д.м.н., профессор А.В. ГУСТОВ

Доктор медицинских наук, профессор А. Д. СОЛОВЬЕВА

Актуальность проблемы. Наблюдающееся в настоящее время ухудшение общественного здоровья определяет актуальность развития реабилитационного направления в медицине. Наряду с проблемой восстановления здоровья и личностного статуса инвалидов особое значение приобретают вопросы предупреждения инвалидизации и совершенствования реабилитации больных с длительной временной утратой трудоспособности (М.М.Кабанов, 1978; О.Г.Коган, В.П.Найдин, 1988; В.Д.Трошин, Л.И.Шубина, 1988; Т.Д.Демиденко, 1989; А.С.Кадыков, 1991; К.В.Судаков, 1996; М.М.Одинак и соавт., 1997; И.П.Антонов, Э.В.Барабанова, 1998; П.А.Маккавейский, 1998; B.Silverstein и соавт., 1992; G.G.Whiteneck и соавт., 1992; M.Riipinen и соавт., 1994; R.Keith, 1994; R.L.Braddom, 1996; M.P.Barnes, 1997; I.A.Bernstein, 1998). Ведущее место по обращаемости за медицинской помощью и по причинам временной нетрудоспособности в отечественной неврологической практике занимают больные с вертеброневрологической и хронической цереброваскулярной патологией. Рост числа больных с болями в спине, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, признан важной медико-социальной и экономической проблемой (Я.Ю.Попелянский, 1997; С.С.Павленко и соавт., 1997; Л.Я.Лившиц и соавт., 1997; А.А.Прохоров и соавт., 1998; Н.Н.Яхно, Л.А.Богачева, 1999; J.W.Frymoyer, 1992; 0.A.Delitto, 1994; P.J.Baker, 1999). Повышенное внимание к проблеме сосудистых заболеваний головного мозга определяется значительной распространенностью данной патологии, выявляемой в России приблизительно у 20% лиц трудоспособного возраста, связанной с ней тяжелой инвалидизацией и высокой летальностью (Г.А.Акимов, 1983; Е.И.Гусев и соавт., 1991; Е.М.Бурцев, 1995; Б.С.Виленский, 1995; В.А.Евдаков, 1996; Н.В.Верещагин, Ю.Я.Варакин, 1996; Е.Е.Гогин, В.И.Шмырев, 1997; А.Ю.Макаров, 1998; Л.С.Манвелов и соавт., 1998; Н.Н.Яхно, В.А.Валенкова, 1999). Особое значение придается своевременному лечению больных с начальными формами недостаточности кровоснабжения мозга, предоставляющему реальную возможность снижения заболеваемости инсультом (Г.А.Акимов, 1983; Д.Д.Панков, 1987; А.В.Густов, 1989; В.Д.Трошин, 1992; А.Н.Бритов, Л.С.Манвелов, 1997; Ю.С.Мартынов и соавт., 1998; Н.В.Верещагин и соавт., 1997; Е.М.Бурцев, 1998).

В сложных современных условиях, характеризующихся экономическим кризисом и социальной напряженностью, возрастает значимость психологических факторов в ухудшении общественного здоровья. Признано важное значение эмоционального стресса в хронизации как болей в спине, так и сосудисто-мозговой недостаточности (Н.В.Ампилова, В.Б.Шалькевич, 1984; П.П.Солдатов, Р.В.Афанасьева, 1984; В.Н.Клюева, 1985; Я.Ю.Попелянский, 1995; С.А.Топоркова, 1996; О.С.Андреенкова, 1997; А.М.Вейн и соавт.,1999; W.R.Krause, 1988; M.J.Sullivan и соавт., 1992; J.Lindstrom и соавт., 1992; R.J.Gatchel и соавт., 1994; G.J.Boyle, V.M.Ciccone, 1994; J.Vlaeyen и соавт., 1995; M.B.Pecyna, 1997; E.B.Blanchard и соавт., 1997; S.Holmes, N.T.North, 1998; R.Chakraverty, C.Parsons, 1999). Повышению эффективности реабилитационной помощи может способствовать дифференцированное назначение лечебных мероприятий с учетом патогенетической роли эмоционального стресса при различных формах патологии, а также изучение связи между выраженностью проявлений дезадаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях и обоснованное использование психокорригирующих воздействий в реабилитации определенных групп больных. Между тем эти вопросы остаются мало изученными. Хотя описана высокая частота невротических расстройств у больных с хроническими болями в спине и неблагоприятное влияние депрессии и поведенческой пассивности на результаты их лечения, в литературе не приводится подробная характеристика личностных особенностей этих больных; также отсутствует информация о том, насколько сильна связь между эмоциональной дезадаптацией, клиническими проявлениями заболевания и ограничением жизнедеятельности у пациентов с различными вертеброневрологическими синдромами. Психологические аспекты формирования цереброваскулярной недостаточности лишь косвенно затронуты в исследованиях, посвященных артериальной гипертонии (М.М.Петрова, 1988; И.Балажовьех и соавт, 1989; Е.Б.Фанталова, 1989; В.В.Соложенкин, 1989; Т.А.Айвазян, 1991; Е.В.Белова, 1991; В.А.Цыбенко, 1992; Г.С.Якобсон и соавт., 1996; В.П.Зайцев, С.А.Дворцов, 1991; И.Б.Рымарь, А.Е.Табачников, 1993). Не вполне ясны причинно-следственные взаимоотношения между эмоциональными, когнитивными, нейро- и гемодинамическими расстройствами при развитии цереброваскулярной патологии. Недостаточно разработан вопрос, касающийся выделения клинико-реабилитационных групп и формирования соответствующих реабилитационных программ как для больных с вертеброневрологической, так и для больных с начальной цереброваскулярной патологией. Как правило, при составлении дифференцированных программ лечения не учитывается выраженность психосоматических влияний, которая может отличаться при разных патогенетических вариантах заболевания. Между тем, представляется, что включение в лечебные комплексы для больных, характеризующихся значительным эмоциональным напряжением и большой ролью психологических факторов в хронизации патологического процесса, адекватных кинезотерапевтических, рефлексотерапевтических, физиотерапевтических, фармакотерапевтических методик, а также психотерапевтических воздействий для коррекции неадаптивных способов личностного реагирования может существенно повысить эффективность их медицинской реабилитации. Методические особенности проведения психотерапии при реабилитации неврологических больных с хроническим течением заболевания требуют уточнения. Необходимо также дальнейшая разработка методик динамического контроля за состоянием пациентов и нарушением их жизнедеятельности, адекватных задачам реабилитационных учреждений. Решение указанных вопросов представляется необходимым в целях повышения эффективности медицинской реабилитации больных с наиболее распространенными хроническими формами заболеваний нервной системы, сопровождающимися длительной временной нетрудоспособностью. Все вышеуказанное определило цель и задачи работы.

