благожелательного отношения к окружающим (малый процент ответов категории “аффектация”), занижено стремление быть в центре внимания и событий, имеется незатребованность коммуникативного потенциала (низкая представленность ответов категории “эксгибиционизм”). Увеличение доли ответов категории “калечность” по сранению со средненормальными показателями свидетельствует о повышении чувства собственной физической неадекватности, склонности к ипохондрии на фоне реальных проблем со здоровьем, в то время как рост представленности ответов категории “описание” указывает на снижение тенденции к действию, склонность к когнитивной переработке ситуации без ее активного поведенческого отреагирования.

Анализ данных теста Люшера показал, что пациенты с НФЦВП так же, как и больные с НПОП, достоверно реже выбирали желтый цвет на одну из двух первых позиций ряда (в 26,7%) и достоверно чаще выбирали этот же цвет на одну из последних двух позиций ряда (в 26,7%) по сравнению со здоровыми людьми (в 42,5% и 10,0% соответственно), р<0,05 при сравнении долей по методу углового преобразования Фишера. Так же, как и в группе больных НПОП, в группе пациентов с НФЦВП, серый цвет оказывался на одной из двух первых позиций ряда достоверно чаще (в 46,7%), чем в контрольной группе (в 17,5%), р<0,01. Помимо этого, в группе больных с цереброваскулярной патологией достоверно чаще (в 26,7%), чем среди здоровых лиц (в 10,0%), наблюдался выбор на первые две позиции коричневого цвета, р<0,05 и достоверно реже- синего цвета (в 0% и 15,0% соответственно у больных и здоровых, р<0,01). Отмечалась достоверно более низкая частота выбора синего цвета на одну из двух первых позиций ряда также и по сравнению с группой больных НПОП, р<0,01. Средние позиции цветов в ряду предпочтений у обследованных больных (М± m, номер позиции) для синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного и серого цветов составили соответственно 5,2± 0,29; 3,2± 0,35; 4,3± 0,47; 4,7± 0,45; 3,6± 0,29; 4,5± 0,36; 6,9± 0,28; 3,4± 0,41 условных баллов. С учетом этих данных “усредненный” ряд цветовых предпочтений для больных с НФЦВП можно представить как “зеленый-серый-фиолетовый-красный-коричневый-желтый-синий-черный”. Средняя сумма оценок “тревог” и “компенсаций” в группе больных с НФЦВП (4,8± 0,55 баллов) была достоверно больше, чем в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,01, и имела отчетливую тенденцию к повышению по сравнению с этим показателем в группе больных с НПОП (3,8± 0,36, р<0,06).Таким образом, результаты теста Люшера выявили у больных НФЦВП тенденции, аналогичные тем, которые наблюдались и у больных с НПОП, в виде снижения социальной активности, потребности в общении и эмоционально насыщенном межличностном взаимодействии при склонности к ограничению контактов с окружающими. Наряду с этим, отмечалась большая выраженность дезадаптации, чем у вертеброневрологических больных. Низкая частота предпочтений синего цвета и смещение его в конец усредненного ряда цветовых выборов отражали тенденцию к подавлению аффилиативной потребности, что согласовывалось с данными “Hand”-теста (снижение представленности ответов категории “аффектация”).

При корреляционном анализе установлено, что уровень депрессии больных достоверно отрицательно связан со следующими показателями: числом слов, запомненных после первого предъявления вербального ряда (коэффициент корреляции r=-0,31), числом слов, запомненных после третьего предъявления вербального ряда (r=-0,34); числом повторений, необходимых для полного запоминания вербального ряда (r=-0,30); показателем шкалы “темп предметный” ОСТ (r=-0,37), p< 0,05. Обнаружена выраженная отрицательная связь между показателями “реактивная тревожность” и “темп предметный”, r=-0,57, р< 0,01. Самооценка больными нарушения качества жизни в связи с заболеванием оказалась положительно связанной с личностной тревожностью (r=+0,35) и уровнем депрессии (r=+0,29), р< 0,05. Степень эмоционального напряжения положительно коррелировала с интегральной оценкой когнитивных нарушений (r=+0,37), а также с самооценкой больными ограничений повседневной активности в быту (r=+0,49) и на производстве (r=+0,32), р< 0,01.

Высокая частота неспецифических эмоциональных расстройств у больных с начальными стадиями цереброваскулярной недостаточности и особенности их усредненного личностного профиля MMPI в виде повышения шкал невротической триады отмечались и ранее (В.Н.Клюева, 1985; Б.Г.Гафуров, Б.С.Бусаков, 1992; Е.М.Бурцев, 1998; С.М.Чудопал и соавт., 1998). Однако, с нашей точки зрения, важно подчеркнуть также и факт относительного снижения шкал стенического регистра на личностном профиле больных с НФЦВП, который отражает общую тенденцию к снижению поисковой активности и спонтанности, к затруднению отреагирования эмоций на поведенческом уровне при податливости в отношении социальных ограничений. Результаты анализа показателей ОСТ и проективных методик свидетельствуют о замедлении у больных НФЦВП по сравнению со здоровыми лицами скорости вербализации, ухудшении возможностей переключения на различные виды деятельности, снижении потребности в активности и в общении при повышении чувствительности к неудачам и высоком самоконтроле.

Обращает внимание значительное сходство психологических особенностей, доминирующих у больных с НПОП и НФЦВП. Следует отметить, что затруднение реализации гетероагрессивных тенденций из-за тщательного контроля поведения и стремления подавлять внешние проявления конфликтности ранее уже отмечалось у больных с артериальной гипертонией (М.М.Петрова, 1988; С.А.Дворцов и соавт., 1990). В то же время подобные свойства не описывались у пациентов с хроническими болями в спине и с начальной цереброваскулярной недостаточностью. Полученные результаты указывают на взаимосвязь вышеописанных личностных характеристик с состоянием хронического эмоционального стресса. По-видимому, снижение пластичности мышления, способности к переключению на различные виды деятельности и поведенческой активности благоприятствует стабилизации эмоционального напряжения в связи с затруднением изменения внешнетравмирующей ситуации путем поведенческого отреагирования и ухудшением возможностей психической защиты. Кроме того, сопутствующие психической дезадаптации соматические и вегетативные изменения оказываются более неблагоприятными при слабом и смешанном типах реагирования, чем при сильном, агрессивном типе (Я.П.Гирич, 1994). Замедление вербализации также, вероятно, способствует хронизации эмоционального напряжения, о чем может свидетельствовать обнаруженная в группе больных НПОП отрицательная корреляция между значениями второй шкалы СМОЛ и шкалы ОСТ “темп социальный”. В некоторой степени это предположение согласуется с представлениями о существенном значении осознания (то есть вербализации) особенностей собственной психической жизни и взаимоотношений с окружающими для повышения адаптационных возможностей человека (Б.Д.Карвасарский, 1998), и о предрасположенности лиц с алекситимией к психосоматической патологии в целом (А.Б.Смулевич, 2000).