Задачи исследования: 1. На основании анализа распространенности заболеваний нервной системы среди городского населения выявить приоритетные для медицинской реабилитации формы неврологической патологии, сопровождающиеся длительной временной нетрудоспособностью. 2. Установить связь между психологическими особенностями больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами, выраженностью их клинической симптоматики, степенью эмоционального напряжения и уровнем ограничения жизнедеятельности. 3. Определить характер и степень взаимосвязи между состоянием эмоциональной сферы, выраженностью морфо-функциональных нарушений и ограничением жизнедеятельности у больных с фибромиалгией. 4. Выявить психологические особенности больных с начальными формами цереброваскулярной патологии и установить характер связи между показателями их эмоционального статуса, когнитивными нарушениями и нарушением жизнедеятельности. 5. На основании изучения особенностей развития начальных форм сосудисто-мозговой недостаточности с учетом роли хронического эмоционального стресса обосновать принципы выделения клинико-реабилитационных групп больных. 6.Изучить показатели спектрального анализа электроэнцефалограммы для оценки выраженности хронического психического напряжения у больных с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга. 7.Разработать комплексный подход к психотерапии неврологических больных с наиболее распространенными хроническими формами заболеваний нервной системы. 8.Разработать опросник для оценки изменения качества жизни и медицинскую документацию для динамической формализованной оценки выраженности морфо-функциональных нарушений, эмоциональной дезадаптации и ограничений жизнедеятельности у неврологических больных в амбулаторных условиях. 9.Выделить клинико-реабилитационные группы больных с вертеброневрологической патологией, разработать для них реабилитационные программы и изучить их эффективность. 10.Выделить клинико-реабилитационные группы больных с начальными формами цереброваскулярной патологии, разработать соответствующие дифференцированные реабилитационные программы и оценить их эффективность.

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, отделений медицинской реабилитации поликлиники № 6, больнично-поликлинического объединения № 33 и медсанчасти ОАО завода “Красное Сормово” г.Н.Новгорода, Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, санатория “Городецкий”. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях для врачей-неврологов и психотерапевтов, проходящих первичную специализацию, циклы усовершенствования, обучение в клинической ординатуре и интернатуре на кафедре неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции "Проблемы реабилитации в неврологии" (Н.Новгород, 1996); на I Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (Москва, 1996); на межобластной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации" (Москва, 1996); на I Средиземноморском конгрессе по вопросам физической медицины и реабилитации (Израиль, Герцлия, 1996); на II Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (Москва, 1997); на региональной научно-практической конференции "Нейронауки и здоровье" (Н.Новгород, 1997); на международном симпозиуме “Клинические аспекты заболеваний позвоночника” (Чехия, Прага, 1997); на заседании общества неврологов и областной научно-практической конференции неврологов “Нейронауки и здоровье” (Н.Новгород, 1999); на городском семинаре для врачей-реабилитологов (Н.Новгород, 2000).

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, в том числе 1 монография, 2 главы в двухтомном “Руководстве по реабилитации больных с двигательными нарушениями”, 14 журнальных статей. Получены патент на изобретение № 2158145 от 27.10.2000 “Способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом” по заявке № 97103110/14 (приоритет от 03.03.97) и положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 98108840/14 (приоритет от 06.05.98).

Материалы и методы обследования.

Клиническая часть работы включала комплексное общесоматическое, неврологическое, вертеброневрологическое, психологическое, лабораторное и инструментальное обследование 337 больных, лечившихся в Нижегородской областной клинической больнице им.Н.А.Семашко по поводу неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (НПОП)-163 человека, начальных форм цереброваскулярной патологии (НФЦВП)-142 человека, и фибромиалгии (ФМ) -32 человека. Выбор вышеуказанных нозологических форм обусловлен их большой распространенностью и высокой медико-социальной значимостью проблемы совершенствования медицинской реабилитации больных с данной патологией. Контингент обследованных больных был представлен в основном лицами трудоспособного возраста с хроническим течением заболевания, имевшими длительные сроки временной нетрудоспособности, а в 7,4 % случаев -инвалидность. Распределение больных с вертеброневрологической и начальной цереброваскулярной патологией по возрасту, полу и формам заболеваний приведено в таблицах 1 и 2. Группу больных с ФМ составили 29 женщин и 3 мужчин, средний возраст 45,3± 1,15 лет. В качестве контрольной группы обследовано 40 здоровых лиц (средний возраст 43,2± 1,07 года, 15 мужчин и 25 женщин). В группу сравнения вошли 18 человек с доклинической стадией атеросклероза сосудов головного мозга.

Диагностика болей в спине осуществлялась согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) с использованием рекомендаций отечественных авторов для уточнения клинических особенностей вертеброневрологической патологии (Я.Ю.Попелянский, 1989; В.П.Веселовский,1991), а также критериев Американского колледжа ревматологов и отечественных авторов при выделении такой формы диффузных неспецифических мышечно-скелетных болей, как фибромиалгия (Г.Р.Табеева и соавт.,1998; В.В.Алексеев и соавт., 1999). Интенсивность болей в спине определялась по пятибалльной вербальной шкале и по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Производилась количественная балльная оценка выраженности объективных нарушений (ограничения объема движений в различных отделах позвоночника, изменения конфигурации позвоночника; нейродистрофических вертебральных и экстравертебральных нарушений, двигательных и чувствительных корешковых расстройств), выявляемых при клиническом обследовании пациентов с болями в спине.

При клинической диагностике начальных форм хронической сосудисто-мозговой недостаточности использовались классификация и критерии отечественных авторов (Е.В.Шмидт, 1985; Н.Н.Яхно и соавт.,1995). Установление диагноза артериальной гипертонии (АГ) осуществлялось согласно рекомендациям ВОЗ (Г.Г.Арабидзе и соавт., 1997). Диагностика атеросклероза сосудов головного мозга (АСГМ) основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы, транскраниальная доплерография, реоэнцефалография, офтальмоскопия, компьютерная томография) и лабораторных (изучение обмена липидов, системы гемостаза и др.) исследований. Из 142 обследованных больных с начальной цереброваскулярной патологией у 73 больных были диагностированы начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и у 69 больных - дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (ДЭ_I). Имеющиеся в последние годы данные о клинико-морфологической близости НПНКМ и ДЭ_I (Е.М.Бурцев, 1997; В.А.Малахов, 1997) позволили нам объединить больных с указанными диагнозами в одну группу пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии (НФЦВП).

В процессе психодиагностического обследования у всех 337 больных и 40 лиц контрольной группы использовались Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности (СМОЛ), разработанный В.П.Зайцевым; тест Спилбергера-Ханина для изучения уровня реактивной и личностной тревожности; Шкала оценки депрессивных состояний Цунга, адаптированная в институте им. В.М.Бехтерева Т.И.Балашовой. У 109 больных (56 человек с вертеброневрологической патологией и 53 человек с цереброваскулярной патологией) указанные тесты применялись дважды, до и после курса лечения. Также использовался Опросник Структуры Темперамента В.М.Русалова (ОСТ) - у 140 (86%) вертеброневрологических больных, 54 (38%) больных с цереброваскулярной патологией, 22 (68,8%) больных ФМ и 40 (100%) лиц контрольной группы; проективная методика исследования личности “Hand”-тест - у 84 (59%) больных с цереброваскулярной патологией; адаптированный восьмицветовой тест Люшера - у 54 (33%) больных с НПОП, 60 (42%) больных с цереброваскулярной патологией, 26 (81%) больных с ФМ и 40 (100%) лиц контрольной группы; Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) - у 100 (61%) больных с вертеброневрологической, 94 (66%) больных с цереброваскулярной патологией и 16 (50%) больных с ФМ. На основании данных клинического исследования, результатов тестов СМОЛ и Люшера с учетом рекомендаций Ю.А.Александровского (1993) у каждого обследуемого производилась оценка выраженности эмоциональной дезадаптации по четырехбалльной шкале (0 баллов - эмоциональное напряжение отсутствует, 3 балла - сильно выраженное эмоциональное напряжение).