Различия между обследованными группами заключаются главным образом в большей степени выраженности эмоциональных нарушений у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью по сравнению с вертеброневрологическими больными. Этот факт можно объяснить тем, что в происхождении эмоциональной дезадаптации у больных с сосудисто-мозговой патологией наряду с болевым синдромом, хроническими психотравмирующими воздействиями, внутриличностными конфликтами и недостаточностью механизмов психического реагирования важное значение имеют также церебральные гемо- и нейродинамические нарушения, создающее органическую основу для снижения адаптационных возможностей личности.

Выявленные корреляции между характеристиками эмоциональной, познавательной сфер и оценками ограничения жизнедеятельности у больных с НФЦВП согласуются с данными литературы о сочетанном углублении когнитивных и аффективных расстройств при прогрессировании сосудисто-мозговой патологии (Т.А.Янакаева,1999). Цереброваскулярное поражение служит причиной и эмоциональных, и когнитивных нарушений, снижающих возможности адаптации человека в социальной среде. Возможны, однако, и другие причинно-следственные отношения, например: хроническое эмоциональное напряжение, развившееся в условиях чрезмерных социально-средовых воздействий при недостаточности механизмов личностного реагирования, способствует ухудшению энергетического метаболизма мозга и церебральной гемодинамики, приводит к развитию сосудистой патологии головного мозга, морфо-функциональным церебральным нарушениям и снижению нейропсихических функций.

Роль психологических факторов в формировании сосудисто-мозговой недостаточности подтверждена сравнительным анализом результатов обследования двух сопоставимых по полу и возрасту групп лиц, первую из которых составили 18 человек с доклиническим атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, верифицированным лабораторными и инструментальными методами, а вторую- 17 больных с НПНКМ. Установлено, что в группе больных с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности оказалась достоверно большей доля лиц, испытывавших хронические психологические перегрузки в течение многих лет, включая и период, предшествовавший возникновению клинических проявлений сосудистого заболевания мозга (р< 0,01). Доля лиц с пограничными, высокорасположенными и пикообразными личностными профилями СМОЛ также была достоверно большей во второй группе (70,6%) по сравнению с первой (16,6%), p<0,01. В целом усредненный личностный профиль пациентов второй группы располагался выше, чем усредненный профиль больных первой группы (p<0,05 для большинства базисных шкал). Другим значимым отличием между исследованными группами являлась большая выраженность нейропсихических нарушений у больных с НПНКМ. В частности, при исследовании памяти у пациентов второй группы отмечался достоверно более низкий объем воспроизведения зрительных, слуховых, вербальных стимулов после первого предъявления, требовалось большее число повторных предъявлений для полного запоминания материала и большее число повторений опытов для удержания ритмических групп, рядов слов, фраз в условиях гомогенной интерференции, чем у больных первой группы. Полученные данные свидетельствовали о существенной роли эмоциональных перегрузок в декомпенсации сосудисто-мозговой патологии, а также о содружественном нарастании нейропсихических и эмоциональных расстройств у больных.

Выявленные интеркорреляции между показателями, характеризующими состояние эмоциональной сферы, выраженностью симптомов основного заболевания и степенью ограничений жизнедеятельности у больных с хронической вертеброневрологической и цереброваскулярной патологией послужили основой для разработки модели взаимопотенциирования последствий заболевания, возникающих на уровне органов и систем организма (“биологическая дезадаптация”), на уровне целостного организма (“психологическая дезадаптация”) и на уровне взаимодействия организма со средой (“социальная дезадаптация”). Представленная модель, с нашей точки зрения, может быть использована для оптимизации постановки реабилитационного диагноза и разработки программ реабилитационных мероприятий у неврологических больных с длительной временной нетрудоспособностью.

Церебральная нейро- и гемодинамика у больных с начальной сосудисто-мозговой недостаточностью при хроническом эмоциональном напряжении

Проведен сравнительный анализ результатов клинико-неврологического, лабораторного и инструментального обследования больных с НФЦВП с незначительным (55 человек, первая группа, средний возраст 47,6± 0,92 лет) и со значительным (87 человек, вторая группа, средний возраст 46,4± 0,71 лет) эмоциональным напряжением. Адекватность выделения групп была подтверждена высокодостоверными различиями средних показателей личностной тревожности, реактивной тревожности и уровня депрессии, соответственно составивших в первой группе 48,3± 1,44; 30,6± 1,40 и 37,3± 1,13 баллов, во второй группе - 58,8± 1,03; 41,2± 1,15 и 47,3± 0,97 баллов (p<0,001), а а также сопоставлением основных шкал теста СМОЛ, средние значения которых у больных во второй группе существенно превышали соответствующие значения в первой группе (p<0,001). Не обнаружено значимых межгрупповых различий при сравнении выраженности объективной неврологической симптоматики, длительности цереброваскулярной недостаточности, данных электрокардиографии и офтальмоскопии, среднегрупповых показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов, а также уровня суточной экскреции с мочой катехоламинов. По данным УЗДГ средние значения линейной скорости кровотока по позвоночным артериям у пациентов в первой группе оказались достоверно ниже, чем во второй (таблица 6).

Таблица 6

Средние показатели линейной скорости кровотока по данным ультразвуковой доплерографии (М± m,см/с) у больных НФЦВП при различной выраженности эмоционального напряжения

Артерия,

глуб.

зонд.

Прав.

позвон.

артерия

50 мм

Лев.

позвон.

артерия

50мм

Прав.

позвон.

артерия

60 мм

Лев.

позвон.

артерия

60мм

Прав.

позвон.

артерия

70 мм

Лев.

позвон.

артерия

70мм

Основн.

артерия,

80-100 мм

Группа 1

42,7± 1,82

44,5± 2,03

43,5± 1,93

44,4± 1,98

43,6± 1,95

44,4± 2,16

54,9± 2,33

Группа 2

50,6± 2,50

50,3± 1,94

50,6± 2,57

51,1± 2,00

49,0± 2,34

50,5± 1,89

57,9± 2,76

p

< 0,01

< 0,05

< 0,01

< 0,01

< 0,05

< 0,05

> 0,05

При визуальном анализе фоновой ЭЭГ более, чем у 85% больных обеих групп были выявлены мягкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При этом плоские ЭЭГ (с амплитудой доминирующей активности менее 15 мкв) выявлялись чаще во второй группе (в 9,2% случаев), чем в первой (в 5,5% случаев). Представленность больных, ЭЭГ которых характеризовалась тенденцией к синхронизации доминирующей альфа-активности (3 и 4 варианты II типа ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской) также оказалась больше во второй группе (25,3%), чем в первой (16,4%). При компьютерном анализе биоэлектрической активности головного мозга установлено, что средний показатель суммарной спектральной мощности ЭЭГ у больных со значительным эмоциональным напряжением (197,5± 19,7мкв2) статистически достоверно превосходил соответствующий показатель у больных с незначительной психической дезадаптацией (133,1± 19,9мкв2), p<0,01; у больных второй группы также более высоким оказалось и значение абсолютной мощности альфа активности, p<0,05 (таблица 7). Помимо этого, у больных второй группы по сравнению с первой отмечалось статистически достоверное повышение выборочной дисперсии как суммарной мощности ЭЭГ, так и абсолютной мощности ее спектральных составляющих (р<0,01). Это свидетельствовало о том, что в группе больных со значительным эмоциональным напряжением увеличилась доля лиц как с очень

Таблица 7. Абсолютная спектральная мощность ЭЭГ у больных с начальными формами цереброваскулярной патологии (M± m, мкв2)

 

Абсолютная мощность, мкв2

 

Группа больных

Суммарная

мощность

ЭЭГ

Активность альфа-диапазона

Активность

бета-диапазона

Активность

тета-диапазона

С незначительным

эмоцион. напряж.

133,1± 19,90

52,6± 14,60

15,4± 2,08

16,9± 3,64

Со значительным

эмоцион. напряж.

197,5± 19,71

97,3± 14,17

20,0± 2,11

22,1± 3,17

р

< 0,01

< 0,05

> 0,05

> 0,05

низкими, так и с очень высокими значениями мощности биоэлектрической активности головного мозга. Статистически значимым оказалось межгрупповое различие в представленности лиц, суммарная абсолютная мощность ЭЭГ которых превышала 200 мкв2: в первой группе их доля составила 19,0%, во второй группе - 39,1% (р<0,05). У больных со значительным эмоциональным напряжением анализ ЭЭГ, имеющих низкую (менее 50 мкв2), среднюю (50-200 мкв2) и высокую (более 200 мкв2) суммарную мощность показал, что у лиц данной группы возрастание абсолютной мощности биоэлектрической активности мозга сопровождается увеличением относительной мощности альфа активности и снижением относительной мощности бета-активности (таблица 8).

Существенных межгрупповых различий в степени выраженности межполушарной асимметрии биоэлектрической активности мозга не обнаружено: более, чем 50% значения межполушарной асимметрии спектральной мощности ЭЭГ в диапазоне тета-активности отмечались у 21,6% больных первой и 18,2%, больных второй группы, в альфа-диапазоне - у 32,4% и 34,1%, в бета - у 18,9% и 22,7% больных первой и второй групп соответственно.

Тенденция к увеличению абсолютной суммарной мощности биоэлектрической активности головного мозга у больных со значительным эмоциональным напряжением, возможно, отражает повышение энергетического метаболизма нейронов головного мозга при мобилизации церебральных механизмов реагирования и адаптации организма к внешнесредовым воздействиям. Полученные данные также могут свидетельствовать о том, что низкий энергетический уровень биоэлектрической активности мозга сопряжен с доминированием процессов десинхронизации, то есть с повышением чувствительности церебральных структур к внешним

Таблица 8. Относительная мощность спектральных составляющих ЭЭГ у больных с выраженным эмоциональным напряжением (M± m, %)

 

Относительная мощность, %

Суммарная

мощность ЭЭГ

Альфа-активность

Бета-активность

Тета-активность

1

< 50 мкв 2

9,2± 2,95

15,2± 3,51

17,0± 1,56

2

50-200 мкв 2

36,2± 4,32

15,1± 2,36

12,8± 2,24

3

> 200 мкв 2

52,5± 4,22

8,8± 0,96

10,6± 1,27

 

р1-2

< 0,001

> 0,05

> 0,05

 

р2-3

< 0,01

< 0,01

> 0,05

 

р1-3

< 0,001

> 0,05

< 0,01

раздражителям и пластичностью, разнообразием режимов работы нейронных популяций (Л.П.Латаш, 1968; Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 1982; Н.А.Анохина и соавт., 1986; Т.И.Ахмедов и соавт., 1991), в то время как высокий энергетический уровень биоэлектрической активности мозга сопряжен с усилением синхронизации деятельности нейрональных ансамблей, то есть с уменьшением зависимости нейрональных систем мозга от афферентных стимулов. В последнем случае реакция церебральных систем менее дифференцированная, но более мощная. Не исключено, что описанные варианты нейрофизиологической активности церебральных систем могут представлять биологическую основу различных типов психологического реагирования на стресс. Указанное предположение согласуется с данными литературы о возможности как депрессии, так и экзальтации альфа-ритма на ЭЭГ при состоянии эмоционального возбуждения, а также о существовании зависимости между частотно-амплитудной структурой ЭЭГ и некоторыми индивидуально-типологическими характеристиками (Ю.А.Александровский, 1993; С.В.Харитонов и соавт, 1999; В.Я.Гиндикин, В.А.Гурьева, 1999).

Выявление различий показателей мозгового кровотока и биоэлектрической активности головного мозга в группах больных с незначительным и значительным эмоциональным напряжением явилось для нас подтверждением возможности различных механизмов развития хронической недостаточности мозгового кровообращения. Хотя тесная взаимосвязь изменений метаболизма, кровоснабжения и морфо-функционального состояния головного мозга несомненна, представляется важным выявление первичного фактора, запускающего порочный круг психо-соматических нарушений церебрального уровня. Подход, близкий к предложенному, использовался ранее и другими авторами при описании развития гипертонической болезни (Ю.М.Губачев и соавт.,1993). Первый из выделенных нами патогенетических вариантов начальной цереброваскулярной недостаточности предполагает внестрессовое” (при эндокринной патологии, заболеваниях внутренних органов и сосудистой системы, нарушениях обмена веществ) поражение экстра-и интракраниальных сосудов и структур головного мозга с нарушением механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Эмоциональные расстройства у больных в начальных стадиях заболевания выражены незначительно, они возникают позднее вследствие ухудшения церебральной нейродинамики. При втором, “стрессогенном” варианте развитие начальной цереброваскулярной недостаточности опосредовано главным образом истощением энергетического обмена и ухудшением кровообращения мозга в результате перенапряжения церебральных систем на фоне длительного воздействия на них активизирующих безусловно- и условнорефлекторных стимулов. Эмоциональные расстройства у больных выражены значительно с самого начала болезни. Выделение описанных патогенетических вариантов хронической сосудисто-мозговой недостаточности представляется достаточно условным и значимым лишь для ранней стадии заболевания. Однако именно на этой стадии, при потенциальной обратимости имеющихся нарушений, уточнение ведущих патогенетических факторов заболевания может иметь важное значение, способствуя выбору наиболее адекватных реабилитационных воздействий.