Общий уровень распространенности заболеваний нервной системы среди городских жителей по данным обращаемости составлял 113,2 на 1000 населения. Наибольшую распространенность имели боли в спине (64,0 на 1000 городского населения ) и сосудистые заболевания головного мозга (83,9 на 1000 населения). Распространенность хронических форм цереброваскулярной патологии составила 68,1 на 1000 населения. В структуре болей в спине наибольший вес оказался у рефлекторных вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов (85,6%), в то время как радикулопатии и радикуломиелоишемии наблюдались у 14,4% пациентов. Синдромы шейного уровня были диагностированы в 19,2%, грудного уровня - в 9,6%, пояснично-крестцового уровня - в 35,2% наблюдений. В 36,0% случаев выявлялись синдромы, соответствовавшие поражению двух и более уровней. Среди больных с болями в спине работающих лиц было 71,2%; инвалидов трудоспособного возраста-1,6%. Средняя длительность одного случая временной утраты трудоспособности среди работающих больных составила при болях шейной или грудной локализации 13,3± 2,8 дней, при пояснично-крестцовых болях - 10,9± 3,1 дней, при болях в двух и более отделах позвоночника - 12,2± 2,9 дней. Кратность обращения к неврологу пациентов с болями в спине за исследуемый трехлетний период в среднем оказалась равной 2,3± 0,4. У больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в 65,8% случаях были диагностированы НПНКМ и ДЭ I стадии, в 23,7%- ДЭ II и III стадии, в 10,5% - острые нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде или периоде остаточных проявлений. Средняя длительность одного случая временной утраты трудоспособности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга у работающих больных с НПНКМ и ДЭ_I составила 10,7± 0,9 дней. За исследуемый трехлетний период кратность обращения к неврологу больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией оказалась равной 5,8± 0,7. Анализ особенностей лечения в условиях городской поликлиники показал, что больным с болями в спине и хронической цереброваскулярной патологией назначались в основном медикаментозные средства и физиотерапия, значительно реже- кинезотерапия, рефлексотерапия; практически не использовалась психотерапия.

Доминирование в структуре неврологической заболеваемости вертеброневрологической и хронической цереброваскулярной патологии, временный характер нетрудоспособности у основной части больных, высокая кратность обращения их к неврологу и большая продолжительность пребывания на больничном листе по одному случаю заболевания (в среднем 11,9± 1,7 дней при болях в спине и 10,7± 0,9 дней при НФЦВП) подтвердили медико-социальную значимость проблемы совершенствования медицинской реабилитации указанных контингентов больных.

Несмотря на то, что усредненный личностный профиль теста СМОЛ больных НПОП был расположен в пределах нормативного “коридора” (рис.), значения всех его базисных шкал, за исключением четвертой и девятой, достоверно превышали соответствующие значения усредненного профиля лиц контрольной группы (таблица 3). Профиль больных имел линейный характер, однако обращало внимание относительное снижение четвертой шкалы (шкалы “импульсивности”), значение которой оказалось достоверно меньшим по сравнению со значениями показателей других ведущих шкал этого профиля (p<0,01). Сочетание четвертой и девятой шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось у больных НПОП значительно реже (в 4,3% наблюдений), чем в контрольной группе (в 22,5%), p<0,001. По данным клинико-психологического обследования и теста СМОЛ, у 20,2% пациентов преобладал слабый, у 32,6% смешанный ригидный, у 19,0% - смешанный лабильный (демонстративный) и у 9,8% - сильный тип личностного реагирования (по типологии Л.Н.Собчик, 1994). В 18,4% наблюдений доминирующий тип психологического реагирования определить не удалось. Таким образом, сильный, стенический тип в группе больных НПОП выявлялся достоверно реже по сравнению со слабым и смешанным ригидным типами реагирования, p<0,01. Частота встречаемости сильного типа у больных с НПОП оказалась также достоверно меньшей, чем в контрольной группе (27,5%), р<0,01 при вычислении значимости различий долей по методу углового преобразования Фишера. Больные НПОП, имевшие в качестве одной из трех ведущих шкал профиля СМОЛ четвертую или девятую шкалу, встречались достоверно чаще среди лиц с незначительно выраженным эмоциональным напряжением (в 63,9%), чем среди больных со значительной психической дезадаптацией (в 31,9%), p<0,01. Средние показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, а также уровня депрессии у больных НПОП достоверно превышали соответствующие показатели в контрольной группе (таблица 4) и не имели статистически значимых различий в подгруппах больных с корешковыми и с рефлекторными синдромами.

Результаты применения ОСТ в группе больных НПОП указывали на достоверное снижение показателей шкал “пластичность предметная” и “темп социальный” как по сравнению с соответствующими нормативными значениями (6,09± 0,11 и 7,21± 0,09), приводимыми в литературе (В.М.Русалов,1992), p<0,01, так и по сравнению с показателями в контрольной группе. В то же время показатели шкал “предметная эмоциональность” и “социальная эмоциональность” у больных НПОП достоверно превышали и приводимые в литературе нормативные данные (соответственно 6,07± 0,12 и 6,35± 0,09, В.М.Русалов,1992 ) p<0,001, и значения указанных шкал у обследованных здоровых лиц (таблица 4).