Психологические особенности и их взаимосвязь с выраженностью морфо-функциональных нарушений и ограничениями жизнедеятельности у больных с фибромиалгией

При обследовании больных с ФМ установлена высокая частота хронического эмоционального напряжения (у 65,6% больных), явившегося либо пусковым фактором в развитии заболевания, либо фактором, усугубляющим его течение. Личностный профиль больных с ФМ характеризовался относительным снижением четвертой шкалы, среднегрупповое значение которой достоверно отличалось от показателей первой (p<0,001), второй и третьей (p<0,01) шкал СМОЛ. Сочетание четвертой и девятой шкал в качестве ведущих шкал профиля не было обнаружено ни у одного из обследованных больных, в отличие от контрольной группы, в которой такое сочетание отмечалось у 22,5% обследованных, p<0,001. Сильный тип личностного реагирования встречался у больных ФМ достоверно реже (в 6,3%), чем у лиц контрольной группы (27,5%), p<0,01. По данным применения ОСТ, в группе больных ФМ имелось достоверное снижение средних значений шкал “эргичность предметная”, “темп предметный”, “темп социальный”, “пластичность предметная” и повышение значений шкал “эмоциональность предметная”, “эмоциональность социальная” по сравнению со здоровыми лицами. Показатели “эргичность предметная”, “темп предметный”, “пластичность предметная” у больных ФМ оказались также более низкими и по сравнению с больными НПОП (таблица 4). Имелись отрицательные корреляции показателя второй шкалы теста СМОЛ и значений таких шкал ОСТ, как “эргичность предметная”(r=-0,61), “пластичность предметная” (r=-0,41), p<0,01. Вторая шкала СМОЛ положительно коррелировала с индексом общей эмоциональности ОСТ (r=0,30, р<0,05). При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую либо вторую позицию ряда предпочтений больные ФМ достоверно реже выбирали синий (в 3,8%) и красный (в 15,4%) цвета по сравнению со здоровыми лицами (соответственно, в 15,0% и в 32,5% наблюдений), p<0,05. В то же время серый цвет находился на одной из первых позиций ряда предпочтений в группе больных ФМ достоверно чаще (в 57,7%), чем в контрольной группе (в17,5%), р<0,001. Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу М.Люшера, у больных ФМ (4,7± 0,55 баллов) достоверно превышала соответствующий показатель в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,01). Обращало внимание сходство результатов психодиагностического обследования больных с ФМ и больных с НПОП и НФЦВП. У пациентов с ФМ также доминировали такие особенности, как снижение спонтанности в поведении и высокий самоконтроль; стремление оградить себя от излишних контактов, но сохранить свои позиции и престиж; пассивность, замедление скорости психомоторики и речедвигательной активности; выраженная чувствительность к неудачам; склонность к “уходу в болезнь” для оправдания своей инертности при решении актуальных проблем. Отличия между больными ФМ и больными с вертеброневрологической патологией заключались в большей выраженности психической дезадаптации по данным СМОЛ, ОСТ, тестов Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии (таблицы 3,4), а также в большей силе взаимосвязей, обнаруженных при корреляционном анализе между степенью эмоционального напряжения, оценкой нейродистрофических изменений в мышечно-скелетных тканях и показателями ограничения жизнедеятельности у больных с ФМ.

У больных ФМ выявлена высокая частота (в 87,5 % наблюдений) нарушений стато-локомоторного стереотипа в виде различных изменений осанки в сочетании с дисбалансом определенных мышечных групп туловища и конечностей. У всех больных имелись признаки дистрофического поражения шейного и/или грудного отдела позвоночника по данным спондилографии. Обнаружена высокая частота (53,1%) начальных атеросклеротических изменений сосудов каротидной или вертебробазилярной системы по данным УЗДГ, которая оказалась достоверно выше, чем частота подобных изменений (11,1%) в группе пациентов того же возраста и пола с хроническими радикулярными болями (p<0,01). Диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ, выраженные в большей или меньшей степени, отмечались у всех обследованных. Обращало внимание наличие у больных разнообразной соматической и /или эндокринной патологии, с преобладанием заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. На основании полученных результатов определены задачи и разработана программа медицинской реабилитации для больных с ФМ.

Клинико-реабилитационные группы и дифференцированные реабилитационные программы для больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией

Выделение клинико-реабилитационных групп (КРГ) больных с вертеброневрологической патологией осуществлялось с учетом стадии заболевания, характера вертеброневрологических синдромов и выраженности психической дезадаптации больных как факторов, в наибольшей степени определяющих особенности реабилитационных мероприятий.

I КРГ составили больные с острыми болями на стадии прогрессирования и стабилизации обострения (в среднем до 1 недели от начала заболевания), при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений. Подгруппа IА - больные с рефлекторными синдромами, подгруппа IБ - больные с корешковыми синдромами.

II КРГ составили больные c подострыми болями на стадии регрессирования обострения (в среднем от 1 до 6 недель после начала заболевания), при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений.

Подгруппа IIА. Больные с рефлекторными синдромами: 1) с незначительной эмоциональной дезадаптацией; 2) со значительной эмоциональной дезадаптацией.

Подгруппа IIБ. Больные с корешковыми синдромами: 1) с незначительной эмоциональной дезадаптацией; 2) со значительной эмоциональной дезадаптацией.

В III КРГ включены больные с хроническими и хронически-рецидивирующими болями на стадии неполной ремиссии.

Подгруппа IIIА. Больные с рефлекторными синдромами: 1) с незначительной эмоциональной дезадаптацией; 2) со значительной эмоциональной дезадаптацией.

Подгруппа IIIБ. Больные с корешковыми синдромами: 1) с незначительной эмоциональной дезадаптацией; 2) со значительной эмоциональной дезадаптацией.

Выделение соответствующих подгрупп в пределах I, II и III групп больных диктуется необходимостью повышенного внимания к восстановительному лечению пациентов с радикулопатиями, у которых риск хронизации в несколько раз выше, чем у больных с “чисто” рефлекторными синдромами (A.L.Hellsing и соавт., 1994), а также патогенетически обусловленными различиями в лечении больных указанных подгрупп. Особенно большая роль психологических факторов в стабилизации клинической картины у пациентов с хроническими формами заболевания требует также выделения в рамках II и III группы подгрупп больных с различной степенью выраженности эмоциональной дезадаптации.

Для каждой из КРГ сформулирована цель медицинской реабилитации больных и предложена реабилитационная программа, включающая разделы медикаментозной терапии, физиотерапии и массажа, рефлексотерапии, кинезотерапии, психотерапии, мероприятий ортопедического плана. Характер реабилитационных воздействий по каждому из перечисленных разделов отличается для различных КРГ и подгрупп. Так, в частности, при реабилитации больных III КРГ с выраженной эмоциональной дезадаптацией (как в подгруппе III А, так и в подгруппе III Б) основное внимание уделяется кинезотерапии, рефлекторно-пунктурной терапии, массажу, бальнеотерапии, магнитотерапии, медикаментозному лечению сопутствующей патологии и пограничных нервно-психических расстройств, психотерапии. При этом имеются отличия методик осуществления указанных лечебных воздействий в III А и III Б подгруппах.

Существенное влияние психологических факторов на выраженность клинических проявлений и уровень ограничения жизнедеятельности больных с хроническими болями в спине, а также недостаточное внимание к психологическим методам воздействия при их лечении по данным проведенного медико-статистического исследования, указывали на необходимость совершенствования психотерапевтических аспектов медицинской реабилитации данного контингента больных. На основании анализа вышеописанных результатов психодиагностики был сделан вывод о необходимости содействия больным не только в изменении их отношения к заболеванию, но и в решении других тревожащих их проблем, не обязательно связанных с болезнью, но поддерживающих состояние эмоционального напряжения и нередко способствующих условной желательности болезни. Предложенный нами подход к психотерапии больных с хроническими вертеброневрологическими синдромами дифференцирован в зависимости от выраженности эмоциональной дезадаптации пациентов. Клинико-психологическая работа с больными, имевшими незначительную выраженность эмоционального напряжения, ограничивалась коррекцией неоптимальных типов реагирования на болезнь. Отличительными особенностями психотерапии вертеброневрологических больных со хроническим эмоциональным дистрессом являлись следующие. Во-первых, наряду с коррекцией неоптимального типа отношения к болезни пациенту также оказывалась помощь в решении и других тревожащих его проблем, формально не связанных с заболеванием, но приводящих к состоянию эмоционального напряжения. Во-вторых, при решении конкретной проблемы учитывался ее характер, и в тех случаях, когда состояние эмоционального напряжения было преимущественно связано с сильными явно неблагоприятными изменениями внешнесредовых условий, нарушающими одновременно большинство биосоциальных потребностей личности (утрата близкого человека; лишение жилья, профессии; рабочие и информационные перегрузки и др.), основная работа посвящалась оптимизации способов когнитивного и поведенческого реагирования и психической защиты. В случаях развития эмоциональной дезадаптации на фоне изменений условий среды внешне малозначительных, но приводящих к нарушению ведущей, до этого наиболее часто удовлетворявшейся потребности человека, основное внимания уделялось помощи пациенту в осознании истоков проблемы, анализу его прошлой жизни, с последующей коррекцией способов личностного реагирования. В-третьих, при решении конкретной проблемы наряду с известными психотерапевтическими техниками применялся также и предложенный нами способ клинико-психологического воздействия, основанный на использовании жизненного опыта пациента, направленный на вербальное, образное и эмоционально-чувственное воспроизведение им желаемого результата, осознавание той потребности, которой этот желаемый результат соответствует, а также необходимых для его достижения действий (патент на изобретение № 2158145 от 27.10.2000). Теоретической основой способа явились современные представления о нейрофизиологических механизмах психической деятельности и развития эмоционального напряжения (работы школ П.К.Анохина, Н.А.Бернштейна, К.В.Судакова, Н.П.Бехтеревой, О.С.Адрианова, Л.С.Выготского, А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской и др.), адаптированные нами применительно к задачам психотерапии. В процессе осуществления данного способа использовался прием вызывания комфортных воспоминаний, облегчаюший осознание человеком своих ведущих потребностей и моделирование им того результата, который он хотел бы получить в результате решения проблемы. В четвертых, проводилось обучение пациента различным методикам психофизиологической саморегуляции (приемам эмоционально-мышечной релаксации, способам отреагирования отрицательных эмоций, способам контролирования болевых ощущений и др.), а также самомассажу и технике постизометрической ауторелаксации напряженных мышц. На практике разработанная нами методика была представлена в виде цикла из 8-10 занятий, проводимых три раза в неделю, длительностью по 40 минут каждое.

Установлено, что восстановительное лечение больных с НПОП III КРГ с использованием разработанной для этой группы реабилитационной программы, включавшей, в частности, дифференцированное назначение предложенных психотерапевтических воздействий, оказалось более эффективным по сравнению с традиционным терапевтическим курсом. У пациентов, реабилитация которых осуществлялась по данной программе, наблюдался достоверно более значимый регресс интенсивности болей в спине (в среднем на 43,6± 5,79% при оценке по ВАШ) и суммарной оценки вертеброневрологических нарушений (в среднем на 30,6± 4,53%), чем у больных, получавших традиционное лечение (регресс соответствующих показателей составил у них соответственно 26,9± 4,69% и 15,6± 2,54% ), p<0,01.

С учетом полученных результатов, свидетельствовавших о возможности различных вариантов развития сосудистых заболеваний головного мозга, в целях повышения эффективности реабилитационного процесса нами выделены следующие клинико-реабилитационные группы больных с НФЦВП. Первую КРГ составили больные со значительными (умеренно и сильно выраженными) нарушениями церебральной гемодинамики и незначительными явлениями эмоционального напряжения. Во вторую КРГ включены больные со значительными явлениями эмоционального напряжения при нарушениях церебральной гемодинамики различной степени выраженности. В работе приведено описание предложенных для каждой КРГ реабилитационных программ, разделами которых явились медикаментозная терапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, кинезотерапия, психотерапия. Виды и методики лечебных воздействий в первой и второй КРГ имеют отличия. В частности, особенностями физиотерапии больных второй КРГ является ограничение методов электролечения, часто плохо переносимых пациентами. При кинезотерапии наряду с комплексами лечебных упражнений, направленных на нормализацию церебральной и системной гемодинамики, улучшение координации и т.д., широко используется также постизометрическая релаксация мышц шеи и плечевого пояса. При лекарственной терапии, наряду с препаратами для улучшения церебральной и системной гемодинамики, нормализации липидного обмена, коррекции артериальной гипертонии, улучшения церебральных нейротрофических процессов, назначаются также и психотропные средства. Особое внимание уделяется лечению часто встречающейся у больных данной группы сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, органов мочеполовой сферы. Большое место отводится рефлексотерапии. При психотерапии используется предложенный нами цикл занятий, направленный как на коррекцию типа отношения к болезни, так и на решение других тревожащих пациента проблем, а также обучение способам психофизиологической саморегуляции.

Сравнительный анализ показал, что результаты стационарного лечения больных с НФЦВП, проводившегося с учетом степени психической дезадаптации пациентов и принадлежности их к определенной клинико-реабилитационной группе, оказались достоверно лучше, чем результаты лечения с использованием общепринятых подходов. Это проявилось в достоверно более существенном регрессе субъективной симптоматики (головных болей) и тревожно-депрессивных расстройств, а также в более выраженном улучшении мнестических функций у пациентов, медицинская реабилитация которых осуществлялась с использованием предложенных программ (p<0,01).