При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую либо вторую позицию ряда предпочтений больные по сравнению со здоровыми лицами реже выбирали желтый цвет (соответственно в 18,5% и в 42,5% наблюдений, p<0,01), красный цвет (соответственно в 18,5% и 32,5%, р<0,06) и чаще -серый цвет (соответственно в 33,3% и в 17,5% случаях, р<0,05); на одной из двух последних позиций ряда желтый цвет у больных оказывался достоверно чаще (в 31,5%), чем у здоровых (10,0%), р<0,01. Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу М.Люшера как сумма оценок “тревог” и “компенсаций”, у больных НПОП (3,8± 0,36 баллов) достоверно превышала соответствующий показатель в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,05. Различий данного показателя между больными с корешковыми и рефлекторными синдромами не обнаружено. По данным теста Люшера отмечалось также достоверное снижение “вегетативного коэффициента” в группе больных НПОП (0,99± 0,09) по сравнению с группой здоровых лиц (1,26± 0,14), p<0,05. Результаты указывали на тенденцию больных к снижению по сравнению со здоровыми лицами потребности в активности и в общении при снижении общего фона настроения и росте эмоционального напряжения. Снижение частоты выбора на первые позиции ряда желтого цвета, по данным литературы положительно коррелирующего с третьей, четвертой и девятой шкалами MMPI (Л.Н.Собчик,1990), согласуется с тем фактом, что сочетание 4 и 9 шкал в качестве ведущих шкал профиля СМОЛ выявлялось в группе больных с НПОП достоверно реже, чем у здоровых.

Установлено, что 57,1 % больных с НПОП (61,0% с рефлекторными и 53,5% с корешковыми синдромами) давали отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления; при изучении анамнеза у них выявлялась пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендуемых лечебно-профилактических мероприятий. Отстутствие или слабо выраженная установка на излечение достоверно чаще выявлялись у больных со значительным эмоциональным напряжением (в 64,4% случаев), чем у больных с незначительной психической дезадаптацией (в 48,7% случаев), p<0,05. Анализ результатов применения опросника ЛОБИ показал, что из всех типов отношения к болезни (у каждого пациента возможно сочетание двух-трех различных типов) наиболее часто диагностировались неврастенический (в 36% наблюдений), сенситивный (в 30%), гармоничный (в 26%) и паранойяльный (в 24%) типы. Гармоничный тип отношения к болезни достоверно чаще наблюдался у пациентов с незначительным эмоциональным напряжением (р<0,01), неврастенический - у больных со значительным эмоциональным напряжением (р<0,05). Установка на возвращение к прежней трудовой деятельности отсутствовала или была незначительно выражена у 59,5 % обследованных больных с НПОП (у 61,0 % больных с рефлекторными и 58,1 % больных с корешковыми синдромами). Средний показатель нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику составил у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза 42,1± 1,63%, у больных с корешковыми синдромами - 45,7± 1,75% (при максимально возможном значении показателя данного теста 100%). Таким образом, пациенты с НПОП в среднем оценивали нарушения своей повседневной активности в связи с заболеванием как умеренно выраженные, без существенных различий в зависимости от наличия у них рефлекторных или радикулярных синдромов.

В неврологическом статусе у пациентов с НФЦВП отмечались негрубо выраженные рассеянные очаговые микросимптомы, надсегментарные и периферические вегетативные нарушения, более выраженные при ДЭ _I, чем при НПНКМ. У 63,4% больных выявлялись диффузные неспецифические изменения на ЭКГ, на глазном дне в 83,1 % случаев обнаруживалась ангиопатия и\или ангиосклероз сетчатки. Более, чем у одной трети обследованных лиц (у 33,8 % ) имелась гиперлипидемия IIа, IIб или IV типов. В целом по всей группе больных выявлено повышение среднего уровня холестерина пребета-липопротеидов до 1,05± 0,05 ммоль/л (при нормальных значениях 0,2-0,9 ммоль/л), а также увеличение среднего значения коэффициента атерогенности до 4,18± 0,17 ед. при диапазоне нормальных значений 1,8-3,3 ед. По данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) различные нарушения мозговой гемодинамики имелись у 94% больных. При анализе ЭЭГ более, чем у 85% больных выявлены мягкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При нейропсихологическом исследовании у 81,7% больных с НФЦВП отмечены негрубые модально-неспецифические расстройства оперативной памяти, снижение уровня и способности переключения активного внимания, некоторое замедление темпа мышления. По данным клинического и психодиагностического исследования у 33 (23,2%) пациентов диагностировано слабо выраженное, у 68 (47,9%) - умеренно выраженное эмоциональное напряжение; применительно к МКБ-10 указанные расстройства соответствовали диагнозу “неврастения” (F48.0) и “органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство” (F06.6). У 19 (13,4%) пациентов диагностировано сильно выраженное эмоциональное напряжение, клинические проявления которого соответствовали по МКБ-10 диагностическим категориям “генерализованное тревожное расстройство” (F41.1), “смешанное тревожное и депрессивное расстройство” (F41.2), “пролонгированная депрессивная реакция” (F43.21). У 22 (15,5%) больных признаки эмоционального напряжения отсутствовали.

Анализ результатов применения ОСТ выявил достоверное (p<0,01) снижение в группе больных НФЦВП средних показателей шкал “темп предметный”, “темп социальный”, “эргичность социальная” по сравнению с приводимыми в литературе средненормальными значениями (соответственно, 7,89± 0,11; 7,21± 0,09; 7,65± 0,09, В.М.Русалов,1992), и показателей “темп предметный”, “темп социальный” и “пластичность предметная” по сравнению с соответствующими значениями в контрольной группе. В то же время отмечалось повышение показателей “эмоциональная чувствительность предметная” и “эмоциональная чувствительность социальная” как по сравнению с приводимыми в литературе нормативными данными (соответственно 6,07± 0,12 и 6,35± 0,09, В.М.Русалов,1992 ), p<0,01, так и по сравнению с указанными показателями в контрольной группе (таблица 4). Таким образом, изменения результатов ОСТ были по своей направленности аналогичны тем, которые наблюдались у больных НПОП. Однако при этом средние значения шкалы “эмоциональная чувствительность предметная” и “индекса общей эмоциональности” у больных НФЦВП оказались достоверно большими, чем у больных с НПОП, p<0,05.