В целях обеспечения единых методических подходов к проведению реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе, а также возможности сравнения их эффективности для различных контингентов больных, нами предложена форма реабилитационного листа медицинской карты амбулаторного больного. В реабилитационном листе, в частности, приводятся результаты проводимой до и после реабилитационного курса оценки выраженности клинических проявлений заболевания, эмоционального напряжения и ограничений жизнедеятельности пациента, осуществляемой в соответствии с классификацией, утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ № 1/30 от 29 января 1997г. Для облегчения сбора информации врачу предлагается использовать метод анкетирования. Рекомендации по организации деятельности амбулаторных отделений медицинской реабилитации, а также предложенные формы анкет для пациентов и реабилитационных листов медицинских карт амбулаторных больных внедрены подготовленным нами в процессе совместной работы с городским департаментом здравоохранения администрации г.Н.Новгорода приказом “Об организации амбулаторных отделений медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях г.Н.Новгорода” № 202 от 28.12.1998. Это позволило изучить эффективность амбулаторного применения разработанных реабилитационных программ.

Проанализированы результаты восстановительного лечения с использованием предложенных нами принципов в амбулаторном реабилитационном отделении городской поликлиники. Из числа вертеброневрологических больных наилучшие результаты достигнуты у пациентов c подострыми болями на стадии регрессирования обострения (II КРГ), у которых высокая эффективность реабилитационных мероприятий определялась в 38,4%, а низкая - всего лишь в 12,0% случаев (таблица 9). К концу реабилитационного курса наблюдался значительный регресс субъективной и объективной симптоматики заболевания и уменьшение ограничений повседневной активности от уровня высоких и средних до уровня низких значений (р<0,001). Так, исходные средние оценки выраженности болевого синдрома, функциональных статолокомоторных нарушений, эмоциональных расстройств и ограничения трудовой деятельности у вертеброневрологических больных II КРГ перед началом лечения составили 2,7± 0,05; 2,2± 0,06; 1,2± 0,09 и 2,1± 0,08 баллов, а после курса медицинской реабилитации- соответственно 1,1± 0,07; 1,3± 0,06; 0,7± 0,07 и 1,2± 0,07 баллов. У больных III КРГ оценка интенсивности болей в спине уменьшилась в среднем с 2,7± 0,06 до 1,5± 0,09 баллов (p<0,001), оценка выраженности статолокомоторных расстройств - с 2,1± 0,07 до 1,2± 0,07 баллов (p<0,001), эмоциональных нарушений - с 1,7± 0,09 до 0,9± 0,08 баллов, нарушений трудовой деятельности- с 2,2± 0,08 до 1,2± 0,09 баллов (p<0,001). Регресс болевого синдрома у этих больных оказался менее выраженным, чем у больных II КРГ (p<0,05). Доля больных с высокой эффективностью медицинской реабилитации в III КРГ оказалась меньшей, чем во II КРГ (p<0,05). Большая частота высокорезультативных исходов медицинской реабилитации в группе больных с подострыми болями в спине, чем в группе больных с хроническими болями, подтверждает актуальность раннего начала реабилитационных мероприятий при НПОП.

При НФЦВП высокая эффективность восстановительного лечения отмечалась одинаково часто как у больных с незначительной эмоциональной дезадаптацией (I КРГ) -в 28,0%, так и у больных со значительной эмоциональной дезадаптацией (II КРГ)-в 29,1%, что, по нашему мнению, подтверждает адекватность использовавшихся дифференцированных реабилитационных программ. В целом удовлетворительные результаты медицинской реабилитации достигнуты у 86,4% вертеброневрологических больных и у 85,7% больных с начальными формами сосудистого поражения головного мозга.

Таблица 9.


Эффективность амбулаторной медицинской реабилитации больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией (представленность больных, %)

 

Эффективность

Высокая

Средняя

Низкая


Заболевание

КРГ

НПОП

II

38,4

49,6

12,0

III

28,1

54,2

17,7

НФЦВП

I

28,6

60,0

11,4

II

29,1

54,8

16,1

Cравнительный анализ показателей временной нетрудоспособности больных, лечившихся в поликлинике № 6 г. Н.Новгорода в 1998г. (до реорганизации работы реабилитационного отделения данной поликлиники) и в 1999г. (после внедрения предложенных принципов организации работы отделения и реабилитационных программ), показал, что средняя продолжительность одного случая временной утраты трудоспособности у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в 1999г. (10,6± 0,32 дней) оказалась достоверно меньше, чем в 1998 г (11,7± 0,41 дней), p<0,05. Отмечалось также снижение доли лиц с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией, имевших повторные случаи временной утраты трудоспособности за год с 17,9% до 10,8%, p<0,05. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что использование разработанных реабилитационных программ и предложенных клинико-психологических воздействий способствует повышению эффективности медицинской реабилитации неврологических больных с длительной временной нетрудоспособностью.

ВЫВОДЫ

1. Значительное преобладание в структуре заболеваний нервной системы вертеброневрологических и миофасциальных болевых синдромов, распространенность которых по данным обращаемости в поликлинику составляет 64,0 на 1000 городского населения, и хронической цереброваскулярной патологии (распространенность 68,1 на 1000 городского населения), длительные сроки временной нетрудоспособности по одному случаю заболевания (в среднем 11,9 дней при дорсалгиях и 10,7 дней при начальной сосудисто-мозговой недостаточности) определяют приоритетность указанных форм в системе нейрореабилитации.

2. Для больных с хроническими формами вертеброневрологической патологии характерна высокая частота эмоционального напряжения (более, чем у 50% больных), снижение поведенческой (более, чем у 90% больных) и речедвигательной активности, слабая выраженность установки на излечение и на возвращение к труду (более, чем у 55% больных), преобладание неврастенического (у 36% пациентов) и сенситивного (у 30% пациентов) типов отношения к болезни. Имеется достоверные взаимосвязи между клиническими проявлениями заболевания, степенью эмоционального напряжения и ограничением жизнедеятельности больных, более выраженные при вертеброгенных рефлекторных синдромах, чем при радикулопатиях.

3. Характерными психологическими особенностями больных с начальными формами цереброваскулярной патологии являются хроническое эмоциональное напряжение, выявляемое более, чем у 60% больных, снижение речедвигательной и поведенческой активности, затруднения переключения на различные виды деятельности, преобладание неадаптивных типов отношения к заболеванию (более, чем у 95% больных). Степень эмоционального напряжения положительно связана с выраженностью ограничения жизнедеятельности, уровень депрессии отрицательно коррелирует с объемом кратковременной памяти и скоростью психомоторной деятельности больных.