Применение опросника ЛОБИ показало, что наиболее распространенными у больных с НФЦВП являлись неврастенический (в 48,9% случаев), тревожный (в 44,7% наблюдений), сенситивный (в 20,2% случаев) и обсессивно-фобический (в 19,1% случаев) типы отношения к заболеванию. У больных со значительным эмоциональным напряжением тревожный, апатический, ипохондрический, эгоцентрический типы реагирования на заболевание встречались достоверно чаще, а гармоничный тип- достоверно реже, чем у больных с незначительным эмоциональным напряжением, p<0,05. По сравнению с больными с НПОП, у пациентов с НФЦВП достоверно чаще выявлялся тревожный, апатический, неврастенический, сенситивный и достоверно реже- гармоничный типы отношения к болезни (таблица 5). Средние балльные оценки тревожного, неврастенического, обсессивно-фобического типов реагирования на заболевание в группе больных с НФЦВП (соответственно 3,0± 0,24; 2,7± 0,26; 2,6± 0,25) оказались достоверно более высокими, чем в группе больных с НПОП (соответственно 2,3± 0,25; 2,1± 0,19; 1,9± 0,24), p<0,05.

По данным “Hand”- теста у больных НФЦВП выявлено статистически высокодостоверное (p<0,01) снижение представленности ответов категорий “аффектация” (2,1± 0,91 у мужчин; 2,6± 0,54 у женщин) и “эксгибиционизм”(1,4± 0,85 у мужчин; 3,3± 0,67 у женщин), а также повышение процентов ответов категорий “калечность”(7,6± 2,47 у мужчин; 6,3± 1,05 у женщин) и “описание” (17,5± 2,89 у мужчин; 14,8± 2,21 у женщин) по сравнению со средненормативными данными, приводимыми в литературе (соответственно, 11,4± 0,77; 4,7± 0,67; 2,6± 0,40; 6,3± 0,80 для мужчин и 9,7± 0,71; 5,6± 0,54; 3,3± 0,42; 6,5± 0,72 для женщин,Т.Н.Курбатова, О.И.Муляр, 1995). Результаты “Hand”-теста указывают на то, что в среднем у пациентов с НФХЦП по сравнению со здоровыми лицами менее выражено стремление сотрудничать и поддерживать эмоциональные контакты с другими людьми; отмечается дефицит искренних привязанностей и благожелательного отношения к окружающим (малый процент ответов категории “аффектация”), занижено стремление быть в центре внимания и событий, имеется незатребованность коммуникативного потенциала (низкая представленность ответов категории “эксгибиционизм”). Увеличение доли ответов категории “калечность” по сранению со средненормальными показателями свидетельствует о повышении чувства собственной физической неадекватности, склонности к ипохондрии на фоне реальных проблем со здоровьем, в то время как рост представленности ответов категории “описание” указывает на снижение тенденции к действию, склонность к когнитивной переработке ситуации без ее активного поведенческого отреагирования.

Анализ данных теста Люшера показал, что пациенты с НФЦВП так же, как и больные с НПОП, достоверно реже выбирали желтый цвет на одну из двух первых позиций ряда (в 26,7%) и достоверно чаще выбирали этот же цвет на одну из последних двух позиций ряда (в 26,7%) по сравнению со здоровыми людьми (в 42,5% и 10,0% соответственно), р<0,05 при сравнении долей по методу углового преобразования Фишера. Так же, как и в группе больных НПОП, в группе пациентов с НФЦВП, серый цвет оказывался на одной из двух первых позиций ряда достоверно чаще (в 46,7%), чем в контрольной группе (в 17,5%), р<0,01. Помимо этого, в группе больных с цереброваскулярной патологией достоверно чаще (в 26,7%), чем среди здоровых лиц (в 10,0%), наблюдался выбор на первые две позиции коричневого цвета, р<0,05 и достоверно реже- синего цвета (в 0% и 15,0% соответственно у больных и здоровых, р<0,01). Отмечалась достоверно более низкая частота выбора синего цвета на одну из двух первых позиций ряда также и по сравнению с группой больных НПОП, р<0,01. Средние позиции цветов в ряду предпочтений у обследованных больных (М± m, номер позиции) для синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного и серого цветов составили соответственно 5,2± 0,29; 3,2± 0,35; 4,3± 0,47; 4,7± 0,45; 3,6± 0,29; 4,5± 0,36; 6,9± 0,28; 3,4± 0,41 условных баллов. С учетом этих данных “усредненный” ряд цветовых предпочтений для больных с НФЦВП можно представить как “зеленый-серый-фиолетовый-красный-коричневый-желтый-синий-черный”. Средняя сумма оценок “тревог” и “компенсаций” в группе больных с НФЦВП (4,8± 0,55 баллов) была достоверно больше, чем в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,01, и имела отчетливую тенденцию к повышению по сравнению с этим показателем в группе больных с НПОП (3,8± 0,36, р<0,06).Таким образом, результаты теста Люшера выявили у больных НФЦВП тенденции, аналогичные тем, которые наблюдались и у больных с НПОП, в виде снижения социальной активности, потребности в общении и эмоционально насыщенном межличностном взаимодействии при склонности к ограничению контактов с окружающими. Наряду с этим, отмечалась большая выраженность дезадаптации, чем у вертеброневрологических больных. Низкая частота предпочтений синего цвета и смещение его в конец усредненного ряда цветовых выборов отражали тенденцию к подавлению аффилиативной потребности, что согласовывалось с данными “Hand”-теста (снижение представленности ответов категории “аффектация”).