4. В целях повышения эффективности реабилитации больных целесообразно выделение различных вариантов развития начальной сосудисто-мозговой недостаточности в зависимости от преобладающей роли психогенных или первично органических нарушений, запускающих порочный круг психо-соматических взаимосвязей.

5. У больных с начальными формами цереброваскулярной патологии и хроническим эмоциональным напряжением отмечается достоверная тенденция к повышению суммарной мощности электроэнцефалограммы. При этом в группе больных со значительным эмоциональным напряжением наблюдается увеличение как доли лиц с очень низким энергетическим уровнем биоэлектрической активности головного мозга и преобладанием относительной мощности бета-активности над мощностью альфа-активности, так и доли лиц с очень высоким энергетическим уровнем биоэлектрической активности мозга и преобладанием относительной мощности альфа активности над относительной мощностью бета-активности, что может указывать на различные варианты нейрофизиологического реагирования на стресс.

6.Взаимопотенциирующими факторами дезадаптации больных с фибромиалгией, способствующими нарушению их жизнедеятельности, являются хроническое эмоциональное напряжение (у 65,6% больных), неосознаваемая условная желательность заболевания (у 75,0% больных), поведенческая пассивность, снижение установки на выздоровление (у 90,6% больных), начальное органическое поражение сосудов головного мозга (в 53,1 % случаев по данным ультразвуковой доплерографии), нарушения стато-локомоторного стереотипа (в 87,5 % случаев), нейродистрофические мышечно-скелетные поражения и сопутствующая соматическая патология (у всех больных).

6. Разработанный методический подход к психотерапии больных с хроническими формами заболеваний нервной системы и значительным эмоциональным напряжением, включающий помощь в решении ряда наиболее актуальных проблем пациента с использованием предложенного способа клинико-психологического воздействия, обучение методам психофизиологической саморегуляции и коррекцию типа отношения к болезни, позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации за счет уменьшения выраженности тревожно-депрессивных расстройств и оптимизации способов личностного реагирования.

7. Осуществление динамической формализованной оценки выраженности медицинской и психо-социальной дезадаптации больных с использованием разработанных анкет и реабилитационных листов позволяет определять эффективность реабилитационных программ и осуществлять их своевременную коррекцию в амбулаторных условиях.

8. Использование дифференцированных реабилитационных программ для различных клинико-реабилитационных групп больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией повышает эффективность их медицинской реабилитации, что проявляется в более выраженном и стойком регрессе симптоматики заболевания, снижении сроков временной нетрудоспособности больных (в среднем на 9,4 % при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника) и уменьшении кратности их повторных обращений к врачу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с хроническими болями в спине и начальной цереброваскулярной патологией, поступающих на медицинскую реабилитацию, целесообразно включать методы психодиагностики для установления степени выраженности эмоционального напряжения, личностных особенностей и типа отношения к болезни.

2. Разработанный опросник для оценки вызванного заболеванием нарушения качества жизни у неврологических больных применим для выявления приоритетных в плане медицинской реабилитации групп больных, определения основных задач медицинской реабилитации и оценки ее эффективности.

3. Клинико-психологическая работа при медицинской реабилитации неврологических больных с хроническим течением заболевания, имеющих незначительную выраженность эмоционального напряжения, может ограничиваться коррекцией неоптимальных типов реагирования на болезнь. В системе реабилитации больных с выраженным эмоциональным напряжением важное место занимает психотерапия, направленная на помощь в решении наиболее актуальных личностных проблем пациента, изменение отношения к заболеванию, обучение методам психофизиологической саморегуляции.

4. При решении пациентом конкретной проблемы важно осознание им тех чувств, эмоций, образов и мыслей, которые он хочет получить в итоге ее решения. При определении путей достижения желаемого результата целесообразно учитывать те эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, которые ранее приводили пациента к результатам, близким к желаемому.

5. Проведение ЭЭГ с компьютерным анализом спектральной мощности биоэлектрической активности головного мозга способствует объективизации степени выраженности эмоциональной дезадаптации больных с начальной цереброваскулярной патологией.

6. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных с вертеброневрологической и цереброваскулярной патологией может быть достигнуто путем назначения восстановительного лечения с учетом принадлежности больных к определенной клинико-реабилитационной группе.

7. Применение реабилитационного листа медицинской карты амбулаторного пациента позволяет унифицировать оценку выраженности медицинской и психосоциальной дезадаптации различных контингентов неврологических больных на всех этапах восстановительного лечения и определять эффективность реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьева В.Н., Мельникова Т.В., Густов А.В. Клинико-психологические аспекты декомпенсации начальных форм сосудистого поражения мозга // Журн. неврол.и психиатр. им. С.С.Корсакова.-1995.- № 2.- С.15-17.

2. Григорьева В.Н., Мельникова Т.В., Густов А.В. Клинико-психологические аспекты формирования начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Нижегородский мед. журнал.- 1995.- № 4.- C.39-42 .

3. Григорьева В.Н., Густов А.В. Роль психологических факторов в медицинской реабилитации // Нижегородский мед. журнал.- 1996.- № 2.- C.91-96 .

4. Белова А.Н., Григорьева В.Н, Смирнов Г.В. Качество жизни как интегральный показатель эффективности реабилитации неврологических больных // Тезисы конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации".- М., 1996.-C.3-4 .

5. Григорьева В.Н. Психотерапия в лечении больных с хроническими формами неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Материалы Первой Всероссийской конференции по психотерапии.- М., 1996.-С.31-32 .

6. Grigorieva V.N. Psychological state of the patients with chronic low back pain: effect on the treatment outcomes // Book of abstracts of the I Mediterranean Congress of Physical medicine and Rehabilitation.- Israel, 1996.- P.225.

7. Belova A.N., Grigorieva V.N. The application of GRAIG Handicap assessment and reporting technigue with Russian nondisabled individuals // Book of abstracts of the I Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation.- Israel, 1996.- P.11 .

8. Belova A.N., Grigorieva V.N. The impact of psychologic status on effect of shoulder pain treatment in stroke patients // European Journal of Neurology, abstracts of the II Congress of EFNS. - 1996.- P.84 .

9. Григорьева В.Н., Густов А.В. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 1997.- N 3.- С.12-15 .

10. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В., Глушкова Н.Б., Морозов И.Н. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с двигательными нарушениями // Неврологический Журнал.- 1997.- N 5.- C.24-29 .

11. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В. Методология оценки эффективности реабилитации неврологических больных // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова.-1997.- № 12.- C.95-99.

12. Григорьева В.Н., Густов А.В., Котова О.В. Психологические и соматические факторы развития начальных форм сосудистого поражения мозга у больных с артериальной гипертензией // Неврологический Вестник.- 1997.- Т.24, Вып.3-4.- С.57-60 .