При корреляционном анализе установлено, что уровень депрессии больных достоверно отрицательно связан со следующими показателями: числом слов, запомненных после первого предъявления вербального ряда (коэффициент корреляции r=-0,31), числом слов, запомненных после третьего предъявления вербального ряда (r=-0,34); числом повторений, необходимых для полного запоминания вербального ряда (r=-0,30); показателем шкалы “темп предметный” ОСТ (r=-0,37), p< 0,05. Обнаружена выраженная отрицательная связь между показателями “реактивная тревожность” и “темп предметный”, r=-0,57, р< 0,01. Самооценка больными нарушения качества жизни в связи с заболеванием оказалась положительно связанной с личностной тревожностью (r=+0,35) и уровнем депрессии (r=+0,29), р< 0,05. Степень эмоционального напряжения положительно коррелировала с интегральной оценкой когнитивных нарушений (r=+0,37), а также с самооценкой больными ограничений повседневной активности в быту (r=+0,49) и на производстве (r=+0,32), р< 0,01.

Высокая частота неспецифических эмоциональных расстройств у больных с начальными стадиями цереброваскулярной недостаточности и особенности их усредненного личностного профиля MMPI в виде повышения шкал невротической триады отмечались и ранее (В.Н.Клюева, 1985; Б.Г.Гафуров, Б.С.Бусаков, 1992; Е.М.Бурцев, 1998; С.М.Чудопал и соавт., 1998). Однако, с нашей точки зрения, важно подчеркнуть также и факт относительного снижения шкал стенического регистра на личностном профиле больных с НФЦВП, который отражает общую тенденцию к снижению поисковой активности и спонтанности, к затруднению отреагирования эмоций на поведенческом уровне при податливости в отношении социальных ограничений. Результаты анализа показателей ОСТ и проективных методик свидетельствуют о замедлении у больных НФЦВП по сравнению со здоровыми лицами скорости вербализации, ухудшении возможностей переключения на различные виды деятельности, снижении потребности в активности и в общении при повышении чувствительности к неудачам и высоком самоконтроле.

Роль психологических факторов в формировании сосудисто-мозговой недостаточности подтверждена сравнительным анализом результатов обследования двух сопоставимых по полу и возрасту групп лиц, первую из которых составили 18 человек с доклиническим атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, верифицированным лабораторными и инструментальными методами, а вторую- 17 больных с НПНКМ. Установлено, что в группе больных с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности оказалась достоверно большей доля лиц, испытывавших хронические психологические перегрузки в течение многих лет, включая и период, предшествовавший возникновению клинических проявлений сосудистого заболевания мозга (р< 0,01). Доля лиц с пограничными, высокорасположенными и пикообразными личностными профилями СМОЛ также была достоверно большей во второй группе (70,6%) по сравнению с первой (16,6%), p<0,01. В целом усредненный личностный профиль пациентов второй группы располагался выше, чем усредненный профиль больных первой группы (p<0,05 для большинства базисных шкал). Другим значимым отличием между исследованными группами являлась большая выраженность нейропсихических нарушений у больных с НПНКМ. В частности, при исследовании памяти у пациентов второй группы отмечался достоверно более низкий объем воспроизведения зрительных, слуховых, вербальных стимулов после первого предъявления, требовалось большее число повторных предъявлений для полного запоминания материала и большее число повторений опытов для удержания ритмических групп, рядов слов, фраз в условиях гомогенной интерференции, чем у больных первой группы. Полученные данные свидетельствовали о существенной роли эмоциональных перегрузок в декомпенсации сосудисто-мозговой патологии, а также о содружественном нарастании нейропсихических и эмоциональных расстройств у больных.

Проведен сравнительный анализ результатов клинико-неврологического, лабораторного и инструментального обследования больных с НФЦВП с незначительным (55 человек, первая группа, средний возраст 47,6± 0,92 лет) и со значительным (87 человек, вторая группа, средний возраст 46,4± 0,71 лет) эмоциональным напряжением. Адекватность выделения групп была подтверждена высокодостоверными различиями средних показателей личностной тревожности, реактивной тревожности и уровня депрессии, соответственно составивших в первой группе 48,3± 1,44; 30,6± 1,40 и 37,3± 1,13 баллов, во второй группе - 58,8± 1,03; 41,2± 1,15 и 47,3± 0,97 баллов (p<0,001), а а также сопоставлением основных шкал теста СМОЛ, средние значения которых у больных во второй группе существенно превышали соответствующие значения в первой группе (p<0,001). Не обнаружено значимых межгрупповых различий при сравнении выраженности объективной неврологической симптоматики, длительности цереброваскулярной недостаточности, данных электрокардиографии и офтальмоскопии, среднегрупповых показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов, а также уровня суточной экскреции с мочой катехоламинов. По данным УЗДГ средние значения линейной скорости кровотока по позвоночным артериям у пациентов в первой группе оказались достоверно ниже, чем во второй (таблица 6).