13. Григорьева В.Н., Белова А.Н. Методы измерения и оценка эффективности лечебных мероприятий в медицинской реабилитации: обзор литературы // Новости медицины и фармацеи Яринвест Медикал.- 1997.-№ 2.- С.39-46 .

14. Григорьева В.Н. Личностно-ориентированный подход к психотерапии больных с хроническими соматогенными болевыми синдромами // Материалы Второй Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии.- М., 1997.- С.140-141.

15. Григорьева В.Н. Оптимизация психотерапии больных с хроническим эмоциональным стрессом с учетом нейрофизиологических основ психической деятельности // Материалы Второй Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии.- М., 1997.- С.142- 143.

16. Белова А.Н. , Григорьева В.Н., Морозов И.Н., Глушкова Н.Б., Голод М.С., Шаповалова С.А. Оценка изменения качества жизни больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997.-С.785 .

17. Григорьева В.Н. , Густов А.В. Новый подход к психотерапии больных с хроническими болевыми синдромами при остеохондрозе позвоночника // Тезисы Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск, 1997. - С.124-125

18. Голод М.С., Григорьева В.Н., Густов А.В., Камаев И.А Распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди городских жителей по данным обращаемости в районную поликлинику // Тезисы Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами”. - Новосибирск, 1997.- С.35-36 .

19. Шаповалова С.А., Григорьева В.Н., Белова А.Н. Психологические аспекты оценки качества жизни у лиц пожилого возраста // Тезисы международной конференции по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста. - Ульяновск, 1997.- C.56-58 .

20. Grigorieva V.N., Gustov A.V., Belova A.N. Relationship between the physical, psychological and social desadaptation manifestations in the patients with chronic low back pain // International PMRF symposium "Clinical Approaches to Spinal Disorders", Prague, Czech Republic: Book of abstracts.- 1997.- P.21.

21. Grigorieva V.N. Psychotherapy for the rehabilitation of chronic low back pain patients // International PMRF symposium "Clinical Approaches to Spinal Disorders", Prague, Czech Republic: Book of abstracts.- 1997.- P.22.

22. Golod M.S., Grigorieva V.N., Gustov A.V., Kamaev I.A. Some medical and social characteristics of the outpatients with chronic back pain // International PMRF symposium "Clinical Approaches to Spinal Disorders", Prague, Czech Republic: Book of abstracts.- 1997.- P.20 .

23. Belova A.N., Grigorieva V.N., Glushkova N.A. Determining the quality of life in patients with low back pain // International PMRF symposium "Clinical Approaches to Spinal Disorders", Prague, Czech Republic: Book of abstracts.- 1997.- P.21 .

24. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация неврологических больных. - М.:АОЗТ"Антидор", 1997.- 212 c.

25. Белова А.Н., Григорьева В.Н., Смирнов Г.В Реабилитационное обследование больных с нарушением двигательных функций // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой.- М.:АОЗТ"Антидор", 1998.- Т.I.-Гл.2.- С.25-104 .

26. Григорьева В.Н. Роль личностных особенностей больных в хронизации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и пути психокоррекции // Журн. неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова.- 1998.- N 8.- C.27-33.

27. Котова О.В., Голод М.С., Григорьева В.Н., Густов А.В. Структура неврологической заболеваемости у лиц пожилого возраста по данным обращаемости в городскую районную поликлинику // Тезисы XXIII научно- -практической конференции врачей Ульяновской области “Современные вопросы практической медицины”.- Ульяновск, 1998.- С.556-557 .

28. Григорьева В.Н., Котова О.В., Лаптев А.В., Белова А.Н. ЭЭГ в диагностике психоэмоционального напряжения у больных с начальными формами сосудисто-мозговой недостаточности // Тезисы V международной конференции “Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине”.- М., 1998.- С.196-197 .

29. Григорьева В.Н., Камаев И.А., Густов А.В., Голод М.С., Курочкина Н.А. Некоторые медико-социальные характеристики больных с вертеброневрологической патологией // Здравоохранение Российской Федерации.- 1998.- N 5.- С.47-48 .

30. Schapovalova S.A., Grigorieva V.N., Belova A.N. Psychological evaluation of quality of life in elderly cerebrovascular patients // Gerontologia.- 1998.- Suppl.1. Abstracts of the 1998 EBSSRS Symposium in Helsinki, Finland.- P.72-73 .

31. Шведов В.В., Григорьева В.Н., Густов А.В. Эффективность санаторного этапа реабилитации больных с вертеброневрологической патологией // Материалы Всеросс. научно-практич. конф. “Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях”.- Саратов:Изд-во Саратовского мед. университета,1999.- С.263 .

32. Григорьева В.Н., Густов А.В. Способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом. // Бюллетень изобретений.-1999.-N 9.- С.52 .

33. Григорьева В.Н. Дистрофические поражения позвоночника // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой.-М.:АОЗТ"Антидор", 1999.- Т.II.-Гл.11.- С.478-589.

34. Шаповалова С.А., Белова А.Н., Михайловский Л.В., Григорьева В.Н. Оценка качества жизни больных пожилого возраста дисциркуляторной энцефалопатией // Клиническая Геронтология.-1999.-№4.-С.24-30 .

35. Григорьева В.Н., Белова А.Н. Вертеброгенные поражения нервной системы // Нейрореабилитация.- М.:АОЗТ"Антидор", 2000.- С.449-562 .

36. Григорьева В.Н., Котова О.В., Лаптев А.В., Густов А.В., Широков Е.Ю. Способ диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии // Бюллетень изобретений.-2000.-№4 (1ч).- С.18-19 .

37. Belova A.N., Grigorieva V.N. Rehabilitation groups of patients with low back pain // Abstract book of 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation.-Greece, 2000.- P.99 .

38. Shapovalova S.A., Grigorieva V.N., Belova A.N. The impact of age and degree of cerebrovascular insufficiency on personality of cerebrovascular patients // Abstract book of 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation.-Greece, 2000.- P.142 .

39. Grigorieva V.N. Medical rehabilitation program for patients with fibromyalgia // Abstract book of 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation.-Greece, 2000.- P.171

40. Григорьева В.Н., Густов А.В., Котова О.В., Жирнова Е.В., Лаптев А.В. Роль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереброваскулярной недостаточности //Журн. неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова.- 2000.-Т. 100, № 5.-С.14-17 .

41. Григорьева В.Н., Камаев И.А., Голод М.С., Переслегина И.А., Позднякова М.А., Мудрова Н.Т. Совершенствование работы амбулаторных отделений медицинской реабилитации // Здравоохранение Российской Федерации.-2000.-№4.-С.28-32 .

42. Григорьева В.Н., Морозова Н.В. Возможности оптимизации психотерапии больных с хроническим эмоциональным напряжением с учетом нейрофизиологических основ психической деятельности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева.- 2000.-№1.- С.44-47 .