При визуальном анализе фоновой ЭЭГ более, чем у 85% больных обеих групп были выявлены мягкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При этом плоские ЭЭГ (с амплитудой доминирующей активности менее 15 мкв) выявлялись чаще во второй группе (в 9,2% случаев), чем в первой (в 5,5% случаев). Представленность больных, ЭЭГ которых характеризовалась тенденцией к синхронизации доминирующей альфа-активности (3 и 4 варианты II типа ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской) также оказалась больше во второй группе (25,3%), чем в первой (16,4%). При компьютерном анализе биоэлектрической активности головного мозга установлено, что средний показатель суммарной спектральной мощности ЭЭГ у больных со значительным эмоциональным напряжением (197,5± 19,7мкв²) статистически достоверно превосходил соответствующий показатель у больных с незначительной психической дезадаптацией (133,1± 19,9мкв²), p<0,01; у больных второй группы также более высоким оказалось и значение абсолютной мощности альфа активности, p<0,05 (таблица 7). Помимо этого, у больных второй группы по сравнению с первой отмечалось статистически достоверное повышение выборочной дисперсии как суммарной мощности ЭЭГ, так и абсолютной мощности ее спектральных составляющих (р<0,01). Это свидетельствовало о том, что в группе больных со значительным эмоциональным напряжением увеличилась доля лиц как с очень

	Абсолютная мощность, мкв2
Группа больных	Суммарная мощность ЭЭГ	Активность альфа-диапазона	Активность бета-диапазона	Активность тета-диапазона
С незначительным эмоцион. напряж.	133,1± 19,90	52,6± 14,60	15,4± 2,08	16,9± 3,64
Со значительным эмоцион. напряж.	197,5± 19,71	97,3± 14,17	20,0± 2,11	22,1± 3,17
р	< 0,01	< 0,05	> 0,05	> 0,05

низкими, так и с очень высокими значениями мощности биоэлектрической активности головного мозга. Статистически значимым оказалось межгрупповое различие в представленности лиц, суммарная абсолютная мощность ЭЭГ которых превышала 200 мкв²: в первой группе их доля составила 19,0%, во второй группе - 39,1% (р<0,05). У больных со значительным эмоциональным напряжением анализ ЭЭГ, имеющих низкую (менее 50 мкв²), среднюю (50-200 мкв²) и высокую (более 200 мкв²) суммарную мощность показал, что у лиц данной группы возрастание абсолютной мощности биоэлектрической активности мозга сопровождается увеличением относительной мощности альфа активности и снижением относительной мощности бета-активности (таблица 8).

Тенденция к увеличению абсолютной суммарной мощности биоэлектрической активности головного мозга у больных со значительным эмоциональным напряжением, возможно, отражает повышение энергетического метаболизма нейронов головного мозга при мобилизации церебральных механизмов реагирования и адаптации организма к внешнесредовым воздействиям. Полученные данные также могут свидетельствовать о том, что низкий энергетический уровень биоэлектрической активности мозга сопряжен с доминированием процессов десинхронизации, то есть с повышением чувствительности церебральных структур к внешним

Выявление различий показателей мозгового кровотока и биоэлектрической активности головного мозга в группах больных с незначительным и значительным эмоциональным напряжением явилось для нас подтверждением возможности различных механизмов развития хронической недостаточности мозгового кровообращения. Хотя тесная взаимосвязь изменений метаболизма, кровоснабжения и морфо-функционального состояния головного мозга несомненна, представляется важным выявление первичного фактора, запускающего порочный круг психо-соматических нарушений церебрального уровня. Подход, близкий к предложенному, использовался ранее и другими авторами при описании развития гипертонической болезни (Ю.М.Губачев и соавт.,1993). Первый из выделенных нами патогенетических вариантов начальной цереброваскулярной недостаточности предполагает “внестрессовое” (при эндокринной патологии, заболеваниях внутренних органов и сосудистой системы, нарушениях обмена веществ) поражение экстра-и интракраниальных сосудов и структур головного мозга с нарушением механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Эмоциональные расстройства у больных в начальных стадиях заболевания выражены незначительно, они возникают позднее вследствие ухудшения церебральной нейродинамики. При втором, “стрессогенном” варианте развитие начальной цереброваскулярной недостаточности опосредовано главным образом истощением энергетического обмена и ухудшением кровообращения мозга в результате перенапряжения церебральных систем на фоне длительного воздействия на них активизирующих безусловно- и условнорефлекторных стимулов. Эмоциональные расстройства у больных выражены значительно с самого начала болезни. Выделение описанных патогенетических вариантов хронической сосудисто-мозговой недостаточности представ